一例腦干出血患者的護(hù)理

1、一例腦干出血患者的護(hù)理 神內(nèi)高干 張惠儀一、 病史匯報(bào)1.基本情況：患者吳少鋒，男，39歲，于2015-10-23 3:00收入ICU二區(qū)。2.主訴：因飲4瓶啤酒后，出現(xiàn)神志不清、伴嘔吐、二便失禁入院3.查體：T：38.1 P：84次/分鐘 R：14次/分鐘 BP：200/100mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，表情自如，神志昏迷，查體全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大頭顱無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，眼球雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，外耳道無異常分泌物，鼻部外形無異常，無鼻翼扇動(dòng)，無異常分泌物。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜潰瘍，無出血，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸靜脈無怒張，

2、氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)范圍正常，心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝、脾肋下未觸及，腹部未捫及包塊， Murphy征陰性。腸鳴音活躍，肛門、外生殖器無異常。脊柱呈生理彎曲，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。4.?？魄闆r： 四肢肌力0級(jí)、肌張力增強(qiáng)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射減弱，雙膝、跟腱反射減弱，雙側(cè)霍夫曼征陰性、雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，克匿格征陽(yáng)性。5.既往史：高血

3、壓病史。6.醫(yī)療診斷：腦干出血7.社會(huì)支持：外地開會(huì)，突然發(fā)病，親人不在身邊。經(jīng)濟(jì)來源于同事、朋友。二、 診治經(jīng)過于2015.10.23 3:00入ICU后，行氣管插管、機(jī)械通氣，頸內(nèi)靜脈穿刺置管，特級(jí)護(hù)理，脫水降顱壓，控制血壓、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持治療。化驗(yàn)：血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能。入院次日，患者兄弟到院后，向患者家屬詳細(xì)說明病情，該患者：腦干出血，病情危重，喝酒、勞累、高血壓是腦出血的誘因，也不排除腦血管畸形導(dǎo)致的腦出血，腦干出血，病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，不適宜行腦血管造影。三、 目前情況 患者格拉斯哥評(píng)分為6分。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2mm右側(cè)2.5mm，光反應(yīng)遲鈍，痛刺激有反應(yīng)，四肢肌

4、力0級(jí)。留置氣管插管通暢，可吸出中等量黃白色粘稠痰。雙肺聽診：呼吸音清，未聞及干濕性啰音。呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV FIO2 45% PEEP3H2O f:18次/分?；颊哂凶灾骱粑乩鸱鼘?duì)稱，無人機(jī)對(duì)抗。予硝普鈉靜脈推注下血壓仍波動(dòng)于高位水平，SBP為140-160mmHg，口服降壓藥藥效不明顯，留置胃管 ，予能全力1000ML/D,胃潴留100-200 ML/D. 使用調(diào)溫床的情況下體溫36.2-39.4，血糖6-8. 3mmol/L.尿管，留置尿管固定通暢，24小時(shí)入量2985 ML 尿量4385ML.四、 檢驗(yàn)報(bào)告：1.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告： 2.輔助檢查：CT 3.B超檢查： 五

5、、護(hù)理診斷1、 意識(shí)障礙2、 低效性呼吸型態(tài)3、 體溫過高4、 生活自理能力缺陷5、 潛在并發(fā)癥：腦疝、上消道出血、壓瘡、DVT六、護(hù)理目標(biāo)1、 搶救患者生命，密切觀察病情變化2、 保證氣道通暢，維持正常呼吸功能3、 預(yù)防并發(fā)癥七、護(hù)理措施休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15-30°，以減輕腦水腫，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。保持呼吸道通暢：應(yīng)加強(qiáng)氣管插管護(hù)理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，應(yīng)做好呼吸道濕化，防止痰液干涸，保持氣道通暢。病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化，防止低血鉀癥和

6、腎功能受損。飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑予留置胃管，予鼻飼飲食，喂食前后應(yīng)抬高床頭防止食物反流，并注意回抽，關(guān)注患者有無胃潴留。生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，適時(shí)協(xié)助患者改變體位，注意保持床單位整潔，干燥，使用氣墊床，以預(yù)防壓瘡。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度，以防加重出血。保持患者肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助患者肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。高熱護(hù)理：患者屬于中樞性高熱，遵醫(yī)囑予使用降溫機(jī)降溫。使用降溫機(jī)時(shí)應(yīng)密切觀察患者體溫、呼吸、心率、血壓的變化，每半小時(shí)測(cè)量體溫一次，每?jī)尚r(shí)翻身一次，避免低溫下皮膚受壓，血流循環(huán)速度減慢，局部循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡。如患者發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白，呼吸心率血壓發(fā)生變化時(shí)應(yīng)停止使用，如皮膚青紫等，表明靜脈血淤積，血運(yùn)不良，應(yīng)停止使用。用藥安全護(hù)理：1、 甘露醇：甘露醇屬于高滲性藥物，用于降顱壓使用時(shí)，要保證藥物快速滴注，并嚴(yán)密觀察有無藥物外滲，并關(guān)注患者尿量和有無低血鉀的情況。2、 硝普鈉：硝普鈉是一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張劑，適用于惡性高血壓或者高血壓危象等，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意避光使用，現(xiàn)配現(xiàn)用，密切監(jiān)測(cè)患者血壓的變化。預(yù)防潛在并發(fā)癥：1腦疝：應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈率減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2上消化出血：注意觀察患者有無呃逆、