早期骨性關節(jié)炎的臨床診斷與治療

1、中西結合治療早期骨性關節(jié)炎中西結合治療早期骨性關節(jié)炎文海全醫(yī)師【中文摘要】隨著社會人口年齡老化，早期骨性關節(jié)炎發(fā)病率逐年上升的趨勢，迫切需要為本病提供理想的治療方法，認清本病的病因及發(fā)病機制是有效治療的基礎，特別對預防本病的發(fā)生可以進行預測和指導，做到“未病先防，既病早治”。中醫(yī)認為本病屬本虛標實，主要從肝腎虧虛、脾虛痰濕、氣血瘀滯及風寒濕痹等方面辨證論治，應用針灸推拿，中藥內服外用等多種方法，整體與局部并治，在預防和早、中期治療上具有明顯優(yōu)勢，但遠期效果不理想，仍有復發(fā)可能。現代醫(yī)學則通過分析理化特性的改變，依據關節(jié)病變程度不同給予不同的治療，病變早期以藥物治療為主，晚期則通過手術來改善生活

2、質量，但手術也只能作為一種補救措施，也不可能真正替代復雜的人體關節(jié)結構。因此，結合中西醫(yī)兩方面的優(yōu)勢，探索本病的中西病因病理，針對性地制定出一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、合理化的治療方案，應該是目前乃至以后的一個研究與努力的方向?！娟P鍵詞】 骨性關節(jié)炎、早期骨性關節(jié)炎、診斷、治療Clinical Diagnosis and Treatment of Initial Stage Osteoarthritis【Abstract】There has been an increase in the diagnosis of initial stage osteoarthritis as the society

3、faces an aging population. Thus, it is important to grasp the basic knowledge of the disease by understanding the causes, signs and symptoms, and its mechanisms so as to provide the ideal treatment. As the saying goes, “Prevention is better than cure”, it is crucial to know the appropriate preventiv

4、e measures to help us curb the ailment early. Osteoarthritis has been a common degenerative disease. Traditional Chinese Medicine claims the cause of this disease as deficiency in origin and/or excess in superficiality. Symptoms of the disease may include deficiency of the liver and kidney, phlegm “

5、dampness” due to hypofunction of the spleen, stagnation of qi and blood, arthralgia due to wind-cold-dampness. Treatment of osteoarthritis can be varied as Acupuncture, tuina, oral and topical medications are commonly employed to treat this disease. A combination of localized and holistic treatments

6、 is helpful in the initial and intermediate stages of treatment and prevention. However, due to the complicated nature of osteoarthritis, long-term treatments may not be helpful and one is likely to face a relapse. With the changes made in the thesis of modern medical-science technology, the treatme

7、nts for osteoarthritis are customized due to the different progress of individual disease status. In the initial stages, it is recommended that patients undergo pharmacological therapy and if the condition reaches the later stages, patients may need to go through an operation. However, surgery only

8、help to enhance the patients quality of life but it cannot replace the complicated human structures entirely, in this case the joints. Thus, it is important to gather the essential knowledge and strengths of both traditional and western medicine to help us come out with the best treatment for osteoa

9、rthritis. With that, the current as well as the future goals would be to establish a unique system for standardizing and formularizing the treatment process.【Key words】 osteoarthritis、Initial stage osteoarthritis/pre-osteoarthritis、diagnosis、treatment前言隨著社會人口年齡老化，早期骨性關節(jié)炎發(fā)病率逐年上升的趨勢，迫切需要為本病提供理想的治療方法，認

10、清本病的病因及發(fā)病機制是有效治療的基礎，特別對預防本病的發(fā)生可以進行預測和指導，做到“未病先防，既病早治”。因此，結合中西醫(yī)兩方面的優(yōu)勢，探索本病的中西病因病理，針對性地制定出一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、合理化的治療方案，應該是目前乃至以后的一個研究與努力的方向。骨性關節(jié)炎是中老年人常見的骨和軟骨代謝異常所致的慢性、進行性骨關節(jié)疾病，也是人體內外平衡失調及機體生理老化的現象。亦稱增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、畸形性關節(jié)炎和退行性或老年性關節(jié)炎。1904年Goldth-Waite首先作了描述，特點是能動關節(jié)的關節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性、退行性變，其速度超過修復和再生的速度，關節(jié)腫脹、疼痛、積液，活動受限，

11、關節(jié)面有骨贅形成。骨贅形成的機理：骨贅是指形成在骨關節(jié)與脊柱的骨性贅生物而言，也稱為骨質增生，或稱為骨唇、骨刺。骨贅的形成原因有退變、外傷、勞損、感受風寒濕邪等。骨質增生是機體加強衰退的組織、修復生理平衡、滲出物機化、代謝產物堆積演變的結果。在一定條件下，可以直接或間接刺激其周圍的軟組織(包括神經、血管)，產生與加重臨床癥狀。如脊柱某一處的受傷，局部結構有變化，椎間關系失穩(wěn)，為了穩(wěn)定脊柱產生骨質增生，結果加強了椎間的穩(wěn)定性作用，對人體是有利的，但增生物使椎間僵硬，過多的增生還會直接或間接刺激附近的韌帶、脊神經根、甚至脊髓而出現癥狀。其增生的大小與臨床癥狀可一般不成前因后果關系，也不成正比關系，

12、這種骨質的增生，既有生理的一面也有病理的一面，兩者是可互相轉化。既有代償性、適應性、保護性等對人體有利的一面，也有刺激性、破壞性、退行性等對人體有害的一面，臨床應根據其具體情況作具體分析。1 病因病理1.1 骨性關節(jié)炎的發(fā)病因素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：最為常見，多見于體力勞動者、高血壓患者和婦女。發(fā)病與家族遺傳、肥胖和粗壯體型患者及老年軟骨積累性損傷有關。繼發(fā)性：常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷和關節(jié)炎癥等，如關節(jié)內骨折、脫位等病變，關節(jié)過度勞損也可以誘發(fā)本病。如木匠、雜技演員損傷肘關節(jié)，足球運動員損傷踝關節(jié)，體操運動員損傷脊柱。1.2 本病的病理變化是從關節(jié)軟骨退化開始，先是原纖維變性、

13、軟骨碎裂并脫落于關節(jié)腔內、滑膜增生，后期出現骨質增生、疏松、關節(jié)錯位、韌帶鈣化。繼發(fā)骨、關節(jié)周圍軟組織慢性損傷性、無菌性炎性反應，刺激周圍神經出現疼痛或壓迫周圍血管導致血供障礙等臨床癥狀。1.3 中醫(yī)認為本病病機主要是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，屬于“痹證”、“痿證”范疇。2 臨床診斷2.1 臨床癥狀患者多為肥胖的中老年人，一般情況良好，無發(fā)熱、貧血等全身癥狀。病情發(fā)展緩慢，呈隱匿經過，病程較長，可達數年或數十年。常見受累關節(jié)為髖、膝、踝關節(jié)及腰椎、頸椎等。關節(jié)疼痛，但不致關節(jié)僵硬，經活動后關節(jié)部位反而舒適，疼痛減輕，即所謂“休息痛”。頸椎及腰椎受累者，脊髓及神經根可因骨質增生而受壓，出現感覺、運動及

14、大小便障礙和放射性酸脹痛。2.2 體征檢查受累關節(jié)活動時可聽到骨摩擦音，觸診時在關節(jié)緣可摸到骨增生和凹凸不平。關節(jié)活動受限或畸形，如胸椎病變可引起駝背，脊椎局部壓痛，由于神經根受刺激，可引起肋間疼痛，甚至放射至前胸部，易誤診為心絞痛。家族遺傳者，常見于中年婦女，患者手指遠側指間關節(jié)炎、手指末端有骨骼向外突起者，稱赫伯登氏結節(jié)。2.3 實驗室檢查血常規(guī)、血沉、抗“O”均正常。10%30%患者的新陳代謝率減低。早期骨質可疏松，松質骨可見囊性改變，晚期有反應性骨硬化。2.4 X線檢查骨密度增高；關節(jié)面邊緣有小骨刺或骨贅形成；關節(jié)面磨損凹凸不平、硬化和變形；關節(jié)間隙不均勻狹窄；關節(jié)面下假性囊腫；關節(jié)內

15、游離體和關節(jié)半脫位。2.5 早期骨性關節(jié)炎發(fā)病部位不同的X線表現肩關節(jié)退行性骨關節(jié)炎：又稱肩周炎，X線表現常較輕微，很少有骨質增生現象。主要表現為肱骨大結節(jié)及關節(jié)盂邊緣有硬化現象，大結節(jié)關節(jié)面下方見局限性骨疏松，關節(jié)周圍見條狀韌帶鈣化，關節(jié)間隙正常。髖關節(jié)骨性關節(jié)炎：表現間隙狹窄以髖臼水平面明顯，垂直面可增寬。尤其在股骨頭半脫位時表現顯著，關節(jié)面硬化骨密度增高，髖臼外緣骨質增生呈唇樣，可將股骨頭大部掩蓋，股骨頭受壓區(qū)可變平、變扁，股骨頸粗短，關節(jié)面下假囊腫，周圍有硬化致密帶、線條狀或羽狀韌帶鈣化。膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎：表現早期脛骨髁間嵴變尖，繼而關節(jié)邊緣見唇樣骨刺向外突出，髕骨上下緣亦見唇樣骨

16、刺，相應的髕骨及膝關節(jié)面密度增高，關節(jié)間隙從內側開始呈不均勻狹窄，股骨髁可呈方形，關節(jié)內有游離體。脊柱退行性骨關節(jié)炎：脊柱退行性改變主要指椎間關節(jié)突關節(jié)的改變，同時也包括椎間盤退行性變而引起的骨質改變，X線表現為：小關節(jié)突變尖、小關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面硬化；椎體前緣唇樣骨刺、骨橋形成；許氏結節(jié)和椎間隙狹窄；椎體周圍韌帶鈣化。頸椎退行性骨關節(jié)炎：又稱頸椎病，頸椎的骨質增生壓迫神經、血管、神經節(jié)和骨髓可引起較為復雜的臨床征象，主要表現為頸椎生理曲度消失、變直和后突，椎體前后緣出現唇樣骨刺、骨橋，鉤椎關節(jié)突關節(jié)變尖，椎間隙變窄，小關節(jié)突密度增高、椎體輕度移位，項韌帶鈣化。腰椎退行性骨關節(jié)炎：腰椎退行性

17、改變與頸椎相似，椎體見骨刺、骨橋、椎間隙變窄、可見許氏結節(jié)，前后縱韌帶及黃韌帶線條狀鈣化。2.6 鑒別診斷臨床需與類風濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎相鑒別。急性發(fā)病時，還應與痛風性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎相鑒別。2.6.1 類風濕性關節(jié)炎：關節(jié)腫脹、畸形顯著持久，而骨關節(jié)病則無腫脹；游走性疼痛不顯著；肌肉攣縮和關節(jié)強直，運動受限顯著；病情與感染病灶的關系明顯；X線檢查有顯著畸形，骨質疏松，關節(jié)面狹窄或骨性連接；受累關節(jié)主要為四肢關節(jié)，尤其是掌指及指間關節(jié)，而骨關節(jié)痛主要受累關節(jié)是膝、髖、脊柱、踝關節(jié)等。2.6.2 風濕性關節(jié)炎：多在15歲左右發(fā)病，80%90%可見上呼吸道感染；病情多為急性或亞急性，關節(jié)

18、游走性疼痛顯著，多伴有發(fā)熱；白細胞數、血沉均增高；心瓣膜受累；X線檢查無骨骼改變，關節(jié)無畸形及損壞；水楊酸制劑療效良好。2.6.3 痛風性關節(jié)炎本病為嘌呤代謝障礙，血液中產生過多的尿酸，尿酸鹽結晶沉著于軟骨、骨膜、韌帶、滑囊和皮下，或稱痛風石。以突發(fā)的急性關節(jié)疼痛、關節(jié)旁腫脹；病程一般為710日，陣發(fā)為特征；周期性血尿酸升高，一般超過297.00 µmol/L則有痛風可疑，超過357.00 µmol/L可確診為痛風癥；可捫及痛風結節(jié)，關節(jié)侵蝕面較銳利，多為壓迫性缺損；關節(jié)邊緣有穿鑿樣骨破壞、骨質無明顯疏松。2.6.4 化膿性關節(jié)炎早期可見關節(jié)周圍軟組織陰影擴大，關節(jié)間隙增寬

19、，骨質疏松等征象。以后滲出液逐漸增多，關節(jié)腔膨脹，可出現關節(jié)半脫位。關節(jié)軟骨面破壞后，關節(jié)間隙變窄，繼而出現關節(jié)面的骨質破壞，感染嚴重者可出現干骺端骨髓炎，并有死骨形成。晚期關節(jié)間隙狹窄，甚至粘連強直。2.7 臨床分型2.7.1風寒痹阻型：外感風寒濕邪，經絡痹阻，全身困重不舉，活動不利，關節(jié)腫脹酸痛，舌質淡白，苔白厚，脈沉弦或緊。2.7.2氣血瘀滯型：關節(jié)部位有外傷史，關節(jié)腫脹疼痛較重而固定，活動不利，舌質淡，有瘀斑或舌胖，邊有齒印，苔白厚，脈沉澀。2.7.3肝腎虧虛型：年邁體弱，全身多處骨性關節(jié)痛，纏綿日久，腰酸痛，膝軟乏力，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。3 治療方法3.1 中藥治療風寒痹阻型

20、：治宜祛風散寒、通經活絡，方用骨刺丸加味：木瓜15g、急性子10g、威靈仙12g、透骨草15g、淮山20g、骨碎補15g、香附10g、桑寄生15g、川斷10g、鉤藤15g、蒼耳子10g、仙靈脾10g、柴胡10g，水煎服。氣血瘀滯型：治宜活血化瘀、消腫止痛，方用活絡效靈丹加味：丹參15g、當歸12g、乳香6g、沒藥6g、威靈仙10g、蓁艽10g、川芎6g、木瓜15g、白芍15g、甘草10g、制馬錢子1g、制川烏10g、桃仁10g、紅花6g、澤蘭10g，水煎服。肝腎虧虛型：治宜補肝益腎、舒筋通絡，方用壯腰健腎湯加味：熟地12g、杜仲12g、山萸肉12g杞子12g、補骨脂12g、紅花10g、羌活10

21、g、獨活10g、肉蓯蓉12g、當歸12g、仙靈脾12g、續(xù)斷12g、茯苓12g、白芍12g、甘草10g，水煎服。外治薰洗法：透骨草30g、海桐皮30g、乳香10g、桑寄生30g、苦參15g、澤蘭15g、紫花地丁30g、伸筋草30g、三棱15g、莪術15g、生川烏15g、急性子30g、防風20g，煎水薰洗熱熨患處、每日2次、每次20 min。3.2 手法治療可采用撫摩法、揉捏法、拍按法、點壓法、叩擊法。進行彈筋、撥筋、分筋、理筋、鎮(zhèn)定等手法，使局部術后有熱脹及輕松感，也可配合點壓鄰近穴位，以助行氣活血、通絡止痛。但切忌用強手法，以避免骨贅脫落。3.3 針灸治療：可在病變關節(jié)局部和鄰近選穴。肩關節(jié)

22、：肩髃、肩髎；肘關節(jié)：曲池、尺澤、天井；腕關節(jié)：陽池、陽溪；髖關節(jié)：環(huán)跳、居髎；膝關節(jié)：內、外膝眼；踝關節(jié)：丘墟、昆侖、太溪；胸腰部：腎俞、腰宜、志室、秩邊、委中、承扶、承山等穴。3.4 西藥治療急性期可使用一般消炎止痛藥，如消炎痛、布洛芬、氯唑沙宗等，可短期配合使用激素類藥。必要時可用強的松龍12.5mg25mg、1%普魯卡因10mg20mg作關節(jié)內或局部筋膜封閉治療。絕經期的退化性骨關節(jié)炎者，可服用雌二醇、每次0.5mg1mg、每周2次。老年性骨質疏松、腰痛劇烈者，可用苯丙酸諾龍12.5mg25mg肌注、每3天1次，配合內服活性鈣沖劑。3.5 手術治療椎板減壓術：適應于有明顯神經根壓迫癥狀的頸、腰椎增生或合并椎管狹窄癥者。閉孔神經切斷術或鉗夾術：適用于老年性增生性髖關節(jié)炎，疼痛嚴重、關節(jié)破壞較輕，而步行困難影響工作生活者。股骨粗隆下截骨術：適應于膝內、外翻畸形或髖曲屈、內收畸形患者，以達到糾正力線，改善功能。游離體摘除術：適應于關節(jié)內有游離體，影響關節(jié)功能活動者。人工關節(jié)置換術：適應于兩髖疼痛嚴重，關節(jié)破壞嚴重者。髕骨截除術：適用于髕骨關節(jié)軟骨面完全消失，致密不一致而極度粗糙，上下緣有鉤形骨贅增生；膝關節(jié)屈伸響聲顯著且伴有疼痛，上下樓困