淺談社區(qū)高血壓患者隨訪管理與體會

1、淺談社區(qū)高血壓患者隨訪管理與體會鄧淑方 (四川省廣安區(qū)萬盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 638000)【摘要】高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾 病的重要病因和危險(xiǎn)因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓往往是伴 隨患者一牛的慢性疾病，單純依賴住院期間的治療和護(hù)理，不能長期控制血壓及 提高患者?；钯|(zhì)量。指導(dǎo)高血壓病患者在日常牛活中進(jìn)行平衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)、 戒煙限酒、保持樂觀心態(tài)、合理用藥及定期監(jiān)測血壓等非常必要。這就需要社區(qū) 衛(wèi)牛服務(wù)機(jī)構(gòu)共同參與高血壓的治療和監(jiān)測的管理，才能有效地控制病情惡化, 減少并發(fā)癥，提高患者的?；钯|(zhì)量。【關(guān)鍵詞】高血壓 隨訪管理 體會【中圖分類號】r

2、197【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】2095-1752 (2013) 20-0328-02高血壓是常見病、多發(fā)病，其患病率、發(fā)病率正隨著人口老年化、?；?方式的改變而明顯上升。估計(jì)我國現(xiàn)有高血壓患病人數(shù)約1.6億，己經(jīng)成為世 界上高血壓危害最嚴(yán)重的國家2。但2002年我國統(tǒng)計(jì)，高血壓的知曉率僅為 44.7%,治療率僅為28.2%,控制率僅為8.1%。高血壓及其并發(fā)癥已成為社區(qū) 居民致死、致殘及醫(yī)療費(fèi)開支增高的重要原因之一。隨著人們?；钏降钠毡樘?高及人均壽命的延長，高血壓對人群的危害性日趨嚴(yán)重，廣安作為西部經(jīng)濟(jì)漸發(fā) 達(dá)地區(qū)和人口老齡化日益嚴(yán)重的城市，加強(qiáng)高血壓防治工作更為急迫。近年來, 高血壓

3、患者的社區(qū)隨訪管理，是社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)工作的重點(diǎn)之一?，F(xiàn)將社區(qū)高血壓 患者隨訪管理與體會總結(jié)如下。1.高血壓患者建管理卡及建立健康檔案高血壓病患者管理卡的內(nèi)容包括：個(gè)人編碼、編號、管理類別、基木 信息、病例種類、臨床確診時(shí)間、左右手血壓、確診醫(yī)院、并發(fā)癥、病例來 源、高血壓病家族史、建卡日期、責(zé)任醫(yī)生、復(fù)診者、復(fù)核時(shí)間等。健康檔案 包括基本信息及個(gè)人體檢表，其中基本信息包括：病人姓名、性別、出生日期、 職業(yè)、所在社區(qū)、所在居委、家庭地址、身份證、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、既往病史、 手術(shù)史、外傷史、家族史等；體檢表包括：體檢日期、責(zé)任醫(yī)生、現(xiàn)有不適癥狀、 體溫、呼吸、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、體重指數(shù)

4、、鍛煉及方式、飲食習(xí) 慣、煙酒嗜好、各系統(tǒng)健康情況及并發(fā)癥(包括心臟病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、 血管病變、視網(wǎng)膜病變)等。2 高血壓的分級及隨訪管理分組高血壓的分級：血壓小于120/80mmhg為正常血壓；血壓在120-139/80-89mmhg為正常高值；血壓大于等于140/90mmhg為高血壓。高血 壓患者按血壓分為三組隨訪管理。一組：血壓控制正常組，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨 訪管理；二組：血壓控制正常高值組，每1個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理；三組：血壓 控制不良，即血壓大于等于140/90mmhg組，每2周進(jìn)行一次隨訪管理。3.高血壓患者隨訪管理方式根據(jù)每組每例高血壓病患者的具體情況，采用門診、上門家

5、訪、電話或 居委群訪相結(jié)合的方式。4 高血壓病患者隨訪管理內(nèi)容(1) 根據(jù)高血壓病患者臨床情況和管理組別,為每例患者制訂個(gè)體方案， 將隨訪結(jié)果填寫在隨訪表內(nèi)，同吋錄入電腦的慢病管理系統(tǒng)。隨訪時(shí)注重健康教 育，讓患者了解高血壓相關(guān)知識、了解控制血壓的重要性和規(guī)律服藥治療的必要 性，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)行為的重要性，以提高患者對非藥物治療、藥物治療、自我監(jiān)測等 的認(rèn)識，鞏固患者的高血壓知識，避免健康教育的效果隨吋間的延長而減弱，促 進(jìn)患者有效控制和管理好自己的病情，達(dá)到更好地控制疾病的目的。(2) 高血壓患者隨訪吋指標(biāo)監(jiān)測要求。一組：建議患者每3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行1 次血壓監(jiān)測;二組：建議患者每1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行1次血壓監(jiān)

6、測;三組：建議患者每2 周內(nèi)進(jìn)行1次血壓監(jiān)測，必要吋到上級醫(yī)院治療。其他監(jiān)測指標(biāo)：血常規(guī)、尿常 規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、x線檢查等每年不少于1次。5 體會近幾年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入大量的人力、物力做好慢性病防治管理工作, 不可否認(rèn)，社區(qū)高血壓隨訪工作取得了一定的成績。但也還存在一些問題，給我 們工作帶來一定的難度。(1) 患者對社區(qū)隨訪工作配合度有限社區(qū)慢性病隨訪吋要求必須門診、上門隨訪或到居委群訪，電話隨訪次 數(shù)要求不能超過全年隨訪次數(shù)的1/4,這給我們工作帶來很大的困惑。尤其是三 組隨訪患者，必須2周內(nèi)隨訪1次，這種方式大部分年齡不大的患者不樂意接受， 患者認(rèn)為隨訪內(nèi)容并沒有

7、太大的差別，而口上門隨訪或電話隨訪會影響患者的日 常生活，有相當(dāng)一部分患者不愿配合。另有一部分患者是上班族的，隨訪管理工 作者在工作的時(shí)間上門隨訪也是無法聯(lián)系到患者，造成來冋重復(fù)奔跑而影響工作 效率。因此，如何開展更人性化的管理模式?如何更人性化地真正做到為患者的 需求服務(wù)?使患者能明顯感受到社區(qū)工作給患者所帶來的福利，是值得我們管理 體系思考的問題。(2) 檢查率的完成是工作的難點(diǎn)開展社區(qū)高血壓隨訪管理以來，患者對高血壓的相關(guān)知識有一定了解, 遵醫(yī)行為有一定的提高。但由于個(gè)體、時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)等原因，部分患者除了能定 期做一些免費(fèi)檢測外，其他的監(jiān)測指標(biāo)檢查很多不夠重視，缺乏主動(dòng)性，多數(shù)患 者必須在反復(fù)的督導(dǎo)下才能執(zhí)行。相當(dāng)一部分患者的檢查還是在上級醫(yī)院完成, 這給我們工作帶來更大的難度。慢病管理要求規(guī)范檢查率必須達(dá)標(biāo)，外院檢查的 結(jié)果必須錄入電腦，而且所錄入的結(jié)果必須有化驗(yàn)單的原件或復(fù)印件，這給我們 帶來很大的工作量。試想：如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠建立起通 暢的、完善的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療體系，無論在哪一家醫(yī)院檢查都可以