動脈栓塞查房

1、L/O/G/O下肢動脈血栓的護理查房下肢動脈血栓的護理查房郴州市一醫(yī)ICU 曾拓業(yè)查房目標查房目標 通過此次查房，使大家了解： 1、下肢動脈血栓相關(guān)知識 2、下肢動脈血栓的概念、病因病理，熟悉臨床特點 3、掌握下肢動脈血栓術(shù)前，術(shù)后及護理觀察要點及護理病程記錄病程記錄1、楊梅芳，女， 74歲2、臨床表現(xiàn)：右下肢疼痛、麻木、發(fā)涼， 活動受限，病程3小時。 3、既往史：有高血壓病、冠心病、心律失常、房顫、糖尿病、多發(fā)性腦梗死、重度貧血、膽囊多發(fā)結(jié)石，曾有甲狀腺手術(shù)史、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)，無藥物過敏史。4、體查：T:36.6 P:66次/分 R:19次 Bp:119/53mmHg 嗜睡狀態(tài)5、輔

2、助檢查：彩超（2014年6月4日，外院）：右側(cè)股動脈及腘動脈、脛前動脈急性血栓形成。6、診斷：1.右下肢急性動脈栓塞，2.冠心病，心律失常，心功能三級，房顫，3、高血壓病，4、糖尿病，5、多發(fā)性腦梗死。7 鑒別診斷：動脈硬化閉塞癥：多有間歇性跛行，下肢疼痛等慢性缺血病史，雙下肢足背、脛后動脈不能捫及或較弱，彩超、CT或DSA等見硬化斑塊，多量側(cè)枝循環(huán)有助鑒別病程記錄病程記錄 6月4日23：00剛于腰硬外麻醉下行右股動脈切開取栓術(shù)，術(shù)中探查股動脈上段搏動可，切開股動脈，置入5F Fogarty導(dǎo)管向上插至30cm，充滿球囊后未取出血栓，近端噴血良好，向下插入股淺動脈達60cm，無法再向遠端進入，

3、取出血栓約10cm。向股深動脈遠段插入20cm，無法再向遠端進入，取出血栓約10cm。 病程記錄病程記錄6月5日2：40術(shù)后入ICU。入科時，心電監(jiān)護示：HR50次/分R20次/分 BP134/60mmHg SPO2 98%，嗜睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射遲鈍。 6月5-6日HR48-58次/分，R22次/分，BP131/60mmHg，SPO2 98%，嗜睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射遲鈍?；颊呒{差，頻繁嘔吐，考慮洋地黃中毒可能，加用靜脈營養(yǎng)支持 ，停用洋地黃類藥物 6月7日查房心率68次/分6月8號患者精神較前好轉(zhuǎn)，納差，反復(fù)拔除導(dǎo)尿管及靜脈穿刺針，心電監(jiān)護示：HR

4、78次/分，R22次/分，BP164/60mmHg，SPO2 99%，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏 6月9號患者無發(fā)熱，焦慮、煩躁，反復(fù)拔除導(dǎo)尿管及靜脈穿刺針，要求出院，予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，心電監(jiān)護示：HR76次/分，R22次/分，BP144/60mmHg，SPO2 99%，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏 輔助檢查輔助檢查 PT正常 血常規(guī)血紅蛋白80-92Lg/L 便常規(guī)6月6日潛血陽性 6月5日尿素氮7.99Hmmol/l2.5-7.5肌酐170.5Hmol/L40-132尿酸469.5Hmol/L150-420 6月9號尿素氮 9.25(mmol/l)，肌酐

5、 117.7(mol/L)，尿酸 350.2(mol/L) 目前治療方案目前治療方案 頭孢西丁抗感染低分子肝素鈣抗凝、前列地爾改善微循環(huán)，預(yù)防再發(fā)血栓，磷酸肌酸鈉護心、氨氯地平控制血壓，小牛血清去蛋白、依達拉奉護腦，洛賽克護胃、云南白藥預(yù)防消化道出血，口服速尿，螺內(nèi)酯利尿，控制補液量，加強化痰，預(yù)防肺部感染，下肢動脈血栓相關(guān)知識下肢動脈血栓相關(guān)知識概念概念 疾病病因疾病病因診斷檢查診斷檢查 治療方案治療方案 觀察及護理觀察及護理概念 動脈血栓大多是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動脈中血流速度高，所以即使凝血過程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細胞受到損

6、傷時才會使血小板黏附、聚集，造成管腔狹窄，使得局部積蓄有效濃度的凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。 下肢動脈血栓的概述下肢動脈血栓的概述 下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長期慢性的動脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個動脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。 發(fā)病因素發(fā)病因素 1、血管源性動脈瘤、動脈硬化 時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓 塞。 2、醫(yī)源性 ：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植 、安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管 3、心源性 ：栓塞來自心臟病者 占94%，其中77%伴有心房顫動、 心肌梗塞、房

7、顫、充血性心力衰 竭和室壁動脈瘤約占60%，風(fēng)濕 性心臟病占20% 家族史家族史糖尿病糖尿病年齡（男性年齡（男性4545歲，女性歲，女性5555歲）歲）吸煙、酗酒吸煙、酗酒 肥胖肥胖運動少運動少生活不規(guī)律生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康飲食不健康危險因素危險因素 臨床癥狀1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀 2、感覺異常和運動障礙：自覺肢體麻木，有針刺樣感；下肢運動麻痹，活動無力，可出現(xiàn)足下垂。 3.皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血， 皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟 樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留 存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久 發(fā)生壞死呈紫黑

8、4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠降低越明顯，而且界限清楚。 5.動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏搏動減弱或消失，栓塞肢體嚴重缺血4-6小時，即可發(fā)生壞死。 高發(fā)人群高發(fā)人群 1.中老年人。 2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。 3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是高發(fā)動脈栓塞人群。動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別 動脈血栓供血不好，遠端蒼白，靜脈血栓回流不好，局部青紫。 動脈血栓多數(shù)是在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成 、靜脈血栓的形成，除手術(shù)和損傷原因以外，多與血流緩慢和引流不暢有關(guān) 動脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防，應(yīng)致力于

9、控制導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等。預(yù)防靜脈系統(tǒng)的血栓形成，則應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素 動脈血栓以抗血小板為主，而靜脈血栓以抗凝為主 輔助檢查輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒下肢動脈的彩色多普勒（首選）（首選）彩色超聲彩色超聲(彩超彩超) 數(shù)字減影血管造影技術(shù)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實驗室檢查實驗室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測壓包括膝下、膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。 并發(fā)癥并發(fā)癥 急性動脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴重缺血的肢體做動脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后

10、，主要是缺血再灌注損傷。患肢出現(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。預(yù)后 急性動脈栓塞的病死率為5%32%，截肢率為4%31%。截肢率主要受缺血時間長短的影響，有報道病程超過48h，栓塞部位在腘動脈近側(cè)和鎖骨下動脈者，截肢率可達50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因為心臟合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時間在612h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時間為1248h者，病死率高達31%以上，救肢率為78%。 治療方法治療方法

11、1、一般處理：、一般處理： 戒煙戒煙、低鹽、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療、藥物治療：血管擴張劑和抑制血小板凝集藥血管擴張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染：防繼發(fā)感染4、高壓氧療、高壓氧療5、功能鍛煉：、功能鍛煉：如如Buerger 運動運動(1)取栓術(shù)取栓術(shù) Forgarty球囊導(dǎo)管球囊導(dǎo)管取栓術(shù)取栓術(shù)非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療禁忌證禁忌證 近期有重要器官嚴重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭

12、等，不宜施行手術(shù)治療特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)的形成。血管血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)的形成。肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。用小的藥物，同時可加用催眠藥物。手術(shù)方法手術(shù)方法 介入治療 置管溶栓、球囊擴張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)； 動脈旁入手術(shù) 動脈內(nèi)膜剝除術(shù) 靜動脈化手術(shù) 骨髓

13、干細胞移植術(shù) - 與患肢缺血、組織壞死有關(guān)與患肢缺血、組織壞死有關(guān)疼痛疼痛活動無耐力活動無耐力抑郁抑郁- 與患肢遠端供血不足有關(guān)與患肢遠端供血不足有關(guān) - 與疾病久治不愈有關(guān)與疾病久治不愈有關(guān)護理診斷護理診斷/問題問題 - 與肢端壞疽、脫落有關(guān)與肢端壞疽、脫落有關(guān)有皮膚完整性有皮膚完整性受損的危險受損的危險知識缺乏知識缺乏潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- 缺乏患肢鍛煉方法的知識缺乏患肢鍛煉方法的知識及足部護理知識及足部護理知識 - 出血、遠端栓塞、移植血管閉合出血、遠端栓塞、移植血管閉合護理診斷護理診斷/問題問題病人術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理病人術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理病人抑郁程度減輕

14、病人抑郁程度減輕病人活動耐力逐漸增加病人活動耐力逐漸增加病人患肢皮膚無破損病人患肢皮膚無破損病人學(xué)會患肢的鍛煉方法，并能正確自我病人學(xué)會患肢的鍛煉方法，并能正確自我護理足部護理足部病人患肢疼痛程度減輕病人患肢疼痛程度減輕護理目標護理目標（一）術(shù)前護理（一）術(shù)前護理護理措施護理措施患肢護理患肢護理：疼痛護理：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物疼痛護理：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物功能鍛煉功能鍛煉：患肢護理患肢護理 絕對臥床休息，熱敷及按摩，適當保暖絕對臥床休息，熱敷及按摩，適當保暖 患肢患肢禁冷敷禁冷敷，以免引起血管收縮，以免引起血管收縮 取合適的體位，睡覺時取取合適的體位，睡覺時取頭高腳低位頭高腳低位，使血液易灌流至下

15、肢；，使血液易灌流至下肢； 避免長時間維持一個姿勢不變，以免影響血液循環(huán)；避免長時間維持一個姿勢不變，以免影響血液循環(huán)； 坐時應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上，防止動、靜脈受壓阻礙血流；坐時應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上，防止動、靜脈受壓阻礙血流； 保持足部清潔干燥，用溫水洗腳，以免燙傷；保持足部清潔干燥，用溫水洗腳，以免燙傷； 皮膚瘙癢時，可涂止癢藥膏，避免手抓，以免造成繼發(fā)感染皮膚瘙癢時，可涂止癢藥膏，避免手抓，以免造成繼發(fā)感染（一）術(shù)前護理（一）術(shù)前護理護理措施護理措施心理護理：介紹治療目的、方法、注意事項等心理護理：介紹治療目的、方法、注意事項等術(shù)前準備：術(shù)前禁食術(shù)前準備：術(shù)前禁食4小時、備皮、碘過敏試驗小時、備皮、碘過敏試驗 檢查足背動脈搏動情況并標記檢查足背動脈搏動情況并標記 盡快做好術(shù)前準備：急查血常規(guī)，PT，肝功能 （二）術(shù)后護理（二）術(shù)后護理護理措施護理措施局麻或者全麻后護理常規(guī)局麻或者全麻后護理常規(guī)體位：平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動體位：平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動24小時小時病情監(jiān)測病情監(jiān)測監(jiān)測生命體征，鼓勵病人多飲水監(jiān)測生命體征，鼓勵病人多飲水 觀察傷口滲血情況觀察傷口滲血情況密切觀察血液循環(huán)重：點是皮溫皮色，密切觀察血液循環(huán)重：點是皮溫皮色，肢體疼痛及足背動脈情況肢體疼痛及足背動脈情況（二）術(shù)后護理（二）術(shù)后護理護理措施護理措施藥物護理：使用抗凝溶栓藥物者，