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文檔簡介

1、醫(yī)院等級評審自查報告 醫(yī)院等級評審自查報告 近年來,我院黨委在局黨委的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下,以深化醫(yī)藥;尖設(shè)備購置,新綜合病房樓建設(shè),人才隊伍培養(yǎng)、引進(jìn);相繼推出了優(yōu)秀科主任、護(hù)士長量化賦分評比,優(yōu)質(zhì)護(hù);10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后,我院立即;市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請;全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制;關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策;持定期組織走。近年來,我院黨委在局黨委的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下,以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線,以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機(jī),團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工,牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心,嚴(yán)格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則”要求,開展了大量

2、卓有成效的工作,為促進(jìn)醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展,為踐行“三好一滿意”活動奠定了堅實(shí)基礎(chǔ),取得了良好的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益,得到了各級黨委及社會各界的一致好評?,F(xiàn)將醫(yī)院等級評審自查情況匯報如下:院黨委高度重視醫(yī)院等級評審工作,從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控,科學(xué)謀劃,齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí),為促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評審為二級甲等綜合醫(yī)院以來,歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級甲等綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范管理、狠抓落實(shí),醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自20xx年以來,市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院等級評價督導(dǎo)檢查,針對我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、

3、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專家組提出的中肯意見,每年均召開多次專題會議,從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控,科學(xué)謀劃、積極整改,齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí),在依法執(zhí)業(yè),科學(xué)管理,醫(yī)院病房調(diào)整、改擴(kuò)建,高精尖設(shè)備購置,新綜合病房樓建設(shè),人才隊伍培養(yǎng)、引進(jìn)與儲備,中層干部隊伍建設(shè),文化建設(shè),內(nèi)涵建設(shè)等各個方面均高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實(shí)效,相繼推出了優(yōu)秀科主任、護(hù)士長量化賦分評比,優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措,為夯實(shí)二級甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報三級醫(yī)院夯實(shí)了堅實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)入20xx年來,我院進(jìn)一步將醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù),以“深入基層、服務(wù)群眾”活動為載體,更加注重從

4、提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務(wù)意識著手,主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員,深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動,切實(shí)發(fā)現(xiàn)問題,有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動的成功舉辦,極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。110份醫(yī)院各項管理指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示,20xx年將又是一個經(jīng)濟(jì)效益與社會效益雙豐收之年。20xx年11月10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后,我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作,成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個質(zhì)量小組,按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則,逐條自查

5、整改,督導(dǎo)落實(shí)。經(jīng)過認(rèn)真地準(zhǔn)備與自我評估,認(rèn)為目前條件成熟,經(jīng)醫(yī)院研究,正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級評審申請。二、依法執(zhí)業(yè),科學(xué)管理,不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè),科學(xué)管理,(一)依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法有效,按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章,定期組織學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法傳染病防治法獻(xiàn)血法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)、療事故處理條例等法律、法規(guī),每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè),無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立健全各項規(guī)章制度和崗位

6、責(zé)任制。進(jìn)一步加強(qiáng)了放射診療管理,對醫(yī)院所開展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理,實(shí)行了新技術(shù)新項目審批管理制度。認(rèn)真落實(shí)“兩非”專項整治方案精神,堅決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范,不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范,無違法、違紀(jì)行為的發(fā)生。(二)組織機(jī)構(gòu)和管理1、我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理,能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制,院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作,積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn),了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院

7、、科兩級管理責(zé)任制,落實(shí)獎懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及20xx【請酌情自行填寫】年工作計劃,并經(jīng)職代會討論通過。自20xx年以來,建立推行“優(yōu)秀科主任、護(hù)士長評選”,重獎各項技術(shù)比武中的獲獎人員。2、進(jìn)一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織,定期召開管理會議。做到會前抓調(diào)研、會中抓效率、會后抓落實(shí),確保求實(shí)效。3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來,我院始終堅持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合,老干部科多年堅持定期組織走訪、查體、旅游等活動,自20xx年工會組織實(shí)行

8、職工帶薪休假外的“旅游假”,組織女職工才藝比賽等活動,設(shè)立工傷慰問金、發(fā)放職工結(jié)婚愛心基金。20xx年我院工會被授予“全國模范職工之家”稱號。進(jìn)入20xx年,我院以建院60周年為契機(jī),成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室,不斷改善醫(yī)院院容院貌,設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門,懸掛慶祝條幅,營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫濟(jì)南市第三人民醫(yī)院院志;征集組織稿件編寫風(fēng)雨甲子如歌歲月征文集;搜集、整理照片制作濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年畫冊,組織全院職工千余人拍攝全家福合影;組織相關(guān)人員拍攝信念走過六十年專題記錄片;組織院慶60周年圖片展。(三)人力資源管理1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與

9、人力資源配置方案,如濟(jì)南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進(jìn)暫行規(guī)定。目前,醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%;護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%;護(hù)理人員:床位=0.79:1;病房護(hù)士:床位=0.46:1。2、繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶??顚S弥贫?,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊、培訓(xùn)、報考、登記工作規(guī)范、齊全。3、聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作,做到無上訪,無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級查房需求;衛(wèi)生技術(shù)人員:床位=1.48:1。護(hù)士配置基本滿足等級護(hù)理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。制定、實(shí)施了人員培訓(xùn)計劃,全面加強(qiáng)醫(yī)師隊伍建設(shè)??浦魅巫o(hù)士長參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識培訓(xùn)率95%;醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應(yīng)管理和法律知識培訓(xùn)100%。積極推行“聘請客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會,聽取大家意見、建議,不斷提高獎金等福利

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