發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢持續(xù)改進(jìn)活動自查報告

1、xx縣中醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進(jìn)活動自查總結(jié)根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動的通知及川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）73號四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展省級重點(diǎn)?？疲▽２。╉?xiàng)目和中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動督導(dǎo)檢查的通知，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院再次組織學(xué)習(xí)了國家中醫(yī)藥管理局實(shí)施方案和實(shí)施細(xì)則等相關(guān)文件，召開全院動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體實(shí)施方案，全院上下共同參與，對照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有16條整改落實(shí)不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細(xì)則自查如下。一、發(fā)

2、揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分43分）（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院年度工作計(jì)劃中應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施落實(shí)不到位。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維中，個別醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作 1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作中，部分工作不到位，不夠深入。和觀義鎮(zhèn)、臥龍鎮(zhèn)、定遠(yuǎn)鄉(xiāng)、金龍場鄉(xiāng)、馬迎

3、鄉(xiāng)五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。2、加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織全院人員參加課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議，建立了完善的考勤制度和視頻會議記錄，但由于硬件基礎(chǔ)設(shè)施不到位，暫無法與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)工作。二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分52分）（一）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致1、病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1，由于我院為基層二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才缺口一致束縛著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護(hù)理人員72人，全院開放床位184張，護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放

4、床位數(shù)比為0.39:1。2、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1，我院現(xiàn)目前ICU護(hù)理人員8名，開設(shè)床位4張，護(hù)理人員與床位數(shù)比為2:1。（二）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。在自查工作中，個別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握不全面。 三、科室建設(shè)與管理（180分，得分170分）（一）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。1、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平

5、和能力達(dá)到要求，在自查工作中，個別醫(yī)師中醫(yī)臨床水平與能力有所欠缺。2、上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。在查房記錄中上級醫(yī)師辯證分析和用藥要點(diǎn)講解不全面。（二）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)：中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)），我院由于“5.12”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分509分）（一）實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改

6、進(jìn)。住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個，全院開展中醫(yī)臨床路徑達(dá)到9個，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。我院有7個臨床科室，現(xiàn)目前只有3個科室開展中醫(yī)臨床路徑管理，全院共開展9個中醫(yī)臨床路徑。2、按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估。在進(jìn)行分析、總結(jié)和評估的

7、工作中，工作不夠深入、分析不夠到位。 （三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢病種20個組織實(shí)施。我院中醫(yī)護(hù)理方案不全。5、 藥事管理（60分，得分58分） （一）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。 小包裝中藥飲片品種達(dá)到390種。（二）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。 類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率>30%。六、其他（110分，得分109分） （一）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人

8、員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符。 （二）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。1、 根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題已向四川省中醫(yī)藥管理局的遞送了關(guān)于“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審反饋問題的整改報告。2、 提高中藥飲片使用比例。評審后，按照專家組的反饋意見，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)一步重視中醫(yī)特色建設(shè)，突出“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥臨床應(yīng)用情況作為評價醫(yī)院和科室中醫(yī)藥工作的中藥考核指標(biāo)，針對我院中藥飲片金額占全院藥品使用金額比例未達(dá)到20%問題，我院結(jié)合實(shí)際情況，給予以下整改措施：一是明確要求中藥使用比例；二是加大中藥使用情況檢查力度；三是醫(yī)院積極鼓勵醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用中

9、醫(yī)藥技術(shù)和藥物為患者服務(wù)，并實(shí)行一定的物質(zhì)獎勵。經(jīng)過持續(xù)整改，醫(yī)院中藥使用占比達(dá)到21.3%。3、 積極加大重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)力度，打造優(yōu)勢品牌。為加強(qiáng)我院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，提高我院業(yè)務(wù)水平，通過進(jìn)一步完善和強(qiáng)化重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，帶動醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步，我院骨傷科、兒科作為省級重點(diǎn)?？疲ㄔ诮ǎ﹩挝?，為醫(yī)院贏得了良好的社會聲譽(yù)。根據(jù)我院重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展相關(guān)規(guī)劃，在未來三年內(nèi)，投入專項(xiàng)資金重點(diǎn)著力建設(shè)我院骨傷科、兒科2個重點(diǎn)?？疲ㄔ诮ǎ?，完全達(dá)標(biāo)，成為名符其實(shí)的省級重點(diǎn)?？?。4、 切實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。針對此項(xiàng)工作我們進(jìn)行了如下整改：一是積極鼓勵和支持各科加大開設(shè)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目；二是醫(yī)師

10、中醫(yī)病案書寫質(zhì)量；三是提高中醫(yī)診治率，門診中醫(yī)治療率不低于85%，病房中醫(yī)治療率不低于50%；四是鼓勵各病區(qū)積極在臨床中使用非藥物中醫(yī)治療技術(shù)；五是個臨床科室應(yīng)制定本科室至少3個以上優(yōu)勢病種診療方案；六是重點(diǎn)專科單病種書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷95%。5、 加大人才隊(duì)伍建設(shè)。我院從以下幾個方面進(jìn)行了整改：一是加強(qiáng)醫(yī)師“三基”知識培訓(xùn)力度，尤其注重中醫(yī)類別醫(yī)師的培養(yǎng)；二是我院各科室將選派1-2名人員到三級甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；三是逐步有計(jì)劃的開展實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作；四是截止本月我院通過招考和特招專業(yè)技術(shù)人員9名。6、 扎實(shí)開展“治未病”工作。針對“治未病”工作用房緊張、人員相對短缺的實(shí)際情況，醫(yī)院決

11、定在緊張的業(yè)務(wù)用房中再調(diào)劑面積約20的診室供 “治未病”科開展工作。已順利通過人事招考一名治未病科醫(yī)師?，F(xiàn)目前我院“治未病”科已購進(jìn)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測儀和中醫(yī)體質(zhì)辨識系統(tǒng)，共計(jì)8萬余元，現(xiàn)目前兩套設(shè)備已正常開展工作。7、 其他方面 （1）績效分配方面：從績效工資上實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等相結(jié)合的方式進(jìn)行分配。 （2）文化建設(shè)方面：醫(yī)院加大對中醫(yī)藥文化氛圍建設(shè)的投入，嚴(yán)格按照國家中醫(yī)藥管理局臨床科室文化建設(shè)指南要求，完成了與科室業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的科室介紹、醫(yī)師推介、預(yù)防保健知識宣傳等工作。 （3）醫(yī)院信息化平臺系統(tǒng)建設(shè)方面：今年川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）65號四川省中醫(yī)

12、藥管理局關(guān)于開展2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺建設(shè)的通知文件已經(jīng)將我院列入中醫(yī)數(shù)字化診療平臺建設(shè)單位。七、存在的問題根據(jù)實(shí)施細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下10條。 1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過程中個別醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。 2、在開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作中，部分工作不夠細(xì)致，不夠深入。 3、我院雖然國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織全院人員參加課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議，建立了完善的考勤制度和視頻會議記錄，但是學(xué)習(xí)效果不甚理想，沒有將所有的知識很好的融

13、入到實(shí)際臨床工作中。但由于硬件基礎(chǔ)設(shè)施不到位，暫無法與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)工作。 4、由于我院為二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才問題困擾著束縛著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護(hù)理人員72人，病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.38:1左右。 5、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師對本科疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。在自查工作中，個別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握還不夠不全面。 6、我院由于“5.12”汶川特大地震，將醫(yī)院原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。 7、我院有一級臨床科室7個，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個，全院開展中醫(yī)臨床路徑9個，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定