直腸間質瘤23例診治分析

1、直腸間質瘤23例診治分析夏云展通訊作者解寒冰孫德利季芳 鄭州人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)河南鄭 州 450003【摘要】目的：通過對23例直腸間質瘤患者進行回顧性分析，探討直腸 間質瘤病人的診斷及手術治療方法。材料和方法：選取鄭州人民醫(yī)院普通外科 1999年9月至2014年10月收治23例直腸間質瘤患者，對其進行診斷、手術 治療及術后隨訪結果進行回顧性分析。結果：木組23例直腸間質瘤患者均實施 手術治療，經隨訪12月148個月，死亡6例。其余17例術后恢復良好，無 復發(fā)及轉移征象。其中生存時間超過5年者9例，最長者己有12年。結論：手 術治療是治療肓腸間質瘤最有效方法；根治性切除可以顯著降低術后復發(fā)

2、率?！娟P鍵詞】直腸腫瘤；間質瘤；消化道腫瘤abstract objective： based on23 cases of rectal stromal tumors were analyzed retrospectively, to investigate the method of diagnosis and operationtreatment for rectal stromal tumor patients .materials and methods： we select 23 cases of rectal stromal tumors of zhengzhou people

3、9;s hospital from 1999september to 2014 october, to analysis the results of the diag no sis, operati on and postoperative follow-up. results： all of the 23 cases of rectal stromaltumor patients were treated by operation, the follow-up of 12m on ths to 148 months, 6 cases of death. the remai ning 17

4、patie nts recovered well after theoperation, no recurrenee and metastasis. 9 cases survived more than 5 years, the iongest patient survived 12 years. conclusion： operation treatment is themost effective method of rectal stromal tumors, radical resection can significantly reduce the recurrence rate a

5、fter operation【中圖分類號】r246.5【文獻標識碼】a【文章 編號】1276-7808 (2015) -07-004-02胃腸道間質瘤(gist)是一種少見的間葉組織腫瘤。可見于任何年齡、任何 部位。但通常gist最常發(fā)牛于胃或小腸，少于10%的間質瘤發(fā)牛于食管、結腸， 發(fā)生于直腸的間質瘤更少見。直腸間質瘤的臨床癥狀與直腸癌無明顯特異性，常 常表現為：便血、腹痛、腸梗阻等癥狀。術前診斷明確較為困難。直腸間質瘤多 發(fā)生于50歲70歲患者lo通過對我院1999年9月至2014年10月收治23例直腸間質瘤患者進行回顧 性分析，探討直腸間質瘤的早期診斷及有效治療方法。1資料與方法1.1

6、 一般資料：選取1999年9月至2014年1月鄭州人民醫(yī)院 收治的23例直腸間質瘤患者，其中男性15例，女性8例。年齡4278 （平均 62）歲。間質瘤生長部位及大?。?例患者腫瘤距肛門10cm以上，10例患者腫 瘤距肛門610cm, 9例患者腫瘤距肛門小于6cm。腫瘤直徑2-6cmo1.2臨床癥狀：16例患者出現大便習慣改變，；5例患者出現會陰部墜脹不適; 7例患者岀現明顯大便變細、排便困難，出現便血癥狀患者8例；尿頻癥狀3例， 體檢彩超發(fā)現腹腔腫塊3例。1.3及輔助檢查：肛門指診：所有患者均行肛門指檢，9例未觸及明顯腫物， 14例可觸及完整腫塊或者腫塊下緣。主要表現為位于直腸粘膜下的隆起性

7、腫塊, 腫塊表面尚光滑。2例患者觸及腫物表面欠光滑，指套可見少量血染（考慮直腸 癌）。電子結腸鏡檢查：23位患者均行纖維結腸鏡檢查：鏡下均可以見隆起腫塊。 23例患者中21例患者常規(guī)取標本活檢及刷片為陰性。2例患者粘膜下呈不同程 度的表面糜爛、出血；病理結果考慮直腸間質瘤，因組織較少無法行免疫組化, 建議手術切除后進一步免疫組化分析。ct檢查，13例表現為邊界清處的壁內低密度腫塊，4例提示腫塊較大和前 列腺及精囊腺境界不清，6例位于直腸側壁向腔外生長。生化檢查：腫瘤標記物（cea、ca50、ca199）檢測均無明顯升高。1.4手術方法：23例患者均行手術探查：采取直腸局部切除4例：其中3例 距

8、肛門5cm以內的直腸后壁2cm的腫塊，經肛門切除，1例開腹直腸局部切除 術；術中病提示切緣陰性。8例采取腹會陰聯(lián)合切除術（miles術）；例患者采 取直腸前切除術（dixon術）。2結 果本組23例患者手術標本均行常規(guī)病理檢查+免疫組化檢查：組織學 上主要根據細胞的核分裂相來判斷良惡性。本組23例患者核分裂相 <5/50hpe15 例；>5/50hpe8 例。免疫組化檢查結果 cd117 陽性 23 例（100%）, cd34 陽性 18 例（72.2%）。sma 陽性 3 例。經隨訪12月148個月，死亡6例（中危組2例，高危組4例），其余17 例均存活口無復發(fā)及

9、轉移征象，其中超過5年者9例，生存吋間最長者已有12 年。討論：長期以來，胃腸道間質瘤（gist） 直被診斷為消化道平滑肌（肉） 瘤或（惡性）神經鞘膜瘤。經過多年對這種腫瘤的重新研究后，mazur等于 1983年首次提出了胃腸道間質瘤的概念，gist的病理生理學特征和分子學基礎 3逐漸被大家所認識。臨床上胃腸道間質瘤發(fā)病率較低，而發(fā)生于直腸的間質瘤則更為少見4。在過 去的15年中我院明確診斷直腸間質瘤也僅僅23例。大多直腸間質瘤又常常被診 斷為直腸癌。術后病理檢查后才得以明確診斷。直腸間質瘤與其他胃腸道間質瘤 一樣，大多數發(fā)生在成年人，但多見于50-70歲中老年人，40歲以下很少見，且 男多女

10、少。直腸間質瘤與直腸癌比較一般沒有特異性的臨床癥狀，本組23例患者中主 訴大便習慣改變者16例，會陰部墜脹不適者5例，大便變細、排便困難者7例， 便血8例、尿頻各3例，3例患者體檢時彩超發(fā)現腹腔占位。進一步行結腸鏡及 超聲內鏡檢查也不能明確診斷。這些癥狀均與直腸癌癥狀相同，又因直腸癌發(fā)病 率明顯高于直腸間質瘤，因此直腸間質瘤常常被誤診為直腸癌。但直腸間質瘤與 直腸癌在結腸鏡下表現又有不同，結腸鏡下直腸間質瘤為粘膜下腫物，肓腸粘膜 往往光滑，偶爾出現黏膜破損；而直腸癌多為表面破潰、岀血，或者呈潰瘍改變。本組患者中僅有2例表現黏膜破潰。因此如果發(fā)現直腸粘膜下光滑腫瘤，病 理檢查無法取到腫瘤組織。就

11、應該考慮到本病可能。ct表現：直腸間質瘤常常表現圓形或類圓形軟組織密度腫塊，多數境界清 楚光整。即使較人的腫塊對其周圍組織的浸潤亦相對較輕，腫塊邊界與臨近結構 界限模糊時提示浸潤但較少見。間質瘤與腸道壁相連部位以外的管壁結構層次正 常o直腸癌無論潰瘍型還是腫塊型均累及直腸粘膜，引起周圍腸壁黏膜增厚。 本組病人ct表現2例引起黏膜破潰外其余直腸粘膜均無明顯侵犯，腫塊較人吋 可以有侵犯周圍組織。4例提示腫塊較大和前列腺及精囊腺境界不清?；顧z原則：當術前不能明確診斷時，可以采取穿刺活檢方法。2011年國內 外專家均建議采用超聲內鏡下細針穿刺（eusfna）,至2013年nccn仍建議 eus-fna

12、,而國內專家共識改為推薦空心針穿刺（cnb）（獲取組織的多少不同）。 這樣可以獲得足夠的組織用以臨床確診和基因分型。由于技術原因及患者拒絕行 穿刺活檢，我們術前未能采取腫瘤穿刺活檢。治療：由于gist對傳統(tǒng)的放療、化療并不敏感，因此目前手術切除是公認 治療直腸間質瘤的最佳方法6。直腸間質瘤距離肛門距離近，手術前應充分考 慮到術后功能，直腸間質瘤如果不能完全切除術后容易復發(fā)，首次治療即應完整 切除腫瘤7。因此術前評估危險度、術中對瘤體注意保護，避免破裂造成種植 轉移對間質瘤的愈合非常重要。本組患者采取的手術原則在保留肛門功能的基礎上，盡可能擴人切除范圍, 減少復發(fā)的可能性。由于直腸間質瘤術前評估

13、危險度般根據腫瘤大小及腫瘤細 胞核分裂相，直腸間質瘤在內鏡下不容易取材，因此獲得準確的核分裂相結果較 難，手術方式主要依據腫瘤的大小進行選擇。因此我們采用腫瘤最大徑≤2cm 者一般考慮為低、極低危險度，可以選擇腫瘤局部切除；>4cm的腫瘤存在中 高危險度。一般直接選擇行經腹舐前切除或腹會陰聯(lián)合切除術。介于2-4cm之間 的腫瘤腫瘤應具體分析，低位腫瘤考慮術后生活質量可行擴人局部切除，但必須 定期復查，高位腫瘤可考慮行dixon根治性切除術。少數腫瘤體積較大，侵犯臨 近臟器無論有無遠處轉移的，手術應持積極態(tài)度，行臟器聯(lián)合切除可改善預后。 對于本組23例老年患者均采用手

14、術治療，但是在手術方式選擇上早期經驗不足 有些需要行根治性切除的患者，認為惡性可能性低或者覺得老年患者術后出現復 發(fā)幾率較低而采取了局部切除，導致患者術后短吋間內復發(fā)，最終導致患者死亡。 隨著對直腸間質瘤的研究增多近年來我們采取積極的手術方式，對于直徑大于 4cm腫瘤只要不影響慮者生活質量我們均采取根治性切除，必要時行腹會陰聯(lián)合 切除，從而取得取得良好效果。手術中可以不清掃淋巴結。隨著腔鏡技術的發(fā)展， 使用腹腔鏡手術治療直腸間質瘤得到了國內外的認可，但是由于手術時間及術中 出血量對于患者預后有影響，所以手術一定要在有腹腔鏡手術經驗的醫(yī)師指導下 進行。結果評價：本組23例患者中采取直腸局部切除4

15、例：8例采取腹會陰聯(lián)合 切除術(miles術)；11例患者采取直腸前切除術(dixon術)。術后患者恢復良好，其中8例核分裂相>5hpe患者中6例術后25年后 死亡，其中3例因為腫瘤切除范圍較小，術后岀現復發(fā)、轉移。其余25例患者 核分裂相<5hpe患者未見復發(fā)情況，生存質量良好?；颊咝g后存活率，不僅 與腫瘤危險度有關，與腫瘤切除范圍因有關系，因此建議中高?；颊弑M可能擴大 切除范圍，以提高生存期。本組患者術后病理提示3例出現淋巴結轉移。近年來大量的文獻報道胃腸但間質瘤術后應用伊馬替尼或舒尼替尼可以減 少間質瘤的復發(fā)，但由于伊馬替尼治療gist價格昂貴，患者家屬應用意

16、愿較低。 因此本組患者未進行伊馬替尼治療。參考文獻：劉騫直腸間質瘤的外科治療j實用腫瘤雜志2009, 24 (2)：2。2mazur m, clarkhb. gastric stromal tumors： reappraisal ofhistogenesisj.amjsung pathol, 1983, 7： 507.3牛洪欣,何慶泗.胃腸道間質 瘤現代研究進展j中國普通外科雜志，2007, 16 ( 9)： 895-897.4duffaud f, b lay jy. gastroin test inal strom al turn ors： b iologyandtreatm ent j, oncology, 2003, 65 ( 3)： 187-197.5萬德森，伍小軍，梁小曼，等.胃腸道間質瘤的外 科治療j中華胃腸外科雜志,2003, 6 (5)： 288-291o王建東，梁玉梅，李榮，等.結直腸間質瘤14例臨床分析j中國實用外 科雜志，2005, 25 (5)： 284