出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地備案資料清單

1、附表1：  出口食品原料種植場備案申請(qǐng) 表   申 請(qǐng) 單 位：                      申請(qǐng)單位地址：                   

2、                           產(chǎn) 品 類 別：                     

3、60;                         種植場名稱：                        &#

4、160;                         種植場地址：                        &

5、#160;                          申請(qǐng)日期：     年       月     日       &#

6、160;           出入境檢驗(yàn)檢疫局印制  填 寫 說 明1. 種植場申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫本表，一式二份，文字簡練、清楚，內(nèi)容真實(shí)。2. 本表由種植場申請(qǐng)人在申請(qǐng)種植場備案時(shí)與其他材料一并送交所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)。3本表部分欄目填寫說明:種植場基本情況：描述種植場土地管理權(quán)限，土地連片情況，是否具有天然或者人工的隔離，種植場及其周邊環(huán)境狀況，有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量

7、檢測情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。 使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單 ：列出計(jì)劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測情況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、病蟲害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報(bào)、以及應(yīng)急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況：描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動(dòng)，并針對(duì)有毒有害物質(zhì)實(shí)施的產(chǎn)品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理，出口食品原料供貨證明文件管理，記錄檔案，保存年限

8、等情況。            申請(qǐng)人名稱    申請(qǐng)人地址    種植場備案主體類型 出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)   農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織種植場       行業(yè)協(xié)會(huì)          申請(qǐng)人工商營業(yè)執(zhí)照編號(hào)  &

9、#160;有效期限年    月  日至  年  月  日申請(qǐng)人/種植場負(fù)責(zé)人   植保員 E-mail地址 聯(lián)系人及電話 備案原料類別（面積/預(yù)產(chǎn)量）   備案種植場類別 出口食品企業(yè)自有種植場   農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織種植場        行業(yè)協(xié)會(huì)種植場其他：  申請(qǐng)人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場備案申請(qǐng)材

10、料真實(shí)有效。2. 嚴(yán)格遵守國家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報(bào)種植場重大疫情及質(zhì)量安全問題，不虛報(bào)種植場生產(chǎn)數(shù)量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關(guān)規(guī)定。 申請(qǐng)人負(fù)責(zé)人簽字：                                

11、         年  月   日 種植場的基本情況       農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況        使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單     疫情疫病監(jiān)測情況     有毒有害物質(zhì)控制情況 &#

12、160; 生產(chǎn)、溯源記錄與檔案 其它 擬收購原料的出口食品生產(chǎn)企業(yè)信息企業(yè)名稱             備案編號(hào)         聯(lián)系人        聯(lián)系方式     提供的備案申請(qǐng)材料 出口食品原料種植場備案申請(qǐng)表（一式二份）申請(qǐng)人工商營業(yè)執(zhí)照的

13、復(fù)印件種植場合法使用土地的有效證明文件種植場平面圖種植場土壤和灌溉用水的檢測報(bào)告種植場質(zhì)量安全管理制度，包括組織機(jī)構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制   度、疫情疫病監(jiān)測制度、有毒有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和追溯記錄制度等種植場負(fù)責(zé)人或者經(jīng)營者身份證復(fù)印件申請(qǐng)人的法人、植保員身份證復(fù)印件植保員有關(guān)資格證明或者相應(yīng)學(xué)歷證書復(fù)印件法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料                    &

14、#160;                          提供的質(zhì)量安全管理制度組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)管理制度農(nóng)業(yè)投入品管理制度疫情疫病監(jiān)測制度有毒有害物質(zhì)控制制度生產(chǎn)和追溯記錄制度法律、法規(guī)規(guī)定的其他文件   縣級(jí)以上主管部門推薦意見(必要時(shí))      

15、60;附表2：出口食品原料種植場備案審 核 記 錄 表（樣表） 用   途   初次審核    重新審核              申請(qǐng)單位：                      &#

16、160;  種植場名稱：                               產(chǎn)品類別：                 

17、                審核組長：                                審核人員：   

18、;                       審核日期：     年   月   日         文件審核序號(hào)審   核    內(nèi)  

19、  容審核情況描述符合性1種植場備案申請(qǐng)表   2種植場申請(qǐng)人的資質(zhì)2.1工商營業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件2.2法人代表的身份證復(fù)印件2.2合法管理種植場土地的權(quán)限證明2.3 種植場平面圖備案2.4主體其它相關(guān)的證明材料   3種植場專職或者兼職植保員的資質(zhì)  4種植場的土壤和灌溉用水的監(jiān)測報(bào)告  5質(zhì)量安全管理制度的組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)  6農(nóng)業(yè)投入品管理制度：6.1農(nóng)藥的采購、貯存、施用及施用后的安全管理管理 6.2其它有毒有害的農(nóng)業(yè)投入品的管理6.3記錄  7疫情疫病

20、監(jiān)測制度7.1監(jiān)測方案7.2信息通報(bào)  8有毒有害物質(zhì)控制制度8.1檢測能力與抽檢情況8.2不合格產(chǎn)品的處理  9生產(chǎn)和追溯記錄制度9.1產(chǎn)品的批次管理規(guī)則9.2 產(chǎn)量與銷售去向記錄9.3供貨證明出具及向所在地檢驗(yàn)檢疫通報(bào)情況9.4其它  10其它  審核結(jié)果與結(jié)論：   改進(jìn)意見與建議：        審核人員/時(shí)間： 審核單位（部門）意見：   種植場現(xiàn)場審核（必

21、要時(shí)使用）序號(hào)審核內(nèi)容審核情況描述符合性1種植場的基本情況 1.1 種植規(guī)模、品種、實(shí)際種植面積1.2 種植場及周邊污染源情況 1.3 種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離情況、1.4 現(xiàn)場地塊平面分布、標(biāo)識(shí)情況 1.5 采收?qǐng)龅丶皞}貯情況1.6 種植管理情況1.7 間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況1.8 法人、植保員真實(shí)身份的核對(duì)情況1.9 其它  2種植場農(nóng)業(yè)投入品的控制 2.1 農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄 2.2農(nóng)業(yè)投入品的采購申請(qǐng)、運(yùn)輸、標(biāo)識(shí)等2.3農(nóng)業(yè)投入品的專人專庫、出入庫登記、領(lǐng)用與使用管理情況2.3禁止使用的農(nóng)

22、業(yè)投入品的管理2.4其它  3疫情疫病的監(jiān)測3.1 監(jiān)測的計(jì)劃與網(wǎng)絡(luò)3.2病蟲害發(fā)生情況3.3病蟲害的防治情況3.4信息通報(bào)3.5應(yīng)急處理3.6其它  4種植場有毒有害物質(zhì)的控制 4.1 有毒有害物質(zhì)殘留檢測能力 4.2 委托有毒有害物質(zhì)監(jiān)測的機(jī)構(gòu)   4.3 企業(yè)有毒有害物質(zhì)監(jiān)測結(jié)果登記情況 4.4 有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果報(bào)告 4.5 不合格產(chǎn)品追溯情況 4.6不合格產(chǎn)品的處理情況4.7其它  5溯源與記錄5.1種植記錄5.2病蟲害防治記錄5.3與收購方簽約情況5.

23、4原料銷售、流向記錄5.5農(nóng)業(yè)投入品采購、庫存、使用、殘留監(jiān)測記錄5.6 產(chǎn)品溯源記錄5.7采收、供貨證明及不合格品處置記錄5.8其它記錄  審核結(jié)果與結(jié)論： 改進(jìn)意見與建議：   以上情況是否屬實(shí)： 種植場代表簽名：年    月    日審核人員/時(shí)間：審核單位（部門）意見：  附表3：出口食品原料種植場監(jiān)督檢查記錄表 備案種植場名稱 申請(qǐng)人 種植類別  監(jiān)管日期 監(jiān)管項(xiàng)目監(jiān)管內(nèi)容情況

24、描述種植場基本情況大氣、土壤和灌溉用水質(zhì)量狀況 種植場及周邊污染情況 種植場位置情況 種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離情況 現(xiàn)場地塊平面分布、標(biāo)識(shí)情況 種植環(huán)境監(jiān)測結(jié)果 種植管理實(shí)際種植品種、面積和產(chǎn)量 播種、施肥、澆水、除草等田間農(nóng)作情況 間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況 推行良好農(nóng)業(yè)規(guī)范或者其他標(biāo)準(zhǔn)情況 其它  農(nóng)業(yè)投入品的控制農(nóng)業(yè)投入品管理部門或者人員   農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄  農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、領(lǐng)發(fā)、施

25、用等情況    禁止、限用農(nóng)業(yè)投入品情況  其它  病蟲害防治主要病蟲害發(fā)生情況  病蟲害防治綜合措施   病蟲害監(jiān)測情況 植保員履職情況  其它  采收銷售采收后就地簡易加工或者存放場地能力與衛(wèi)生條件   作為出口食品原料簽約、銷售、流向、供應(yīng)數(shù)量情況   出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)對(duì)原料質(zhì)量反饋意見   其它 產(chǎn)品檢測情

26、況有毒有害物質(zhì)檢測能力  委托的有毒有害物質(zhì)檢測機(jī)構(gòu)   企業(yè)有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果登記情況  不合格產(chǎn)品追溯情況  不合格產(chǎn)品的處理情況  其它  生產(chǎn)記錄檔案與質(zhì)量追溯種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄管理情況     產(chǎn)品批次溯源管理、出口食品供貨證明文件情況 生產(chǎn)質(zhì)量記錄真實(shí)有效、及時(shí)完整情況  建立生產(chǎn)質(zhì)量記錄檔案，及時(shí)歸檔   生產(chǎn)記錄保存期限兩年以上&

27、#160; 監(jiān)管情況與結(jié)果                                         監(jiān)管人簽名      

28、                          監(jiān)管日期     年   月  日備案種植場意見                                     負(fù)責(zé)人簽名