醫(yī)院打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項活動的實施方案范本

1、teacherxieteacher xie謝老師制作中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項活動的實施方案根據(jù)人社局通(202x) 5號打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專 項行動方案文件精神，為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，維護醫(yī)?；鸢?全，特在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。 我院領(lǐng)導(dǎo)班子深感責(zé)任重大，問題嚴(yán)重，為了切實落實上述文 件精神，迅速組織全院員工，立即組織全體醫(yī)護人員和財務(wù)人 員召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動培訓(xùn)會議，為嚴(yán)厲 打擊欺詐騙保，特制定我院打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動(以 下簡稱專項行動)實施方案。一、工作任務(wù)堅決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，嚴(yán)厲懲 處欺詐騙

2、保的組織者和參與者，嚴(yán)格醫(yī)?；鸸芾恚氯t(yī)保監(jiān) 管漏洞。集中對全院各科室開展專項行動，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為切實維護醫(yī)?；?平安，維護人民群眾的切身利益、檢查范圍和內(nèi)容對全院收治病 人標(biāo)準(zhǔn)、合理檢查、合理用藥等醫(yī)療效勞行為開展檢查，特別是 對和財務(wù)科醫(yī)?；鹬Ц妒褂?，檢查內(nèi)容重點是是否存在掛床 騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨?。包括：1. 通過虛假宣傳、誘導(dǎo)參保人員住院等行為；2. 留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；3. 人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療效勞、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；4. 協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)：5. 虛記、多記藥品、耗材、慘療工程等

3、行為；6. 串換藥品器械、診療工程等行為；7. 分解收費、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、套用工程收費等違規(guī) 收費行為；8. 不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；9. 醫(yī)療效勞行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂么嬖诘膯栴}和漏洞。二、工作步驟（一）全面排查階段(1) 運用醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、智能審核、群眾舉報、明察暗訪 等手段，對院財務(wù)科、收款窗口醫(yī)保(新農(nóng)合)基金的支付使用情 況進行深入分析。(2) 門急診是否按照收治病人標(biāo)準(zhǔn)入院，杜絕降低標(biāo)準(zhǔn)住 院或分解住院。(3) 是否存在冒名頂替，使用它們醫(yī)療保險卡住院或開藥 現(xiàn)象。(4) 臨床科室是否存在不合理用藥、不合理檢查、是否存 在掛床現(xiàn)象。(二) 依法處理階段對查實的

4、違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行 處理。對違反醫(yī)保效勞協(xié)議的，嚴(yán)格按協(xié)議違規(guī)條款處理，對醫(yī) 務(wù)人員和違規(guī)參保人員進行約談訓(xùn)誠教育；對違法醫(yī)務(wù)人員、科 主任依法給予行政處分，解除效勞協(xié)議；涉嫌犯罪的，依法移送 公安機關(guān)。對不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)間題，有責(zé)必究， 嚴(yán)肅間責(zé)；對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務(wù)違法犯罪的，依法 移送紀(jì)委監(jiān)委。認(rèn)真總結(jié)專項行動成果，整理違法違規(guī)案例，公 開曝光，形成強大宣傳輿論氣氛。三、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。我院成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，成立以副 院長賈賈賈賈為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，副主任醫(yī)務(wù)科，各科主任擔(dān) 任領(lǐng)導(dǎo)小組成員，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定 具體工作方案并織實施，各部門配合實施，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法 造規(guī)行為要嚴(yán)肅處理、處分；涉嫌犯罪的，要視情移送公安機關(guān) 或紀(jì)委監(jiān)委處理。對于存在問題的臨床立即整改，對涉嫌違法違 規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消其行醫(yī)資格，情節(jié)嚴(yán)重者移送的欺詐騙 保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。（二）組織學(xué)習(xí)。要在貫徹落實醫(yī)療保險醫(yī)療效勞專項 治理實施方案的通知，醫(yī)務(wù)科不定期不定時對關(guān)鍵崗位、重 點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督進行檢查，利用院務(wù)會、院周會對領(lǐng)導(dǎo)小組 成員進行培訓(xùn)，各科主任、護士長