風(fēng)濕性疾病【內(nèi)科學(xué)第8版】完整課高職考試

1、第八編 風(fēng)濕性疾病【抗核抗體譜ANAs】1.抗DNA抗體。已確認(rèn)出兩大類抗體特異性：l 天然的雙鏈DNA（dsDNA）：對(duì)診斷SLE特異性高。與活動(dòng)性相關(guān)？l 變性的單鏈DNA（ssDNA）2.抗核糖體P抗體（又稱為：抗rRNP抗體）l 針對(duì)3磷蛋白P0、P1和P2的抗體。l 診斷SLE的高度特異性標(biāo)記物。l 在1015的SLE患者中出現(xiàn)。l 抗體水平與疾病的活動(dòng)度相關(guān)。l 與狼瘡腦病有關(guān)。3.抗組蛋白抗體【AHA】 特異性差-hl 組蛋白是染色質(zhì)基本結(jié)構(gòu)-核小體的重要組成部分；l 在藥物性狼瘡的患者中出現(xiàn)率很高（78- 95%）；l 多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)。l 服用異煙肼的病人中最高，但臨床上

2、并沒有出現(xiàn)狼瘡的臨床癥狀，其它肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺。4.抗核酸結(jié)合蛋白/可提取性核抗原抗體【抗ENA抗體】臨床意義：采用免疫擴(kuò)散法、ELLISA和免疫印跡法。幾乎僅出現(xiàn)于患有結(jié)締組織病的患者中。如果無(wú)癥狀者中出現(xiàn)高滴度的抗ENA抗體，常預(yù)示著未來(lái)可能發(fā)展成結(jié)締組織病?？贵w常在疾病的整個(gè)病程中均能夠被檢測(cè)到。滴度與疾病活動(dòng)度并無(wú)一致的關(guān)系。l 抗Sm抗體（Smith）: ACR(美風(fēng)濕協(xié)會(huì))-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。非常有助SLE的診斷。30SLE +。SLE常與抗u1RNP抗體同出現(xiàn)。l 抗u1RNP抗體=抗uRNP：30的SLE +，多與抗Sm抗體同出現(xiàn)；在混合性結(jié)締組織病（MCT

3、D）中90%滴度很高+；區(qū)分結(jié)締組織病和非結(jié)締組織病的有力指標(biāo)。抗u1RNP抗體+，常有雙手腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎和指（趾）端硬化。l 抗Ro/抗SSA抗體:該抗體與干燥綜合征（Sjogren Syndromes，SS）相關(guān)，故取名為SSA；SSA與Ro的抗原性、生化特點(diǎn)一致。l 抗La/SSB抗體:原發(fā)性SS病人抗SSA/Ro和抗SSB/La陽(yáng)性率分別為60%和40%，是診斷SS的血清學(xué)標(biāo)志。前者較抗SSA抗體診斷干燥綜合征更特異。l 肌炎特異性抗體（MSA）：抗合成酶抗體【如Jo-1抗體】；抗信號(hào)識(shí)別顆?？贵w【抗SRP抗體】；抗Mi2抗體；僅見于或最常見于多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）或P

4、M/DM重疊綜合征。l 與系統(tǒng)性硬化相關(guān)的抗體：抗拓?fù)洚悩?gòu)酶1抗體【抗Scl-70抗體】-系統(tǒng)硬皮病、伴肺間質(zhì)病變；抗著絲點(diǎn)抗體ACA（動(dòng)粒）-90的CREST綜合征；抗核仁抗原的抗體【ANA的臨床應(yīng)用】1.SLE獨(dú)立的診斷條件之一；2.滴度本身與疾病的活動(dòng)度并不相關(guān)，沒有評(píng)價(jià)預(yù)后的意義；3.篩查風(fēng)濕病，敏感性高；4.ANA+可見于多種情況，特異性差。3.ANAs?陽(yáng)性：n 風(fēng)濕性疾病:SLE、PM、SS、硬皮病、血管炎、RA。n 正常的健康人：女性男性，出現(xiàn)率隨年齡而增加；風(fēng)濕性疾病患者親屬；？孕婦n 藥物誘導(dǎo)；慢性肝臟疾??；慢性肺部疾??；慢性感染；血液系統(tǒng)異常；惡性腫瘤。第一章 總論 82

5、9【風(fēng)濕性疾病】泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織如肌肉、滑囊、肌腱神經(jīng)等的一組疾病?！?983-ARA分類】【病理】炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-尿酸鹽結(jié)晶所致外，其他因免疫反應(yīng)引起-局部大量淋巴C、巨噬C和漿C浸潤(rùn)和聚集。具如表?！九R床】【自身抗體檢測(cè)】1.抗核抗體ANAs：靶抗原-核酸、級(jí)蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等多種物質(zhì)。根據(jù)抗原分子的理化特性和分布部位細(xì)分：抗DNA抗體；抗組蛋白AT；抗非組蛋白AT；抗核仁AT；抗其他細(xì)胞成分抗體?？笶NA抗體：指抗非組蛋白抗體中包含一組可被鹽水提取的可溶性抗原ENA，對(duì)風(fēng)濕性疾病診斷重要-但與疾病的嚴(yán)重程度及活動(dòng)無(wú)關(guān)。ANA陽(yáng)性-警惕CTD的可能，

6、但正常老年人等情況可出現(xiàn)低滴度陽(yáng)性。RF：靶抗原-IgG分子的Fc片段。亦可見于多種CTD及5%的正常人。RF滴度要判斷診斷明確的RA活動(dòng)性和預(yù)后。第二章 風(fēng)濕熱rheumatic fever,RF 836【概述】1.RF一種咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌/GAS感染后反復(fù)發(fā)作的全身結(jié)締組織炎癥，主累及關(guān)節(jié)、以及、皮膚和皮下組織，偶NS、肺等；2.臨床：關(guān)節(jié)炎、心臟炎為主，可伴發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病等；本病自限性但反復(fù)；急性表現(xiàn)多以關(guān)節(jié)炎明顯；3反復(fù)發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害、形成風(fēng)濕性心臟病RHD。4.誘因：冬春陰雨寒冷潮濕季節(jié)；5-15Y高發(fā)病率；臨床早期多不典型隱匿。【臨床】1.前

7、驅(qū)癥狀-典型癥狀出現(xiàn)前1-6W有上呼吸道感染表現(xiàn)；60%有不規(guī)則發(fā)熱表現(xiàn)；2.典型表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎-最多見、游走性、多發(fā)性；以膝踝肘腕肩大關(guān)節(jié)受累為主；紅腫灼熱痛可持續(xù)性月以上，誘因加重；心臟炎-癥狀；二尖瓣炎時(shí)可有心尖區(qū)調(diào)高、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音=Carey coombs雜音；主動(dòng)脈瓣炎時(shí)心底部舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音；HR最早表現(xiàn)或與體溫升高不成比例；心包積液及心肌炎心衰表現(xiàn)。環(huán)形紅斑-發(fā)生率6-25%，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑，中央蒼白分布四肢近端和軀干； 1-2天消退；常在GAS感染后較晚出現(xiàn)。皮下結(jié)節(jié)-稍硬、無(wú)痛性位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下，以肘膝腕枕處處，與皮膚無(wú)粘連；表面無(wú)紅腫炎

8、癥改變；常與心臟炎同伴；風(fēng)濕活到表現(xiàn)之一。舞蹈病-4-7Y多發(fā)，一種無(wú)目的、不自主的軀干或肢體動(dòng)作，面部表情多樣變化；激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失；情緒常不穩(wěn)定-需與其他精神疾病鑒別。其他-多汗、鼻出血、腎損害、胸腹膜炎及腹痛等。【實(shí)驗(yàn)室】1.鏈球菌感染指標(biāo)：30%咽拭子培養(yǎng)+；抗鏈球菌溶血素O/ASO滴度>1:400為陽(yáng)性，感染后2周左右出現(xiàn)；陽(yáng)性率75%；抗DNA酶-B+率80%；以上檢查只能證實(shí)患者近期內(nèi)有GAS感染，不能提示體內(nèi)是否存在GAS感染誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。2.急性炎癥反應(yīng)及免疫指標(biāo)：ESR和CRP升高；非特異性免疫指標(biāo)如IgM、IgG、CIC、補(bǔ)體C3；抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體

9、/ASP陽(yáng)性率80%；外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)/PCA陽(yáng)性率80%-后兩者較高的敏感性和特異性?！据o檢】ECG、彩超-風(fēng)心病時(shí)意義大。【診斷】Jones-1992 AHA修訂標(biāo)準(zhǔn)僅作為診斷上的指南1.高度提示急性風(fēng)濕熱：前驅(qū)的GAS感染證據(jù)+2項(xiàng)主要表現(xiàn)；前驅(qū)的GAS感染證據(jù)+主要表現(xiàn)1項(xiàng)+2項(xiàng)次要表現(xiàn)。2.如下特殊情況的無(wú)須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：舞蹈病者；隱匿發(fā)病或緩慢出現(xiàn)的心臟炎；有RF病史或現(xiàn)患RHD，當(dāng)再感染GAS時(shí)，有RF復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)者。2002 WHO修訂標(biāo)準(zhǔn)【治療方案及原則】1.治療原則：去除病因和消滅GAS感染灶；抗風(fēng)濕治療以迅速控制癥狀；治療并發(fā)癥改善預(yù)后；個(gè)別化處理。2.基本治

10、療措施：心臟受累者臥床休息保暖防潮-至HR或ECG異常明顯改善后（2-4周），逐步恢復(fù)活動(dòng)；急性關(guān)節(jié)炎-臥床休息至癥狀明顯緩解；舞蹈病-安靜環(huán)境避免刺激?？股貞?yīng)用：首選PG，次選頭孢；抗風(fēng)濕治療：首先NSAIDs類藥，發(fā)生心臟炎多加用GC治療。單純關(guān)節(jié)炎6-8周，心臟炎最少12周；舞蹈?。罕焖?、卡馬西平、氟哌啶醇；并發(fā)癥和合并癥?！绢A(yù)后】70%的急性RF可在2-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。End第三章 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A 840【 rheumatoid arthritis,RA】以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性免疫性疾病?；静±恚夯ぱ?、血管翳形成à關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞à

11、;關(guān)節(jié)畸形和功能喪失?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】作用相關(guān)：MHC-抗原、各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等相互作用。1.環(huán)境因素：如某些感染誘發(fā)免疫反應(yīng).2.遺傳易感性：循證醫(yī)學(xué)證明與遺傳密切相關(guān).3.免疫紊亂：主要發(fā)病機(jī)制，包括-活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-型陽(yáng)性的抗原遞呈細(xì)胞/antigen presenting cell,APC浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜à啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，滑膜細(xì)胞因子如TNF-a（破壞關(guān)節(jié)）、IL-1/6/8（全身癥狀如發(fā)熱乏力）等增多à慢性炎癥狀態(tài)、CRP、ESR升高等.4.B細(xì)胞作用：被激活為漿細(xì)胞à分泌大量Ig如rheumatod factor,RF、抗環(huán)瓜氨酸

12、肽anticyclic ctrullinated peptide,CCP抗體à形成免疫復(fù)合物+補(bǔ)休激活à炎癥?！静±怼炕静±恚夯ぱ?血管炎，后者是預(yù)后不良因素1.關(guān)節(jié)炎：急性期-滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下層小血管擴(kuò)張、細(xì)胞腫大、炎癥細(xì)胞因子浸潤(rùn)；慢性期-滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞；滑膜增厚形成多絨毛樣突起-稱為血管翳à很具破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)，成分由多層組成：大部分為具有巨噬細(xì)胞樣功能的A型纖細(xì)胞、成纖維細(xì)胞樣的B型細(xì)胞; 滑膜下層為大量淋巴細(xì)胞(CD4+T)、B細(xì)胞和漿細(xì)胞。2.血管炎：累及中小動(dòng)脈和或靜脈，管壁淋巴細(xì)胞浸

13、潤(rùn)、纖維素沉著、內(nèi)膜增生à管腔狹窄和堵塞；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的表現(xiàn)之一：中心為纖維素樣壞死組織、周圍層為排列環(huán)形的上皮細(xì)胞浸潤(rùn)、外層以肉芽組織（大量淋巴和漿細(xì)胞）?！九R床】1.80%發(fā)病年齡于35左右女性3倍于男性；2.臨床表現(xiàn)個(gè)體差異性大、隱藏發(fā)病-從輕微少關(guān)節(jié)炎到重癥；3.關(guān)節(jié) 包括滑膜炎和關(guān)節(jié)破壞，前者經(jīng)治療有一定的可逆性：95%有晨僵morning stiffness：晨起床后關(guān)節(jié)及周圍僵硬感覺，持續(xù)1小時(shí)以上者意義大；病情活動(dòng)指標(biāo)之一；其他病因性關(guān)節(jié)亦可出現(xiàn)但不如本病明顯和持久；關(guān)節(jié)痛與壓痛：多最早表現(xiàn)，依次腕掌指提前近端指間節(jié)、足趾；對(duì)稱持續(xù)性伴腫脹壓痛；關(guān)節(jié)腫大：在關(guān)節(jié)

14、積液及周圍炎癥所致，對(duì)稱性；關(guān)節(jié)畸形：腕肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”swan neck樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)。5.特殊表現(xiàn)：頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累壓迫出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)；肩髖關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)。6.關(guān)節(jié)功能障礙USA分級(jí)級(jí)-照常日常活動(dòng)和工作；級(jí)-進(jìn)行一般日常生活和僅某種職業(yè)；級(jí)-僅可進(jìn)行一般日常活動(dòng)；級(jí)-日常生活處理和工作能力均受限。7關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率25%，關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下如肘鷹潭；大小不一至數(shù)cm，質(zhì)硬無(wú)壓痛對(duì)稱性；任何部位如心臟均可能累及；存在提示本病活動(dòng)性。類風(fēng)濕性血管炎：系統(tǒng)性血管炎少見，細(xì)致檢查有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎；眼表現(xiàn)為鞏

15、膜炎；RF+可出現(xiàn)亞臨床型血管炎，活檢可證實(shí)血管壁免疫物質(zhì)沉積。肺：男性較女性多見-偶為首發(fā)；肺間質(zhì)病變-最多見，最終纖維化，CT有助早期鑒別診斷；結(jié)節(jié)樣改變-為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)，可液化形成空洞；Caplan綜合征-指塵肺患者合并RA時(shí)易出現(xiàn)的大量肺結(jié)節(jié)-類風(fēng)濕性塵肺??；胸膜炎-發(fā)生率10%，滲出性糖含量低；肺動(dòng)脈高壓-肺動(dòng)脈病變、肺間質(zhì)纖維化均可引起。8.心臟受累：心包炎，多見于RF陽(yáng)性、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者，但臨床常無(wú)明顯癥狀而超聲發(fā)現(xiàn)。9.胃腸道：多與服用抗風(fēng)濕藥相關(guān)，極少由RA本身引起。10.腎和N-S：本病血管炎較少累及腎；N-S：神經(jīng)受壓所致相關(guān)表現(xiàn)。11.血液系統(tǒng)：多為正細(xì)胞正色素性貧

16、血；貧血程度多與病情活動(dòng)度和關(guān)節(jié)炎癥程度相關(guān)；活動(dòng)期PLT可升高-與活動(dòng)性相關(guān)，穩(wěn)定后可下降。Felty綜合征：RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和PLT減少。此癥并非處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期。12.干燥綜合征：30%患者可繼發(fā)干燥綜合征，需結(jié)合自身抗體-五官科檢查診斷。【檢驗(yàn)與輔助】1. 血象：輕到中度貧血，間PLT升高。2.炎性標(biāo)志物：升高多與活動(dòng)性相關(guān)。3.自身抗體：類風(fēng)濕因子：分Ig-M、Ig-G和Ig-A型但并非RA的特異性抗體；臨床主要檢測(cè)Ig-M型RF; 陽(yáng)性率70%，滴度與活動(dòng)性和嚴(yán)重性成比例；5%的其他感染性、自身疾病和正常人可低滴度的RF陽(yáng)性；RF陰性不排除RA的診斷?？菇?/p>

17、蛋白抗體譜：靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白絲蛋白，CCP是其主要成份,包括:抗核周因子抗體/APF；抗角蛋白抗體AKA；抗聚角蛋白微絲蛋白抗體AFA；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體/CCP抗體:特異性和敏感性高-但非診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：RF陽(yáng)性者免疫復(fù)合物出現(xiàn)率更高；活動(dòng)期補(bǔ)體均升高，但少數(shù)伴血管炎表現(xiàn)為低補(bǔ)體血癥。5.關(guān)節(jié)液：正常人關(guān)節(jié)腔骨滑液<3.5ml；關(guān)節(jié)炎癥時(shí)滑液明顯增多，WBC可達(dá)2000-75000*106/L中粒為主，GS和粘度降低。6.關(guān)節(jié)影像檢查 分期：X線平片對(duì)RA診斷關(guān)節(jié)病變分期、病變演變監(jiān)測(cè)均重要；初診：最少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X線片；早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨

18、質(zhì)疏松（期）；期-關(guān)節(jié)間隆興變窄；期-關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變；晚期-期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近端明顯脫鈣。7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢： 典型病理改變有助診斷?！驹\斷】依據(jù)臨床、檢驗(yàn)+影像。美國(guó)ACR1987分類標(biāo)準(zhǔn)：Heberden【鑒別診斷】1.骨關(guān)節(jié)炎：50歲以后多見；主累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)；手骨關(guān)節(jié)炎常多影響遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)尤在遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登Heberden結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾Bouchard結(jié)節(jié)-有助診斷；X關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成；關(guān)節(jié)間隙狹窄多非對(duì)稱性。2.強(qiáng)直性脊柱炎：主侵犯骶髂及脊柱關(guān)節(jié)；偶以膝踝髖關(guān)節(jié)為首先癥狀

19、4;需與RA鑒別:前者青壯年男性多見；累及關(guān)節(jié)非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主；骶髂關(guān)節(jié)典型X線改變；90%家族史及HLA-B27陽(yáng)性; RF陰性。3.銀屑病關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎-與RA相似；本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)為主且表現(xiàn)為附著端炎和手指炎；RF陰性。4.SLE:部分可以關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)及RF可陽(yáng)性-與RA相似。鑒別點(diǎn)SLE關(guān)節(jié)病變多為非侵蝕性；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如蝶形紅斑、脫發(fā)、皮疹蛋白等為主；血清抗核抗體譜如抗雙鏈DNA抗體等陽(yáng)性?！局委煛?845不能根治。目標(biāo)：達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度。臨床緩解定義：沒有明顯的炎癥活動(dòng)和體征。原則：早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化方案。1.一般治療：休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)-急性期、關(guān)節(jié)功能

20、鍛煉-恢復(fù)期。2.藥物治療：NSAIDS 鎮(zhèn)痛抗炎作用，不能控制病情，應(yīng)與改變病情抗風(fēng)濕藥同服；注意副作用和應(yīng)避免兩種以上同服；選擇性COX-2抑制可減少胃腸道反應(yīng)。改變病情抗風(fēng)濕藥/DMARDS 起效慢需1-6個(gè)月；有改善和延緩病情進(jìn)展作用；RA一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)盡早用藥；單用或可聯(lián)用；常用如:首選甲氨蝶呤MTX或作用為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)，機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶à嘌呤合成受抑-抗炎作用，副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制。來(lái)氟米特leflunomide：抑制二氫乳清酸脫氫酶à使活化的淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制；與MTX有協(xié)同作用故常聯(lián)合；副作用-胃腸道、肝損傷、骨髓抑制和脫發(fā)等。枊

21、氮磺吡啶：小劑量開始，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。羥氯喹和氯喹：長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底有“牛眼”改變-需定期檢查眼底。其他如金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。GC: 強(qiáng)大的抗炎作用，迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和全身炎癥；治療原則是小劑量、短療程；使用GC必須同服DRARDS至病情控制緩解即停用GC；關(guān)節(jié)腔注射CG有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥，但增加感染風(fēng)險(xiǎn)和可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎，故每年<3次。植物藥：植物藥如常用的雷公藤總苷、青藤堿、白芍總苷。生物制劑：是目前治療RA快速發(fā)展的治療方法，療效顯著；包括TF-a拮抗劑、IL-1/6拮抗劑、CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗體-4/CTLA-4抗體等；

22、如DRARDS方案治療未達(dá)標(biāo)考慮應(yīng)用；多與MTX聯(lián)合用藥；主副-注射部位皮疹、感染、偶增加淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率。3.外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換和滑膜切除手術(shù)。【預(yù)后】生物制劑的應(yīng)用后，RA預(yù)后明顯改善積極治療80%能達(dá)到病情緩解。死因低感染、血管炎及肺間質(zhì)纖維化。End第四章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE 847【Systemic lupus erythematosus,SLE】多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，血清具有以抗核抗體為為的多種自身抗體。20-40Y女性?！静∫颉?遺傳 流行病學(xué)及家系調(diào)查證明；易感基因-研究證明SLE是多基因相關(guān)疾病，有HLA-類的C2或C4的缺損。2.環(huán)境因素 陽(yáng)光-紫外線至皮

23、膚上皮細(xì)胞調(diào)亡，新抗原暴露而成為自身抗原；藥物、化學(xué)及微生物病原體等可誘發(fā)。3.雌激素 在更年期前階段發(fā)病率最高，兒童及老年明顯減少?！景l(fā)病機(jī)制及免疫異常】外來(lái)抗原如病原體、藥物引起人體B細(xì)胞活化；并將抗原呈遞給T細(xì)胞à活化à二者得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體à組織損傷。1.致病性自身抗體 特點(diǎn)：以IgG型為主，與自身抗原有極高新和力如DNA抗體可導(dǎo)致腎損傷；抗PLT、抗RBC抗體à血小板減少和溶血；抗SSA抗體à進(jìn)入胎盤影響胎兒心臟特點(diǎn)是傳導(dǎo)系發(fā)育*抗核抗體譜ANAs之可提取性抗原抗體/ENA抗體譜之一，抗Ro/抗SSA抗體:由于該抗體與干燥

24、綜合征（Sjogren Syndromes，SS）相關(guān)，故取名為SSA；SSA與Ro的抗原性、生化特點(diǎn)一致；抗磷脂抗體à引起抗磷酸抗體綜合征（血栓形成、PLT減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)）；抗核糖體抗體：與NP-SLE相關(guān)。2致病性免疫復(fù)合物 SLE是一種免疫復(fù)合物/IC病-由自身抗體和相應(yīng)自身抗原組成àIC引起組織損傷。3.T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào) CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)à不能產(chǎn)生抑制CD4+T的作用àCD4+T活性àB細(xì)胞持續(xù)活化-產(chǎn)生自身抗體?！静±怼?.主要病理 身體任何部分的炎癥反應(yīng)和血管異常；2.中小血管因IC沉積或抗體直接損傷

25、出現(xiàn)管壁炎癥和壞死及血栓形成。3.受損器官特征性改變：蘇木紫小體-細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊；“洋蔥皮樣病變”-小動(dòng)脈周圍有顯著的向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)纖維蛋白樣變性而形成贅生物；SLE腎病理見狼瘡性腎炎?！九R床】 癥狀多樣不典型1.全身表現(xiàn) 活動(dòng)期-全身癥狀如發(fā)熱疲倦乏力體重下降等。2.皮膚粘膜表現(xiàn) 80%發(fā)生皮疹包括：頰部蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血；特征性-鼻梁和雙顴頰部蝶形分布的紅斑；皮疹多無(wú)明顯瘙癢；粘膜可痛性潰瘍-提示活動(dòng)。表8-4-13.漿膜炎 發(fā)生率50%-包括中小量胸腔積液的多發(fā)性。4.肌肉關(guān)節(jié) 多見對(duì)稱性多關(guān)

26、節(jié)如指腕膝關(guān)節(jié)的痛、腫；Jaccoud關(guān)節(jié)病-指10%患者因關(guān)節(jié)肌腱受損出現(xiàn)特點(diǎn)為可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可以維持正常關(guān)節(jié)功能，X片多無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞；可有肌痛及肌炎表現(xiàn)。5.腎臟表現(xiàn) 發(fā)生率30-70%；首發(fā)表現(xiàn)占25%。6.心血管 纖維蛋白性或滲出性心包炎，堵塞少見；Libman-Sack心內(nèi)膜炎=疣狀心內(nèi)膜炎，病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，與感染性心內(nèi)膜炎不同，其常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變，不引起臨床癥狀，可脫落引起栓塞或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；心肌及冠狀動(dòng)脈可累及。7.肺部 發(fā)生率35%；中小量雙側(cè)性胸腔積液-低蛋白相關(guān)；肺間質(zhì)病變包括急性期-麻玻璃樣改變和慢性期-纖維化

27、；偶合并彌漫性肺泡出血（DAH）-危重，病死率達(dá)50%-肺泡灌洗液或肺活標(biāo)本發(fā)現(xiàn)大量充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞或呈血性；肺血管炎-肺動(dòng)脈高壓。8.神經(jīng)精神狼瘡/狼瘡腦?。∟P-SLE） 可表現(xiàn)為炎癥性、感覺性、運(yùn)動(dòng)性、情感性癥狀。病理基礎(chǔ)：局部血管炎的微血栓或贅生物脫落性小栓塞；可并存抗磷脂抗體綜合征；腦脊液及MRI有助診斷。9.消化系統(tǒng) 偶可為首發(fā)；肝功能損傷與預(yù)后不良相關(guān)；少數(shù)可表現(xiàn)為急腹癥如胰腺炎、腸壞死-與SLE活動(dòng)性相關(guān)；病理基礎(chǔ)：腸壁和腸系膜血管炎。10.血液系統(tǒng) 活動(dòng)性SLE-紅、白系細(xì)胞減少，PLT減少偶見；10% Commbs試驗(yàn)陽(yáng)性-溶血性貧血；偶有無(wú)痛性淋巴結(jié)和脾腫大。11

28、.抗磷脂抗體綜合征/anti-phospholipid antibody syndrome,APS可出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期，表現(xiàn)-動(dòng)脈和或靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，PLT減少，抗磷脂抗體不止一次陽(yáng)性，但陽(yáng)性不一定是APS；APS出現(xiàn)在SLE為繼發(fā)性APS.12.干燥綜合征 30%的SLE繼發(fā)性干燥綜合征并存。13.眼 15%眼底改變-出血、視盤水腫；病理基礎(chǔ)-網(wǎng)膜血管炎；早期治療多可緩解?！緳z驗(yàn)與輔查】1.一般檢查 常規(guī)檢查；NS-SLE腦脊液壓力及蛋白含量升高；細(xì)胞數(shù)、CL-、GS正常。2.自身抗體 依次為：抗核抗體譜 抗核抗體【ANA】90%陽(yáng)性，但特異性低；ANA陽(yáng)性不能作為SLE與其

29、他結(jié)締組織病的鑒別；抗雙鏈DNA抗體【抗dsDNA抗體】診斷SLE標(biāo)記抗體之一；陽(yáng)性提示活動(dòng)期，與病情密切相關(guān)；抗可提取抗原/ENA抗體譜【抗ENA抗體】一組臨床意義不相同的抗體，包括：抗sm抗體：診斷SLE標(biāo)記抗體之一；特異性99%，但敏感性僅25%-有助早期和不典型患者的診斷或回顧。抗RNP抗體：陽(yáng)性率40%，診斷SLE特異性不高，但與雷諾現(xiàn)象及肌炎相關(guān)?？筍SA抗體【抗Ro抗體】：光過(guò)敏、血管炎、皮損、WBC減低、平滑有損傷、新生兒狼瘡相關(guān)?？筍SB抗體【抗Ja抗體】：與抗SSA相關(guān)；與繼發(fā)性干燥綜合征相關(guān)。抗rRNP抗體：陽(yáng)性提示NP-SLE或其他重要內(nèi)臟損害?？沽字贵w 抗心磷脂抗體

30、、狼瘡抗凝物、抗2-糖蛋白【2GP1】抗體、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合特異臨床診斷是否合并的繼發(fā)性APS。抗組織細(xì)胞抗體 抗RBC膜抗體-coombs試驗(yàn)測(cè)得; 抗血小板抗體可陽(yáng)性àPLT減少。其他：少數(shù)可出現(xiàn)RF陽(yáng)性和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。3.補(bǔ)體 檢測(cè)常用有總補(bǔ)體CH50、C3、C4；C3àSLE活動(dòng)，C4àSLE活動(dòng)和可能是SLE易感性的表現(xiàn)。4.病情活動(dòng)指標(biāo) 抗dsDNA抗體、C3與SLE活動(dòng)性相關(guān)外其他癥狀反復(fù)如新發(fā)皮疹、CSF變化、尿蛋白增多；炎癥指標(biāo)包括ESR增快、CRP升高、RF陽(yáng)性等。5.腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎診斷、治療

31、、預(yù)后估計(jì)。6.X線 略【診斷】普遍采用ACR 1997 SLE分類標(biāo)準(zhǔn)（表8-4-2）11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或以上者，除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。敏感性95%，特異性85%。【鑒別】1.SLE許多表現(xiàn)與其他疾病相似，需癥狀性排除；須與其他結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎鑒別。2.藥物性狼瘡 如長(zhǎng)期服用肼屈嗪可引起類似SLE表現(xiàn)。但極少出現(xiàn)NS癥狀和腎炎；抗dsDNA抗體、抗sm抗體陰性和C3正常。【病情判斷】1.活動(dòng)或急性發(fā)作期 SLEDAI評(píng)分，10分以上à考慮活動(dòng)性；04分基本無(wú)活動(dòng)；59分輕度活動(dòng)；1014分中度活動(dòng)；15分重度活動(dòng)。2.病理嚴(yán)重性：狼瘡危象=急性的危

32、及生命的重癥SLE，包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的NS損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、PLT減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重的心臟損害、狼瘡性肺炎、狼瘡性肝炎和血管炎。3.并發(fā)癥 動(dòng)脈粥樣硬化、感染、高血壓、糖尿病等?！局委煛坎荒芨危瑐€(gè)體化；合理治療可長(zhǎng)期緩解；GC+免疫抑制仍是主要治療方案。原則：急性期積極藥物誘導(dǎo)緩解；緩解期維持緩解治療保持緩解狀態(tài)；重視并發(fā)癥治療。1.一般治療 非藥物治療重要，包括心理治療；急性活動(dòng)期臥床休息，穩(wěn)定期適當(dāng)工作；及早發(fā)現(xiàn)和治療感染；避免可誘發(fā)狼瘡的藥物如避孕藥；避免強(qiáng)光暴曬和紫外線照射；緩解期可作防疫注射，盡量不用活疫苗。2.對(duì)癥治療 如發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛時(shí)可輔以NSAI

33、Ds對(duì)癥性治療。3.藥物治療 GC 誘導(dǎo)緩解期：0.5-1mg.kg.d，病情穩(wěn)定2-6周減量；重癥如肺泡出血、神經(jīng)損害明顯時(shí)沖擊治療；小劑量長(zhǎng)期維持療法：10mg qd.免疫抑制劑 多數(shù)SLE病情活動(dòng)期需應(yīng)用，可減少GC用量和副作用；保護(hù)臟器功能；誘導(dǎo)緩解期：建議首選CTX或MMF，至少6個(gè)月以上；維持治療可選用羥氯喹長(zhǎng)期應(yīng)。3其他藥物治療 病重或治療困難病例，可酌情選擇靜脈大劑量免疫球蛋白(IVIG)、血漿置換、造血干細(xì)胞或間充質(zhì)干細(xì)胞移植等。生物制劑如belimunab(anti-BAFF)抗體和抗CD20單抗（利胺昔單抗,rituximab）。4.合并抗磷脂抗體綜合征的治療 根據(jù)抗磷脂

34、抗體滴度和臨床情況，應(yīng)用ASPR抗PLT抗凝治療；反復(fù)血栓可能需長(zhǎng)期或終身抗凝?！維LE與妊娠】1.安全妊娠：病情處于緩解期達(dá)半年以上、沒有NS、RS或其他臟器嚴(yán)重?fù)p害、口服潑尼松低于10mg.kg能維持者。2.非緩解期妊娠：30%出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎à避孕。3.藥物：妊娠前3個(gè)月-妊娠期應(yīng)用大多數(shù)免疫抑制藥均可影響胎兒à停藥半年后方可妊娠，但羥氯喹和硫唑嘌呤影響最小，前者可安全使用。4.妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別早期和產(chǎn)后6周內(nèi)。5.ASPR：習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體+者妊娠時(shí)或低分子肝素。6.激素：除DXM和倍他米松外，激素通過(guò)胎盤被滅活，孕晚期應(yīng)用對(duì)胎兒影響小，妊娠

35、時(shí)及產(chǎn)后可酌情應(yīng)用。6.哺乳：產(chǎn)后避免?！绢A(yù)后】10年存活率達(dá)90%；急性期死因主要有SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其神經(jīng)精神性狼瘡、肺動(dòng)脈高壓和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者。End 第五章 脊椎關(guān)節(jié)炎SpA 854【spondy-loarthritis】舊稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。╯ero-negative spondyloarthropathy）或脊柱關(guān)節(jié)病（spondyloarthropathies），一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱。包括：l 典型-強(qiáng)直性脊柱炎（ankylising spondylitis,AS）；其他-l 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reacti

36、ve arthritis,ReA）l 銀悄病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis,PsA）l 炎性腸病關(guān)節(jié)炎（inflammatory bowel disease arthritis,IBDA）l 幼年脊柱關(guān)節(jié)炎（juvenile-onset spondyloarthritis）l 未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（undifferentiated spondylarthritis,USpA）共同特點(diǎn)：常累及中軸關(guān)節(jié)，影像-不同程度的骶髂關(guān)節(jié)炎；炎癥性外周關(guān)節(jié)炎常非對(duì)稱性累及下肢關(guān)節(jié)；RF陰性；與HLA-B27有存在不同程度的關(guān)聯(lián)；不同程度的家族聚集傾向；病理-肌腱端周圍及韌帶附著于骨的部位如足跟痛

37、、足底痛常見的肌腱羰炎表現(xiàn)；各種SpA臨床相互重疊。第一節(jié) 強(qiáng)直性脊柱炎 AS 854【AS】SpA常見的臨床類型，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直的一種慢性自身炎癥疾病?！玖餍胁W(xué)】1.臨床90%的患者HLA-B27陽(yáng)性；而亞洲普通人群HLA-B27陽(yáng)性率僅為4-8%。2.家族聚集患病現(xiàn)象約20%?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1.研究提示AS與MHC-類基因HLA-B27高度相關(guān)，迄今發(fā)現(xiàn)89種以上的HLA-B27亞型，與之相關(guān)亞型如B2704、B2705和B2702呈正相關(guān)。2.一般認(rèn)為AS可能和泌尿生殖道沙眼衣原體、志賀菌、沙門菌和結(jié)腸耶爾森菌等某些腸道病原體感染有關(guān)&#

38、224;激發(fā)機(jī)體的炎癥和免疫應(yīng)答à組織損傷?！静±怼?.附著點(diǎn)病（炎）：指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化以至骨化-基本病變。2.最早累及關(guān)節(jié)：骶髂關(guān)節(jié)-滑膜炎、軟骨變性和破壞、軟骨下骨板破壞以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。3.特點(diǎn)：反復(fù)炎癥至使受累部位新骨形成關(guān)節(jié)消失。4.典型晚期表現(xiàn)：椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變。5.葡萄膜炎、虹膜炎、主動(dòng)脈根炎和心肌及傳導(dǎo)異?？梢姟９钦鄱酁槔^發(fā)性病變。【臨床】 緩隱 男性20-30歲多見；16歲前發(fā)病者稱為幼年型AS；40歲以后發(fā)病者稱為晚發(fā)型AS-臨床不典型。癥狀：1.早期 下腰背痛伴晨僵-首發(fā)癥狀常為見，夜間休息久坐時(shí)

39、重，活動(dòng)后減輕；對(duì)NASADs反應(yīng)好；多持續(xù)3個(gè)月左右。2.晚期 腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度數(shù)減少à脊柱自下而上發(fā)生強(qiáng)直；骨密度下降甚至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折。3.最典型和常見表現(xiàn)：炎性腰背痛、其他附著點(diǎn)如足跟等關(guān)節(jié)點(diǎn)疼痛。4.部分首發(fā)癥狀可為非對(duì)稱性、反復(fù)的下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝或踝關(guān)節(jié)非-幼年發(fā)病多見。5.關(guān)節(jié)外癥狀：反復(fù)的葡萄膜炎或虹膜炎； 長(zhǎng)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣病變；傳導(dǎo)異常等。6.體征：骶髂關(guān)節(jié)壓痛、脊柱各方向活動(dòng)受限；胸廓活動(dòng)度；枕墻距>0?！緳z驗(yàn)與輔助】1.檢驗(yàn) 無(wú)特異性指標(biāo)。90% HLA-B27陽(yáng)性。2.影像 臨床常規(guī)骨盆正位像：觀察骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、坐骨、恥骨聯(lián)合；

40、 腰椎是脊柱最早受累部位-主要觀察有無(wú)韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變、椎體方形變以及椎小關(guān)節(jié)和生理曲度改變。MRI和CT還能顯示關(guān)節(jié)和骨質(zhì)的水腫、脂肪變化等急慢性炎癥改變等，MRI較CT能更早發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，但CT分辨力優(yōu)于MRI?！驹\斷】1984修訂標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善而休息無(wú)改善；腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。2.放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)同紐約標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)級(jí)或單側(cè)-級(jí)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎肯定AS:符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者。可能AS:符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。【鑒別】可行RF、HLA-B27、病史

41、等相鑒別?！局委煛?011國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎專家評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）對(duì)AS最新治療和管理的總體原則：治療目標(biāo)：通過(guò)控制癥狀和炎癥來(lái)最大程度地提高生活質(zhì)量，避免遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)畸形，保持社交。治療目的：是在醫(yī)生和患者共同決策下對(duì)疾病進(jìn)行最好的照顧.AS是一多臨床表現(xiàn)并潛在嚴(yán)重后果的疾病，需多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合治療。同時(shí)兼顧藥物和非藥物治療。1.非藥物治療的基礎(chǔ)：教育和規(guī)律的鍛煉及物理治療。具體如注意立、坐、臥正常姿勢(shì)；，睡硬板床、低枕，避免過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。2.藥物 NSAIDs為疼痛和晨僵的AS患者一線用藥，適用持續(xù)活動(dòng)性癥狀的患者；抗風(fēng)濕藥（DMARDs）-沒有足夠證據(jù)證明有效

42、?？筎NF拮抗劑：持續(xù)高疾病活動(dòng)性的患者都應(yīng)給予治療； 對(duì)TNF拮抗劑治療無(wú)效的患者換用第二種TNF拮抗劑可能會(huì)有效。GC：對(duì)急性葡萄膜炎、肌肉關(guān)節(jié)的炎癥可考慮局部應(yīng)用，不支持全身有身用藥治療中軸關(guān)節(jié)病變。【預(yù)后】一般不影響壽命，HLA-B27陽(yáng)性、持續(xù)ESR、CRP和幼年型與預(yù)后不良相關(guān)。END.第二節(jié) 其他脊柱關(guān)節(jié)炎【歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組/ESSG-1991分類標(biāo)準(zhǔn)】定義？炎癥性脊柱痛或下肢的非對(duì)稱性滑膜炎至少3個(gè)月、年齡<45歲的患者，加下列1項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性：家性家族史；銀屑??；炎癥性腸??；發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史；交替殿區(qū)痛；附著點(diǎn)炎或骶髂關(guān)節(jié)炎-則可診斷。

43、【2011年ASAS分類】1.中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)：腰背痛至少持續(xù)3個(gè)月宜發(fā)病年齡<45歲的患者，有下列任何1項(xiàng)者即可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎：影像學(xué)提示*骶髂關(guān)節(jié)炎且伴至少1項(xiàng)SpA的臨床特征；HLA-B27陽(yáng)性伴至少2項(xiàng)其他的SpA臨床特征。SpA臨床特征包括：*炎性腰痛痛；關(guān)節(jié)炎-指曾經(jīng)或目前存在由DT確認(rèn)的急性滑膜炎；附著點(diǎn)炎-指曾經(jīng)或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自發(fā)疼痛或壓痛；由眼科DT確認(rèn)的前葡萄膜炎；曾經(jīng)或目前由DT確診的指/趾炎；銀屑病-指曾經(jīng)或目前由DT確診的銀屑?。辉?jīng)或目前由DT確診的克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎；對(duì)NSAIDs藥物反應(yīng)良好-服用跢劑量的藥24-48小時(shí)后，腰

44、背痛緩解或消失；有SpA家族史，直系或2級(jí)親屬中有患AS、銀屑病、葡萄膜炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或炎癥性腸病等；HLA-B27陽(yáng)性；CRP升高。*骶髂關(guān)節(jié)炎影像條件：X線可見的骶髂關(guān)節(jié)炎，符合1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)2-4級(jí)病變，單側(cè)3-4級(jí)病變；MRI提示活動(dòng)性（急性）骶髂關(guān)節(jié)炎-即明確的骨髓水腫及骨炎。*炎性腰痛2009標(biāo)準(zhǔn)描述：下列5項(xiàng)滿足4項(xiàng)即可診斷炎性腰背痛腰背痛發(fā)生于40歲前；隱匿性發(fā)作；運(yùn)動(dòng)后可改善；休息后無(wú)緩解；夜間痛，起床后可緩解。2.外周型SpA 對(duì)目前無(wú)炎性背痛，僅存在外周癥狀的患者，出現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一項(xiàng)，加加上以下任一項(xiàng)的SpA臨床特征：葡萄膜炎；銀屑??；克

45、羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；前驅(qū)感染；HBL-B27陽(yáng)性；影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎。加上以下至少2項(xiàng)其他的SpA臨床特征：關(guān)節(jié)炎；肌腱端炎；指（趾）炎；炎性背痛既往史；SpA家族史?！局委煛縉SAIDs為疼痛和晨僵的AS患者一線用藥，適用持續(xù)活動(dòng)性癥狀、有臨床癥狀的患者；抗TNF拮抗劑：使用診斷標(biāo)準(zhǔn)要滿足AS紐約標(biāo)準(zhǔn)或2009年ASAS中軸型SpA的標(biāo)準(zhǔn)；保用前必要的治療是至少經(jīng)2種NSAID足量治療4周；對(duì)外周關(guān)節(jié)炎受累患者者，經(jīng)一種DRARD規(guī)律治療，優(yōu)選柳氮磺吡啶； 治療反應(yīng)評(píng)估至少進(jìn)行12周。 End.第六章 干燥綜合征pSS 小血管【定義】一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和

46、特異性自身抗體【抗SSA/SSB】為特征的CTD。臨床特點(diǎn)：干燥性角膜炎、口腔干燥癥；可累及多系統(tǒng)器官；表現(xiàn)復(fù)雜。分：原發(fā)性綜合征【proimary Sjogren syndrome,pSS】和繼發(fā)性-繼發(fā)于另一診斷明確的CTD或特殊病毒感染等的干燥綜合征?！玖餍胁　磕信?1:10；任何年齡可發(fā)病，30-60Y占90%；國(guó)人發(fā)病率0.30-8%，多見病。【病因】未明，可能與感染如EB、HBV、HIV；遺傳；內(nèi)分泌相關(guān)?！緳C(jī)制】病因誘發(fā)自身免疫反應(yīng)àTh細(xì)胞作用àB細(xì)胞增殖分化為漿細(xì)胞à免疫球蛋白及自身抗體；NK細(xì)胞功能下降。à細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)造成組織

47、損傷。【病理】1.主要累及由柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的外分泌腺體（唾液腺和淚腺）；2.腺體大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺管擴(kuò)張及狹窄；上皮細(xì)胞破壞及萎縮；3.血管受損：基本病病之一，主要為小血管。4.腎受損：腎小管及間質(zhì)損傷-RTA(腎小管性酸中毒)-泌H+障礙?！九R床】隱藏、多樣1.局部表現(xiàn)：口干燥癥；口干；猖獗性齲齒-特征之一；腮腺炎，可自行消退；舌表現(xiàn)；干燥性角結(jié)膜炎：重者角膜潰瘍，穿孔失明少見；其他淺表部位：鼻、氣管、消化道、陰道外分泌腺均可受累出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)。2.系統(tǒng)表現(xiàn)：全身癥狀如乏力、低熱；30%有皮損：特征-紫癜樣皮疹-雙下肢，下肢多見，米粒大小，邊界清楚，壓之不褪色，分批出現(xiàn)，自行消退；骨骼肌肉

48、病變：關(guān)節(jié)破壞非本病特點(diǎn)，一過(guò)性表現(xiàn)；時(shí)見肌炎表現(xiàn)；腎病變：30%，累及遠(yuǎn)端腎小管-腎小管性酸中毒-周期性低鉀表現(xiàn)；呼吸系統(tǒng)：支氣管炎；其他如消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)-WBC及PLT減少-淋巴瘤發(fā)生率升高。持續(xù)性腮腺腫大、紫癜、白細(xì)胞減少、冷球蛋白血癥及低C4水平-提示發(fā)展為淋巴瘤?！緳z驗(yàn)檢查】1.常規(guī)：正細(xì)胞性正色素性貧血，WBC PLT減少；氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)=50%有亞臨床性腎小管性酸中毒；CRP升高。2.自身抗體：ANA滴度；抗SSA、抗SSB，前者特異性更高，系統(tǒng)性損害à兩者升高；抗U1RNP抗體、抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）可陽(yáng)性；40%RF陽(yáng)性；20%抗心磷脂抗體（ACL）陽(yáng)性

49、；其他：抗毒蓸咸受體3（M3）抗體是診斷SS的新抗體-與眼相關(guān)。3.高球蛋白血癥：以Ig-G為主，多克降性，少數(shù)患者-巨球蛋白血癥或單克隆性高免疫球蛋白血癥。4.淚腺功能檢測(cè)：Schirmer試驗(yàn)=以5mm*35mm濾紙?jiān)?mm處折成直角，放入結(jié)膜囊內(nèi)，濾紙浸濕長(zhǎng)度正常為15mm/5min，15mm/5min則為陽(yáng)性。淚膜破碎時(shí)間（BUT試驗(yàn)）：小于10秒為陽(yáng)性。角膜染色試驗(yàn)：一側(cè)角膜染色斑點(diǎn)大于10個(gè)著色點(diǎn)為不正常。5.涎腺功能檢測(cè)：唾液流量：未經(jīng)刺激唾液流量大于0.5ml/M為正常，1.5ml/15M為陽(yáng)性；腮腺造影：腺管不規(guī)則、狹窄或擴(kuò)張；腺體葡萄狀或雪花狀-碘液淤積。涎腺放射核素掃描5

50、.唇腺活檢：1個(gè)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)/4mm2組織，凡有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集為1個(gè)灶。6.X線：肺間質(zhì)病變，多易伴發(fā)感染。【診斷】2012 ACR-pSS標(biāo)準(zhǔn)【鑒別】1.SLE：比較Pss=中年婦女多見，發(fā)熱少；無(wú)蝶形紅斑；極少腎小管酸性中毒、高球蛋白血癥、低C癥；預(yù)后好2.RA=關(guān)節(jié)癥狀明顯、抗SSA和抗SSB極少出現(xiàn)。SS=骨頭癥狀輕、極少骨破壞；3.其他口干：如老年性腺功能下降、糖尿病性。4.Ig-G4相關(guān)疾?。阂唤M與Ig-G4升高有關(guān)的疾病，發(fā)病多45Y以上，包括自身免疫性胰腺炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、腹膜后纖維化等。診斷：Ig-G4大于135mg/dl、組織Ig-G4漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴典型纖維化。

51、【治療】無(wú)特殊。M3受體激動(dòng)劑匹羅卡品-新一代改善口眼干的藥物。GC 對(duì)癥。第七章 原發(fā)性血管炎【舊-系統(tǒng)性血管炎】第一節(jié) 概述原發(fā)性血管炎：指不合并有另一種已明確的疾病的系統(tǒng)性血管炎。以下為原發(fā)性。繼發(fā)性血管炎：血管炎繼發(fā)于另一確診的疾病，如感染、腫瘤、彌漫性結(jié)締組織病等。【原發(fā)性血管炎分類】2012-chapel Hill分類1.大血管炎：大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎2.中血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎/PAN、川崎病3.小管血炎：ANCA相關(guān)性血管炎，包括：顯微鏡下多血管炎MPA、肉芽腫性多血管炎/GPA/WG、嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA/變應(yīng)性肉芽腫血管炎/Churg Strauss綜合征。免疫

52、復(fù)合物性小血管炎，包括：抗腎小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、Ig-A性血管炎、低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎。4.變異性血管炎：貝特切特病、科根綜合征。5.單器官血管炎：皮膚WBC破碎性血管炎、皮膚動(dòng)脈炎、獨(dú)立性主動(dòng)脈炎6.與系統(tǒng)性疾病相關(guān)性血管炎：狼瘡性血管炎、RA性血管炎、結(jié)節(jié)病性血管炎、7.與可能的病因相關(guān)性血管炎：HCV相關(guān)冷球蛋白血癥性血管炎、HBV相關(guān)性血管炎、梅毒相關(guān)性血管炎、血清病相關(guān)性、藥物相關(guān)性、腫瘤相關(guān)性?！静∫颉?. PAN10%患者伴有HBV感染；混合性冷球蛋白血癥80%有HCB感染；GPA70%有葡萄球菌感染。【發(fā)病機(jī)制】1.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體ANCA：第一個(gè)被證實(shí)與

53、原發(fā)性血管炎相關(guān)的自身抗體。其靶抗原為中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)各種成分：絲氨酸蛋白酶3/PR3、髓過(guò)氧化物酶/MPO、彈性蛋白酶、乳鐵蛋白等。2.抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體/AECA：可見于TA、川崎病、顯微鏡下多血管炎。3.免疫復(fù)合物：可見于冷球蛋白血癥、過(guò)敏性紫癜。【病理】血管各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；管壁彈力層受損形成血管瘤各層纖維相增生形成管腔狹窄或血栓形成?！九R床】1.臨床表現(xiàn)復(fù)雜多系統(tǒng)多樣。2.ANCA檢測(cè)：間接免疫熒光法，如中性粒細(xì)胞胞質(zhì)呈熒光陽(yáng)性=c-ANCA陽(yáng)性，ELISA法呈PR3抗體陽(yáng)性，即PR3-ANCA陽(yáng)性；p-ANCA陽(yáng)性在ELISA法呈MPO抗體陽(yáng)性，即MPO-ANCA陽(yáng)性3.AECA：尤與

54、血管炎相關(guān)；在GPA中，滴度的消長(zhǎng)與疾病活動(dòng)相關(guān)；川崎病=標(biāo)記抗體。4.受累組織的活檢是血管炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)。”【治療】略第二節(jié) 大動(dòng)脈炎/無(wú)脈癥/主動(dòng)脈弓綜合征TA:累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥引起的不同部位動(dòng)脈狹窄或閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)部位器官缺血表現(xiàn)。90%的30Y發(fā)病?！静∫颉课疵鳌静±怼?.急性滲出、慢性非特異性炎癥和肉芽腫表現(xiàn)；2.病變部位：彈力A如主動(dòng)腦及其主要分支、肺A、冠A等。3.受累血管腔不同程度狹窄或閉塞、血栓形成、動(dòng)脈瘤等?！九R床】1.全身表現(xiàn)2.臨床分型：頭臂動(dòng)脈型/主動(dòng)腦弓綜合征：頸A及椎A(chǔ)狹窄引起頭顱相應(yīng)表現(xiàn)如頭痛、暈等；頸A、橈A、肱A搏動(dòng)減弱或消失、部位血

55、管雜音。胸腹主動(dòng)脈型:下肢缺血性表現(xiàn)；腎缺血引起腎性高血壓等；腸系統(tǒng)缺血引起消化癥狀。廣泛型：上2型肺動(dòng)脈型：上述3型約50%伴有肺部表現(xiàn)；肺動(dòng)腦瓣區(qū)可聞及雜音及第二音亢進(jìn)。其他型：可僅累及冠A或僅累及腸系膜A引起相關(guān)表現(xiàn)?！据o助檢查】1.檢驗(yàn)無(wú)特異性，ASO可陽(yáng)性2.眼低檢查：眼組織對(duì)缺血反應(yīng)敏感；但眼底變化多樣如脈絡(luò)膜炎、網(wǎng)膜及玻璃體積血，甚至可見典型高安病眼底改變=視盤周圍動(dòng)靜脈花冠頭吻合。3.血管彩超或造影：受累血管狹窄、閉塞或瘤樣形成、流速改變等【診斷】1990ACR標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)病小于40羅；2.肢體間歇性跛行；3.一側(cè)或雙側(cè)肱A搏動(dòng)減弱；4.雙上肢SBP差大于10mmHg；5.一側(cè)或

56、雙側(cè)鎖骨下A或腹A區(qū)聞及血管雜音；6.動(dòng)脈造影異常。符合3條以上，除外先天性主A狹窄、腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、動(dòng)脈硬化、血栓閉塞性血管炎、貝赫切特病、PAN及胸廓綜合征，可診斷【治療】控制感染、GC、CTX【預(yù)后】好第三節(jié) 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎GCA/顳動(dòng)脈炎【定義】病因未明的中A與大A血管為，常累及一個(gè)或人頸A分支，尤是顳A，典型為聶側(cè)頭痛、間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙和視力障礙三聯(lián)征。50歲多發(fā)，常伴有風(fēng)濕性多肌痛/PMR。PMR易發(fā)展為GPA.【病理】1.主要累及主A弓的分支A，顳A最多見；多呈節(jié)段性或斑片分布；2.病理改變：肉芽腫性改變；結(jié)果：血栓形成、管腔狹窄、瘤形成。【臨床】1.起病緩，多在50Y后發(fā)??；少數(shù)突然發(fā)病，全身流感樣表現(xiàn)出 2.頭部：70%表現(xiàn)有特異性頭痛，一側(cè)或雙側(cè)顳部頭痛、頭皮痛、觸痛；紅斑；30%頸A缺血表現(xiàn)，包括聶頜間歇性運(yùn)動(dòng)障礙因素 3.主A弓及分支受累表現(xiàn)：上肢缺血性表現(xiàn)如血管雜音、麻木4.PMR:發(fā)生率為50%，或先PMR=頸部、肩胛帶、骨盆帶肌酸痛和晨僵，少壓痛及肌無(wú)力，活檢及肌酶正常，后為GCA。*多發(fā)性肌炎=肌壓痛、活檢及肌酶異常?！緳z驗(yàn)】無(wú)特異性【診斷