深靜脈置管術(shù)后并

1、2015年10月十七病區(qū)仲穎內(nèi)容 1 前言 2 置管后并發(fā)癥的原因分析 3 預(yù)防及處理措施 4 我的體會前言 深靜脈置管深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈（股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）腔內(nèi)，經(jīng)此輸入高滲性液體、高營養(yǎng)液、同時可測量中心靜脈壓的方法。 深靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好等優(yōu)點，在ICU特重型顱腦損傷患者的搶救?？焖佥斠骸⒈O(jiān)測、營養(yǎng)支持方面起到不可估量的作用。其方法簡單易掌握，但如果操作不慎、護理不當，也可釀成嚴重的后果。并發(fā)癥常見并發(fā)癥感染導管堵塞和血栓形成導管脫落導管相關(guān)性感染 原因【1】 患者機體免疫狀況和其基礎(chǔ)疾病 置管部位、次數(shù)、導管接

2、頭的選擇 操作人員和導管護理人員的操作水平和無菌有關(guān) 皮膚表面的微生物是導致中心靜脈導管相關(guān)感染的重要因素 四個感染途徑： 腔外途徑腔外途徑：皮膚表面的細菌沿導管與皮下隧道間隙進入血管內(nèi) 腔內(nèi)途徑腔內(nèi)途徑：細菌通過污染的導管接頭進入血液 其他感染灶的血型性播散其他感染灶的血型性播散 靜脈輸液污染靜脈輸液污染 參考文獻：參考文獻： 【1】申飛梅，龔燕娟，血液透析患者深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的護理，解放軍護理雜志，2010，27（8A）：1161-1168導管堵塞和血栓形成 導管堵塞導管堵塞【2】-導管頂端小血栓形成導管頂端小血栓形成原因：原因：病人本身血液處于高凝狀態(tài) 機械性刺激：雖然硅膠管與人體組

3、織相容性很好，但畢竟是異物，導管壁不可避免地對深靜脈產(chǎn)生局部機械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。 封管方法不正確 導管頂端血液凝固，形成血栓導致導管堵塞 部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導管內(nèi)，停留時間過長，會引起凝血堵塞導管 非血栓性因素：堵塞可由因長期輸注脂肪乳、氨基酸血制品時其殘余液中的陽離子復(fù)合物遺留在導管內(nèi)使導管沖洗不徹底所致 參考文獻參考文獻 【2】崔媛媛，王紅香，姜瀟宇，鎖骨下深靜脈置管的護理，國際護理學雜志，2011,30（3）：376-378導管脫落 原因原因【3】： 病人煩躁，不配合治療及護理 肢體的約束措施不當

4、 醫(yī)生鎮(zhèn)靜劑使用不及時或不合理 巡視不及時，年輕護士缺乏工作經(jīng)驗 溝通及宣教措施未得到有效的實施 對多汗者置管局部護理不到位 參考文獻參考文獻： 【3】張志娟，ICU患者深靜脈置管非計劃拔管的原因分析及護理對策，中國實用護理雜志，2012,28（21）：15-17預(yù)防及處理措施-導管相關(guān)感染（1）嚴格無菌操作嚴格無菌操作 在置管過程中及置管后的換藥、輸液、配液、更換接頭等各項操作時應(yīng)嚴格無菌操作，以減少操作導致的導管腔內(nèi)、腔外感染。重視導管接頭的保護，保持導管通暢，縮短置管時間。 （2）選擇適當?shù)姆筚N選擇適當?shù)姆筚N 應(yīng)選擇彈性好、粘性大、透明、易觀察、透氣性好的敷貼，其可以形成阻擋外來細菌和感

5、染的屏障?；颊叱龊苟?，敷貼潮濕、卷邊時應(yīng)隨時更換，防止感染。（3）加強對局部感染的護理加強對局部感染的護理 發(fā)生局部感染是加強護理，換藥1次/天，局部用百多邦軟膏涂，必要時口服抗生素；隧道感染發(fā)生后應(yīng)拔除導管，全身應(yīng)用抗生素，同時加強局部護理；懷疑有導管敗血癥時應(yīng)從導管處及置管對側(cè)肢體抽靜脈血10ml做細菌培養(yǎng)，確認發(fā)生導管敗血癥時應(yīng)拔除導管，并行導管細菌培養(yǎng)全身應(yīng)用抗生素治療（4）實施深靜脈置管護理的流程管理來降低感染的發(fā)生率，延長導管的留置時間【4】 參考文獻參考文獻： 【4】倪英，尉晨，王映麗，等.基于JCI標準流程管理在老年病人在深靜脈置管護理中的應(yīng)用，護理研究 2011,25（7）：

6、1907-1908預(yù)防及處理措施-導管堵塞（1）正確的沖管封管正確的沖管封管 沖管時應(yīng)采用脈沖式動作脈沖式動作 【5、6】 ，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導管。正確采用脈沖式封管可使沖管溶液在導管和導管附近血管內(nèi)形成小漩渦，運動中速度各不同的流體層之間存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸的流速為零，利于沖凈導管內(nèi)殘余藥物。 參考文獻：參考文獻： 【5】劉欣，王燕，鄭曉蕾，深靜脈置管兩種封管方法的比較，華北煤炭醫(yī)學院學報，2010,12:41-41 【6】黃明輝，萬寧，生理鹽水正壓脈沖封管在靜脈留置針中的應(yīng)用，中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010,14:89預(yù)防

7、及處理措施-導管堵塞（2）注意藥物間配伍禁忌注意藥物間配伍禁忌 輸注血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)、甘露醇后應(yīng)每4小時用生理鹽水沖管1次，一般補液應(yīng)每6-8h用生理鹽水沖管1次，以防導管堵塞。交接班時也應(yīng)沖管確認導管通暢。出現(xiàn)血液返流到導管內(nèi)時及時沖管。封管時不要抽回血，嚴防封管不當造成凝血堵管。輸液完畢后先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔，再用0.9NS500ml+肝素鈉1支，抽肝素鹽水5-10ml正壓脈沖封管后，常規(guī)消毒肝素帽，用無菌紗布包裹好（3）封管液的選擇 選用125u/ml的肝素液對D-二聚體升高的老年患者進行深靜脈封管，能有效降低堵管【7】。對于充分抗凝的ACS患

8、者，使用低濃度肝素鹽水（25u/ml)封管等于標準濃度肝素鹽水（50u/ml)，且能減少感染，出血的發(fā)生率【8】。 參考文獻： 【7】趙成英，D-二聚體升高的老年患者深靜脈置管封管肝素液的濃度，解放軍護理雜志，2012,29（3B）：70-72 【8】鐘旭，不同濃度肝素封管液對于ACS患者深靜脈置管封管效果的比較，健康必讀雜志，2011,7:4（4）血栓形成堵塞導管通常發(fā)生于導管的體血栓形成堵塞導管通常發(fā)生于導管的體內(nèi)末端內(nèi)末端 若導管回抽血液流速明顯慢于初期置管或有血凝塊、回抽不暢，變換導管方向或更換體位仍不能通暢回抽血液著，為管腔不完全阻塞，或抽不出血液為導管完全阻塞，一旦發(fā)生阻塞，以10

9、-20ml注射器盡力抽盡血凝塊，然后開始溶栓。預(yù)防及處理措施-導管堵塞（5）負壓技術(shù)溶栓方法負壓技術(shù)溶栓方法【9】 導管接三通開關(guān)，在直路接含尿激酶5000u/ml的稀釋溶液，旁路接10ml的空注射器回抽，利用負壓的原理將尿激酶溶液吸入導管內(nèi)保留30-60min，然后回抽，如見回血，則棄去血液3-5ml，沖洗導管，接上輸液接頭，再沖管，若無回血，再重復(fù)以上操作，必要時可加大尿激酶濃度 參考文獻： 【9】崔媛媛，王紅香，姜瀟宇，鎖骨下深靜脈置管的護理，國際護理學雜志，2011,30（3）：376-378 預(yù)防及處理措施-導管堵塞（6）避免單獨使用推注泵避免單獨使用推注泵 應(yīng)同時配有維持液，護理人

10、員加強巡視，及時更換補液（7）檢查外露導管和患者體位檢查外露導管和患者體位 導管扭曲打折時，一般阻塞部分在導管的體外端，應(yīng)仔細檢查，解除扭曲和打折，重新固定好導管。（8）少數(shù)患者血液呈高凝狀態(tài)，應(yīng)遵醫(yī)囑予以抗凝治療，維持體內(nèi)足夠的水分，減低血液的粘稠度，適當增加沖管次數(shù)并密切觀察有無出血傾向 尿激酶的藥理作用尿激酶的藥理作用 激活纖維蛋白溶酶原使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，從而使纖維蛋白溶解，達到溶解血栓的功能。溶栓處理中，我們將尿激酶液直接注入導管的血栓部位，因為藥劑是通過負壓進入導管內(nèi)，不會造成導管破裂，所注入的藥物劑量不會超過導管導管容量，所以也不會導致藥物過量輸注。此外，藥物在導管保留60mi

11、n后又被抽出，很少進入血液，并且劑量小，僅為5000u，對病人十分安全。在處理過程中，如果兩個藥物劑量仍不成功，應(yīng)放棄嘗試，更換導管。預(yù)防及處理措施-導管脫出（1）加強交接班，每班檢查導管留在皮膚外的刻度（2）加強年輕護士的學習帶教（3）意識模糊或躁動不安的病人除適當鎮(zhèn)靜外，穿刺點選取盡量安全處，肢體要約束，防止拔管（4）妥善固定好導管，出汗多的病人要經(jīng)常更換貼膜我學到了 妥善固定導管妥善固定導管 規(guī)范深靜脈導管維護規(guī)范深靜脈導管維護 預(yù)防堵管的關(guān)鍵是采用正壓脈沖式封管，使用高黏度、大分子藥物后必須先用10-20ml生理鹽水沖管。一旦發(fā)生堵管應(yīng)在6h內(nèi)處理，切忌用力推注或沖管，以免發(fā)生導管破裂。我學到了 知識宣教知識宣教 對清醒患者進行相關(guān)指導，囑患者多飲水，咳嗽時盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預(yù)防性沖封管一次，對劇烈嗆咳者最好用輸液泵，對堵管高危人群要隨時密切觀察倒灌情況，且在4h內(nèi)做到及時處理 預(yù)防為主預(yù)防為主 深靜脈換藥要嚴格無菌操作，做到護理