核心制度與病歷課件詳解.

1、醫(yī)療核心制度與病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳易一、醫(yī)療核心制度查對(duì)制度會(huì)診制度交接班制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度術(shù)前討論制度首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度三級(jí)醫(yī)師查房制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度分級(jí)護(hù)理制度技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）、查對(duì)制度 醫(yī)囑查對(duì)、給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史、 輸血查對(duì)、手術(shù)病人安全核查。 （二）、會(huì)診制度 門(mén)診所診治病人，復(fù)診三次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或?qū)？茣?huì)診；住院病人入院前一周尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討論；超過(guò)兩周不能確診者，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診）。病人會(huì)診分為“急、一般”兩種性質(zhì)的會(huì)診。急會(huì)診，10分鐘到；一般會(huì)診，要求在48小時(shí)完成。

2、急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治醫(yī)師不在時(shí)，由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師立即前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。 （三）、三級(jí)醫(yī)師查房制度 科主任、正副主任醫(yī)師（正副教授） 查房每周1-2次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師每日至少查房三次。 （四）、首診負(fù)責(zé)制 首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)，并對(duì)病人進(jìn)行施救。認(rèn)為確系他科疾病，應(yīng)進(jìn)行必要的緊急處理后，方可提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，不得擅自更改分診科別。 經(jīng)會(huì)診確定為他科病人后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接

3、班注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師于床邊交接班人。 （五）、術(shù)前討論制度 因患者病情較重或手術(shù)難度較大，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。 （六）、死亡病例討論制度 凡住院死亡病例，一般在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不遲于2周。 （七）、危重病人搶救制度 搶救工作應(yīng)由總住院或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或醫(yī)務(wù)部或醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮。 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示。 病危通知單一式兩份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑背后。 （八）、醫(yī)師值班、交接班制度 值班醫(yī)師每日在上班前到達(dá)科室，接受

4、各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處理。每日早交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。 （九）、疑難、危重病例討論制度 臨床病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任支持，每1-2周一次，臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。 病例選擇：入院一周以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見(jiàn)或在診

5、治過(guò)程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急搶救后療效不教者者 分治療組內(nèi)討論、全科病例討論、多學(xué)科討論或請(qǐng)外院專(zhuān)家參加。各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入疑難、危重病例討論本中。（十）、住院病歷管理制度 符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。借閱病案，原則上只能在病案室就地查閱，每批限20份內(nèi)。因特殊情況需要借閱病案的必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并3日內(nèi)歸還，逾期按章處罰。使用病案應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不準(zhǔn)復(fù)印、修改、丟失，借閱人要保守病人隱私和秘密。 各科室的病案在病人出院后三日內(nèi)送達(dá)病案室，每份遲送一天扣科室當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)100元。超過(guò)三個(gè)月不送者，按丟失病案處罰。 如科室保管不好造成病案丟失，每份扣發(fā)當(dāng)事科室勞務(wù)費(fèi)500

6、0元，同時(shí)扣罰當(dāng)事人1000元，并通報(bào)全院。如因此而造成不良后果的或因丟失病歷而造成醫(yī)療官司敗訴而需賠償?shù)淖肪慨?dāng)事人的完全責(zé)任。（十一）、分級(jí)護(hù)理制度： 分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（十二）、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 對(duì)新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等，新開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報(bào)機(jī)制，建立醫(yī)療技術(shù)審批制度。 二、廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）解讀 （一）簡(jiǎn)介： 1983年6月，我區(qū)首

7、次制訂了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（第一版）。2002年9月1日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，廣西衛(wèi)生廳組織專(zhuān)家，編寫(xiě)了廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范手冊(cè)（第二版），對(duì)促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)與管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，都發(fā)揮了很大的作用。 二0一0年二月衛(wèi)生部出臺(tái)了病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改變等。為此，我廳組織有關(guān)專(zhuān)家在吸取病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范手冊(cè)（第二版）成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重新修訂了廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定（第三版） 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）的修訂,等到了廣西病案質(zhì)量控制中心、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)

8、江濱醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、右江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院等單位的大力支持，這些單位的許多專(zhuān)家為之付出了辛勤勞動(dòng)。在此，我們謹(jǐn)致以誠(chéng)摯的謝意！ （二）、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（部分） 1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書(shū)及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)）。 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（電子簽名的問(wèn)題要重視） 2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。但疾病名稱(chēng)不能中外文混用，如肺。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě)，不得自行濫

9、造。 3.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)面修改不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)醫(yī)師審閱修改者除外）。 4.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 5.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 6.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)

10、法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 7.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 8.“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求；經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊(cè)后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；以下簡(jiǎn)稱(chēng)試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實(shí)習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實(shí)習(xí)階段。 9.病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符

11、合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的國(guó)際疾病分類(lèi)（或）的規(guī)范要求。10.門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 11.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院

12、病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 12.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 13.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。超過(guò)8小時(shí)的要有首次病程記錄。 14.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、

13、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。超過(guò)8小時(shí)的要有首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄。 15.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 16.對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 17.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、補(bǔ)充

14、的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 18.交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 19.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 20.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 21.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施作的記錄。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救

15、結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 22.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 23.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 24.麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)

16、患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 25.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 26.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 27.麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視

17、的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 28.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 29.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 30.住院病案首頁(yè)及時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)！ （三）質(zhì)控評(píng)分 1.病案首頁(yè)： 醫(yī)療信息未填寫(xiě) 單項(xiàng)否決 傳染病漏報(bào) 單項(xiàng)否決 血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤 單項(xiàng)否決 2.入院記錄 無(wú)入院記錄 單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書(shū)寫(xiě)入院記錄 單項(xiàng)否決 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 無(wú)主訴 單項(xiàng)否決 無(wú)現(xiàn)病史 單項(xiàng)否決 無(wú)體格檢查 單項(xiàng)否決 3.病程記錄 首次病程記錄中無(wú)診

18、斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一 單項(xiàng)否決 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄 單項(xiàng)否決 醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄 單項(xiàng)否決 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 單項(xiàng)否決 疑難、病危、病重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 單項(xiàng)否決 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，危重患者無(wú)病情書(shū)面告知及簽字單項(xiàng)否決 無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）或特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者/家屬及醫(yī)師簽字，無(wú)授權(quán)委托單項(xiàng)否決 中等以上（C、D型病例）手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決 新開(kāi)展的

19、手術(shù)及大、中型（C、D病例）手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名同意 單項(xiàng)否決 無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字 單項(xiàng)否決 無(wú)麻醉記錄 單項(xiàng)否決 無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字 單項(xiàng)否決 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 無(wú)手術(shù)記錄或術(shù)者未寫(xiě)手術(shù)記錄（特殊情況如請(qǐng)外院專(zhuān)家手術(shù)除外） 單項(xiàng)否決 無(wú)死亡搶救記錄 單項(xiàng)否決 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 未記錄死者家屬是否同意戶(hù)檢的意見(jiàn)及簽字 單項(xiàng)否決 無(wú)手術(shù)安全核查表 單項(xiàng)否決 違反抗菌藥物使用原則或分線分級(jí)原則要求 單項(xiàng)否決 無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄 單項(xiàng)否決 4.出院記錄 缺出院（死亡）記錄 單項(xiàng)

20、否決 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄 單項(xiàng)否決 產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別有誤 單項(xiàng)否決 5.書(shū)寫(xiě)基本要求 病歷中摹仿或替他人簽名 單項(xiàng)否決 缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整 單項(xiàng)否決 涂改/偽造/拷貝病歷 單項(xiàng)否決 三、我院考核例子 老總會(huì)例子 主要內(nèi)容l 1、本月典型問(wèn)題病歷l 2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行的情況l 3、環(huán)節(jié)病歷存在的問(wèn)題l 4、電子病歷條件下的病歷質(zhì)控l 5、端午節(jié)行政查房的情況l 6、其他事務(wù)性通知、通報(bào) 本月典型病歷 主要內(nèi)容l 1、本月典型問(wèn)題病歷 l 2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行的情況l 3、環(huán)節(jié)病歷存在的問(wèn)題l 4、環(huán)節(jié)病歷控制的新策略l 5、端午節(jié)行政查房的情況 醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況 1.接接班本醫(yī)師（外科ICU、耳鼻喉一、計(jì)生、血液二）； 2.危急值有記錄但無(wú)醫(yī)生簽名及處理意見(jiàn)。（耳鼻喉一、神外二） 交接班醫(yī)師未簽字和未寫(xiě)時(shí)間危急值登記本醫(yī)生簽名、時(shí)間、處理意見(jiàn)空缺 醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況 1.交接班本醫(yī)師簽字（外科ICU、耳鼻喉一、計(jì)生、血液二）； 2.危急值有記錄