周忠華四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院 (2)ppt課件

1、周忠華周忠華四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院四川省人民醫(yī)院Last Modified: 2004兺06懍14粧 10:17 湰屃內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱導(dǎo)管的種類導(dǎo)管的種類CRBSI的定義的定義危險要素危險要素發(fā)病機制發(fā)病機制病原學(xué)病原學(xué)預(yù)防與控制預(yù)防與控制感染監(jiān)測感染監(jiān)測導(dǎo)管的種類導(dǎo)管的種類周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管導(dǎo)管類型和運用方法導(dǎo)管類型和運用方法 置入血管類型置入血管類型導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型常用穿刺部位常用穿刺部位導(dǎo)管長度導(dǎo)管長度備注備注中中心心靜靜脈脈導(dǎo)導(dǎo)管管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunneled central (n

2、ontunneled central venous catheters)venous catheters)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）8 cm8 cm，長度受，長度受患者身材影響患者身材影響大多數(shù)大多數(shù)CRBSICRBSI與此類導(dǎo)管與此類導(dǎo)管相關(guān)相關(guān)隧道式中心靜脈導(dǎo)管隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunneled central (tunneled central venous catheters)venous catheters)植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈脈8 cm8 cm，長度受，長度受患者身材影響患者身材影響導(dǎo)管的套囊

3、可阻止細(xì)菌的導(dǎo)管的套囊可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低低經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted peripherally inserted central catheter,PICCcentral catheter,PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈20 cm20 cm，長度受，長度受患者身材影響患者身材影響比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率低感染發(fā)生率低肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管(pulmonary (pulmo

4、nary arterial catheters)arterial catheters)通過通過TeflonTeflon導(dǎo)引管進(jìn)入中導(dǎo)引管進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）股靜脈）30 cm30 cm，長度受，長度受患者身材影響患者身材影響通常使用肝素封管，血行通常使用肝素封管，血行感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)感染發(fā)生率與中心靜脈導(dǎo)管相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插管相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低入時感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管完全植入式導(dǎo)管(totally (totally implantableimplantablecatheters)catheters)在鎖骨下或者頸內(nèi)置入導(dǎo)在鎖

5、骨下或者頸內(nèi)置入導(dǎo)管，在皮下埋入輸液港底管，在皮下埋入輸液港底座，使用時座，使用時 將針經(jīng)皮穿將針經(jīng)皮穿刺垂直進(jìn)入到穿刺座的儲刺垂直進(jìn)入到穿刺座的儲液槽液槽8 cm8 cm，長度受，長度受患者身材影響患者身材影響CRBSICRBSI發(fā)生率最低，患者發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護自我感覺好，無需局部護理，需手術(shù)拔除導(dǎo)管理，需手術(shù)拔除導(dǎo)管導(dǎo)管定植導(dǎo)管定植對導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮下段或?qū)Ч芙宇^對導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮下段或?qū)Ч芙宇^進(jìn)展定量或半定量培育，至少一種微進(jìn)展定量或半定量培育，至少一種微生物明顯生在。生物明顯生在。部分感染部分感染靜脈炎、隧道感染、皮下囊感染靜脈炎、隧道感染、皮下囊感染血管內(nèi)導(dǎo)管相

6、關(guān)感染中常用的臨床定義血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染中常用的臨床定義血流感染血流感染輸液相關(guān)，導(dǎo)管相關(guān)輸液相關(guān)，導(dǎo)管相關(guān) 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱38、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯的感染源。 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培育細(xì)菌或真菌陽性，從導(dǎo)管段和外周血培育出一樣種類、一樣藥敏結(jié)果的致病菌。摘自衛(wèi)生部導(dǎo)管相關(guān)血流感導(dǎo)管相關(guān)血流感染染CRBSICRBSI監(jiān)監(jiān)測定義測定義置入置入血管血管導(dǎo)管導(dǎo)管導(dǎo)管血標(biāo)本陽性報警時間比外周等量標(biāo)本早2小時以上病人有血液病人有血液感染臨床表感染臨床表現(xiàn)，而且無現(xiàn)，而且無其他血流感其他血流感染來

7、源染來源導(dǎo)管、外周靜脈同時采血定量導(dǎo)管、外周靜脈同時采血定量培育，兩者細(xì)菌生長培育，兩者細(xì)菌生長cfu/ml的比率大于的比率大于3:1確診導(dǎo)管相關(guān)性感染確診導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)血流導(dǎo)管相關(guān)血流感染臨床定義？感染臨床定義？半定量培育半定量培育15cfu/導(dǎo)管尖端導(dǎo)管尖端或定量培育或定量培育102cfu/導(dǎo)管尖端，導(dǎo)管尖端，同時導(dǎo)管尖端培育與外周血培同時導(dǎo)管尖端培育與外周血培育出同一微生物育出同一微生物摘自血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處置的臨床實際指南，2021版CRBSI血管內(nèi)相關(guān)感染血管內(nèi)相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染臨床定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染臨床定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測定義CR

8、BSI的危險要素及發(fā)病機制醫(yī)院規(guī)模醫(yī)院規(guī)模置管時間置管時間宿主要素宿主要素病區(qū)要素病區(qū)要素導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型危險要素危險要素置管部位置管部位CRBSI的發(fā)病機制導(dǎo)管要素導(dǎo)管要素血栓構(gòu)成血栓構(gòu)成內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染治療過程被污染治療過程被污染發(fā)病機制發(fā)病機制插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長導(dǎo)管植入導(dǎo)管植入血漿組織蛋白血漿組織蛋白包裹體表創(chuàng)面包裹體表創(chuàng)面纖維蛋白在纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁堆導(dǎo)管內(nèi)壁堆積積細(xì)菌粘附其上，細(xì)菌粘附其上，并構(gòu)成生物膜并構(gòu)成生物膜包裹包裹構(gòu)成血栓構(gòu)成血栓細(xì)菌移位生長細(xì)菌移位生長和感染和感染血栓構(gòu)成血栓構(gòu)成CRBSI的發(fā)病機制導(dǎo)管要素導(dǎo)管要素血栓構(gòu)成血栓構(gòu)成內(nèi)

9、源性感染內(nèi)源性感染治療過程被污染治療過程被污染發(fā)病機制發(fā)病機制插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長病原學(xué)病原學(xué)國外報道引起導(dǎo)管相關(guān)感染的主要病原菌凝固酶陰性葡萄球菌 、金黃色葡萄球菌和念珠菌。較少見 的有綠膿桿菌 、腸球菌 、不動桿 菌和嗜麥芽窄食單胞菌 。主要是金黃色葡萄主要是金黃色葡萄 球菌球菌 ,其次為表皮葡萄球菌其次為表皮葡萄球菌 、鮑曼、鮑曼不動桿菌不動桿菌 、陰溝腸、陰溝腸 桿菌桿菌 、硝酸鹽陰性、硝酸鹽陰性 桿菌桿菌 、微球菌、微球菌和真菌和真菌 。我國常見的 病原學(xué)病原學(xué)感染管理要求感染管理要求預(yù)防技術(shù)要求預(yù)防技術(shù)要求預(yù)防措施預(yù)防措施導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防導(dǎo)管

10、相關(guān)血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防 醫(yī)療機構(gòu)：健全規(guī)章制度，制定并落實相關(guān)任務(wù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。逐漸開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目的性監(jiān)測，繼續(xù)改良，有效降低感染率。有條件時該當(dāng)建立深靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對深靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。感染預(yù)防管理要求感染預(yù)防管理要求導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防醫(yī)務(wù)人員：接受關(guān)于導(dǎo)管的正確置管、維護和預(yù)醫(yī)務(wù)人員：接受關(guān)于導(dǎo)管的正確置管、維護和預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，掌握相關(guān)操作規(guī)程，防與控制措施的培訓(xùn)和教育，掌握相關(guān)操作規(guī)程，評價感染相關(guān)危險要素，實施預(yù)防和控制措施。評價感染相關(guān)危險要素，實施預(yù)防和控

11、制措施。感染預(yù)防管理要求感染預(yù)防管理要求最大無菌要求最大無菌要求手衛(wèi)生手衛(wèi)生物品滅菌物品滅菌穿刺點選擇穿刺點選擇皮膚消毒皮膚消毒置管時置管時穿刺點的覆蓋穿刺點的覆蓋定期改換敷料定期改換敷料導(dǎo)管銜接處的維護導(dǎo)管銜接處的維護每天對導(dǎo)管進(jìn)展評價每天對導(dǎo)管進(jìn)展評價應(yīng)拔出導(dǎo)管的情況評價應(yīng)拔出導(dǎo)管的情況評價盡早拔出導(dǎo)管盡早拔出導(dǎo)管置管后置管后感染預(yù)防要點感染預(yù)防要點導(dǎo)管維護三步驟導(dǎo)管維護三步驟導(dǎo)管導(dǎo)管功能功能評價評價沖沖管管封封管管沖管封沖管封管能否管能否困難困難能否抽能否抽取回血取回血輸液輸液速度速度導(dǎo)管功能評價導(dǎo)管功能評價導(dǎo)管感染指征穿刺點能否破潰滲液穿刺點能否破潰滲液靜脈導(dǎo)管能否污染破損靜脈導(dǎo)管能否

12、污染破損能否存在菌血癥表現(xiàn)能否存在菌血癥表現(xiàn)血培育呈陽性表現(xiàn)血培育呈陽性表現(xiàn)能否需求監(jiān)測能否需求監(jiān)測CVP能否需求靜脈高營養(yǎng)能否需求靜脈高營養(yǎng)能否需求快速輸血補液能否需求快速輸血補液能否需求糾正水電平衡能否需求糾正水電平衡能否需求血容量支持能否需求血容量支持能否存在外周補液困難能否存在外周補液困難拔管前評價的內(nèi)容拔管前評價的內(nèi)容2021年美國年美國CDC指南指南CRBSI預(yù)防中，參與維護的預(yù)防中，參與維護的Bundle Maintenance bundle擦拭接口洗必泰擦拭接口洗必泰-酒精酒精 或酒精，或酒精，15秒秒運用抗菌導(dǎo)管運用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜含洗必泰的貼膜抗菌劑封管抗菌劑封管洗必泰洗浴洗必泰洗浴ICUInsertion bundles導(dǎo)管插入核對表導(dǎo)管插入核對表手衛(wèi)生手衛(wèi)生穿刺點，防止股靜脈穿刺點，防止股靜脈最大屏障維護最大屏障維護洗必泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚如何做目的性監(jiān)測？如何做目的性監(jiān)測？ 首先 感控人員與ICU主任、醫(yī)生、護士一同窗習(xí)討論了成人及兒童重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，根據(jù)醫(yī)