經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)在創(chuàng)傷病人早期氧復(fù)蘇治療中的作用

1、臨床醫(yī)學(xué)論文-經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)在創(chuàng)傷病人早期氧復(fù)蘇治療中的作用【關(guān)鍵詞】死亡率【摘要】目的觀察創(chuàng)傷病人早期的氧動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，探討無(wú)創(chuàng)氧動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)在創(chuàng)傷病人早期氧復(fù)蘇治療中的作用。方法應(yīng)用美國(guó)novametric公司的經(jīng) 皮氧監(jiān)測(cè)儀對(duì)創(chuàng)傷病人在早期進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)經(jīng)皮氧(ptco 2 )監(jiān)測(cè)，并在入急診 科 0、l、2、3、4h 時(shí)抽取血?dú)?，觀測(cè) ptco 2 ptco2 /fi02 sao 2 pao 2， pao 2 /fio 2的變化趨勢(shì)。結(jié)果69例病人中，存活61例，死亡8例，病死率為 11.59%。存活組與死亡組的 ptco 2 /fio 2，pao 2/fio 2 的變化為 298.7+7

2、0.76 和97.6±19.97;287.15±637和1023±40.85; (p<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)在創(chuàng)傷 病人早期的氧復(fù)蘇治療中安全有效，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)創(chuàng)傷病人的早期氧復(fù)蘇治療有明 顯的指導(dǎo)作用，并且為迅速改善氧代謝提供科學(xué)的依據(jù)。早期應(yīng)用和合理指導(dǎo)能 明顯降低早期創(chuàng)傷病人的死亡率。abstract objective to evaluate the safety and efficacy of transcutaneous 02 (ptco2 )in trauma patients at early stage and to explore th

3、e new approach to treat trauma patientsmethods 69patients (53males ' 16females mean aged (35±16) with trauma were observed in ed of lac+usc health care .blood gas(pao 2、sdo2 and pacd 2 )of all patients were measured ato j 1，2，3，4hrs respectively ' and all patients also hadptco2 continuo

4、usmonitoring.results continuous ptco 2 monitoring demonstrated significantimprovement in pao 2 /fio 2 ， ptco 2 /fio2 in survival group compared wi th non-survival group8of69cases died » and mortality was 11 94%.conclusion the results show that ptco 2 monitoring in early trauma patients is safe

5、and effective on oxygenation resuscitation and can signifi cantly reduce mortality.key words ptco 2 monitoring trauma patients mortality創(chuàng)傷病人存在組織缺氧，持續(xù)的組織缺氧必將形成組織氧債。如何在創(chuàng)傷早 期發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞的缺氧和判斷氧債的嚴(yán)重程度，目前已成為急診醫(yī)學(xué)和危重病醫(yī) 學(xué)硏究的熱點(diǎn)。皮膚對(duì)血流灌注的變化非常敏感，因此，通過(guò)皮膚表面氧感探頭 進(jìn)行的經(jīng)皮氧（plco 2 ）監(jiān)測(cè)已成為循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要手段之一，同時(shí)也能較早的 反映病人自身的氧代謝情況，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)

6、創(chuàng)傷病人的氧代謝障礙、指導(dǎo)氧復(fù)蘇治 療提供科學(xué)可靠的依據(jù)。1資料與方法本硏究所涉及的臨床資料均來(lái)源于美國(guó)南加州大學(xué)總醫(yī)院sicu。1.1病例選擇69例（男53例，女16例），年齡1580歲（44.35±18.23 歲），體重45173kg。所有病人入急診科后均立即接受經(jīng)皮氧（ptco2 ）監(jiān)測(cè)。1.2血?dú)夥治龇椒ò慈爰痹\科0、1、2、3、4h的時(shí)間間隔抽取動(dòng)脈血?dú)獠⒘⒓此蜋z（usc總醫(yī)院血?dú)庵行模┯?jì)算pao 2 /fio 2。1.3ptco2 /fi02 測(cè)定方法 novametric公司（walling ford，ct，usa） 提供的經(jīng)皮氧和co 2測(cè)定儀來(lái)測(cè)定pt co 2、計(jì)

7、算ptco 2 /fio 2。1.4硏究方法 本硏究結(jié)果分存活和死亡兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較兩組0、1、 2、3、4h，ptco 2 /fio 2、pao 2 /fio 2 的變化。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將相同的指標(biāo)按不同時(shí)間反復(fù)測(cè)量，用自動(dòng)回歸分析法進(jìn)行 統(tǒng)計(jì)分析7。所有資料在window下用sas系統(tǒng)7.0處理（sasinsti tutc， cary，nc）。資料被表達(dá)為平均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)誤（x士s），p<0.05視為差異有顯著性。2結(jié)果2.1創(chuàng)傷患者的一般情況見(jiàn)表表2。表1患者的般情況略表2患者的損傷類型略22創(chuàng)傷患者在入急診室后的氯指標(biāo)變化見(jiàn)表3。表3創(chuàng)傷病人在入急診室后的氧指標(biāo)變化（略）2.

8、3顯示存活（61例）與死亡（8例）在急診室的pao 2 /fio 2變化 見(jiàn)圖1。2.4急診室的ptco 2 /fio 2隨時(shí)間變化 在急診科存活組和死亡組pao 2 /fio 2、ptco 2 /fio 2的曲線明顯不同，在傷后早期存活組（61例）的pao 2/fio 2、ptco 2 /fio 2曲線比死亡組（8例）維持在較高水平，說(shuō)明經(jīng)皮氧監(jiān) 測(cè)能早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷病人的缺氧并能指導(dǎo)氧復(fù)蘇治療，見(jiàn)圖2。3討論用ptco2反映循環(huán)變化是基于下述認(rèn)識(shí):在循環(huán)穩(wěn)定夕卜周血液灌注充足時(shí)， ptco 2接近于pao 2。其接近程度取決于皮膚厚度，在新生兒幾乎完全一致，而 在成人則約為pao 2的80

9、%，即ptco 2 /pao 2等于0.8。這種關(guān)系在pao 2為 23495mmhg （3.076598kpa）的巨大范圍內(nèi)均具有良好的相關(guān)性（1=0.89）， 因此在一定程度上ptco 2可以代替pdo 2監(jiān)測(cè)（1，6）。但在外周灌注減少 時(shí)，ptco 2將追隨局部流量的變化，且反應(yīng)非?？旖?。據(jù)報(bào)道，當(dāng)心排量下降時(shí)， pt co 2的變化一般不超過(guò)加in，比傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)如血壓、心率、尿量等更敏 感。由于ptco 2具有對(duì)呼吸和循環(huán)變化雙重反應(yīng)的特性，因此，在ptco 2降低 時(shí)，至少應(yīng)同時(shí)檢測(cè)pao 2以資鑒別。如果pao 2也呈比例地降低，則表明變化 的原因在肺-部;如果巾0 2正?；?/p>

10、ptco 2 /pao 2 <0.8，則提示循環(huán)惡化、容量 不足、局部血管收縮或心排量下降。除ptco 2外，臨床上更經(jīng)常使用脈搏血氧飽 和度（spo 2 ）測(cè)量?jī)x，兩者的意義是一樣的。但由于后者監(jiān)測(cè)的是spo 2而不 是pao 2，因此對(duì)肺氧合和循環(huán)變化的敏感性不及ptco 2，即盡管pao 2在氧 解離曲線平坦部以上可能有巨大的波動(dòng)，但spo 2的變幅很小。ptco 2和spo 2 測(cè)量均需局部加熱約到45°c，故要求每6h更換一次檢測(cè)部位以防灼傷。氧代謝動(dòng)力學(xué)是反映組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的客觀指標(biāo)3，4，7。多年來(lái)，臨床一直將發(fā)細(xì)作為缺氧的定義毛細(xì)血管的還原血紅蛋白超過(guò)50g/

11、100ml 或氧的未飽和度6.7容積（ml） /100ml時(shí)，由于其僅能反映無(wú)貧血病人的嚴(yán)重缺氧，故早已被sao 2和pao 2的測(cè)定取代。sao 2和pao 2雖然精確地反映了 動(dòng)脈血的氧合狀況，但仍不能代表組織細(xì)胞對(duì)氧的需求和利用，20世紀(jì)70年代人 們通過(guò)檢測(cè)血中氧代謝產(chǎn)物乳酸（la）濃度（4.9±05） mmol/l，間接反 映組織 細(xì)胞是否缺氧。直到肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的問(wèn)世，才有了測(cè)算機(jī)體氧供需狀況的方法。 臨床上可以利用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（swan-ganz）測(cè)得心排血量（co cardiac output） » 抽取肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱t蛋白

12、，計(jì)算出氧輸送 量（do 2 ）、氧耗量（v0 2 ）和氧攝取率（0 2 ext）等氧相關(guān)指標(biāo)8。 應(yīng)用上述3項(xiàng)氧相關(guān)指標(biāo)可對(duì)機(jī)體的氧供、氧耗和氧需狀況進(jìn)行客觀的量化評(píng)定。 但此法屬有創(chuàng)方法，技術(shù)操作復(fù)雜，臨床難以推廣。無(wú)創(chuàng)氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是由美國(guó)學(xué)者dr.shoemaker提出，近年來(lái)引起國(guó)際醫(yī)學(xué) 界關(guān)注的一種氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法2，5。它的最大優(yōu)點(diǎn)是安全、方便、易操 作，克服了 swan-ganz導(dǎo)管臨床應(yīng)用上的不足，數(shù)據(jù)呈連續(xù)動(dòng)態(tài)性，能較客觀及 時(shí)地反映組織細(xì)胞內(nèi)在的氧代謝情況，故為臨床較早地發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞缺氧情況 3，8，根據(jù)ptco 2 /fi0 2値的變化，結(jié)合病人的具體情況制定日標(biāo)値和 超

13、常値的氧復(fù)蘇治療方案，指導(dǎo)氧復(fù)蘇治療提供了科學(xué)、可靠的依據(jù)。（本文圖 片略）參考文獻(xiàn)1 shoemaker wc，appel pl kram hb ? et al muit icomponent non invasivemonitoring of circulatory function.crit care med 19881 » 6:482-487.2 shoemaker wc，wo ccj，demet riadcs d j ct al.early physiological pat terns in acute i 1 lness and accidents :toward a

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