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文檔簡介

1、肺癌化療知情同意書人民醫(yī)院 肺癌化療知情同意書 患者姓名 性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行全身化療口胸腔內化療口其它化療是治療肺癌的一種重要方法?；熕幬镌跉缒[ 瘤細胞的同時也損傷正常細胞，弓I起局部或全身的毒副作 用，甚至導致嚴重并發(fā)癥 治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的 風險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及 疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我 治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 的惡心、皮疹等癥狀到嚴重

2、的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1) 全身反應如頭暈、疲乏；2) 消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；3) 骨髓抑制引起的血細胞減少，可能導致感染、出血、貧血等；4) 肝、腎損害；5) 心臟損傷；6) 神經(jīng)毒性；7) 不孕不育；8) 毛發(fā)脫落；9) 藥物對血管和組織刺激；10) 藥物滲漏引起的局部組織的壞死；11) 藥物過敏反應；12) 治療無效。13) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并 發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)

3、生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的診治方式、 此次診治 及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它 治療方法并且解答了我關于此次診治的相關問題。我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預定的診治方式做出調整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名 簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書， 請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)

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