鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血再手術(shù)治療16例臨床研究

1、鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血再手術(shù)治療16例臨床研究【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡手術(shù)；術(shù)后出血；治療；臨床分 析術(shù)后出血是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥之一，有別于一般的術(shù) 后創(chuàng)面滲血，其出血往往很劇烈，一般需再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù) 電凝止血1。現(xiàn)將本科自2006年6月一一2012年5月出現(xiàn) 的16例病例報(bào)告如下。1資料與方法1. 1臨床資料本組16例病例，其中男性10例，女性6 例，年齡26-67歲，中位年齡53歲，4例患者有高血壓病史, 其余患者無明顯基礎(chǔ)性疾病。術(shù)前血小板及出凝血功能檢查 均正常。術(shù)前診斷：霉菌性上頜竇炎2例，霉菌性蝶竇炎2 例，蝶竇粘液囊腫1例，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例，肥大性 鼻炎3例，慢性鼻-鼻竇炎7例。所行手

2、術(shù)16例25側(cè)，3例 為鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)下鼻甲部分切除，1例為內(nèi)翻性乳頭狀瘤切 除加鼻竇開放，其余為鼻內(nèi)鏡下單個(gè)或多個(gè)鼻竇開放手術(shù)。 術(shù)后均使用納吸棉填塞止血。16例中，均為單側(cè)出血，手術(shù) 當(dāng)天出血8例，術(shù)后次日至1周出血5例，術(shù)后1周以上出 血3例。入組病例均為出血后采取前鼻孔填塞無效病例。1.2治療方法所有病例均選擇全麻下鼻內(nèi)鏡探查出血點(diǎn) 加電凝止血術(shù)。麻醉成功后，患者取30°頭高仰臥位，在內(nèi) 窺鏡下，用吸引器輕輕吸出填塞物和或痂皮，并清理積血, 由前到后探查手術(shù)創(chuàng)面。如此時(shí)鼻腔軟組織水腫明顯影響視 野，可用0.1%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔，否則待發(fā)現(xiàn) 出血點(diǎn)后再行收縮。這樣可避

3、免因責(zé)任血管被收縮而找不到 出血點(diǎn)。探查到出血點(diǎn)后，常規(guī)用0.1%腎上腺素生理鹽水棉 片收縮鼻腔粘膜及創(chuàng)面，使出血減少，以方便電灼。取單極 電凝燒灼出血點(diǎn)，待血止后，用吸引器吸除焦痂，根據(jù)責(zé)任 血管走向，再進(jìn)一步燒灼血管近心端以確保止血效果。2結(jié)果鼻內(nèi)鏡下探查出血點(diǎn)位置，3例位于殘余下鼻甲后上部, 5例位于擴(kuò)大的上頜竇口后方，2例位于開放的篩頂，4例位 于開放的蝶竇口前下方，2例未能找到明確出血點(diǎn)，予以燒 灼多處創(chuàng)面可疑出血點(diǎn)。14例找到明確出血點(diǎn)的病例燒灼后 均以明膠海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后未發(fā)生出血情況，2例未找到 明確出血點(diǎn)病例燒灼后予以凡士林紗條填塞，1例術(shù)后3天 拔出紗條后無出血，另1例于

4、術(shù)后次日再次出血，改用后鼻 孔填塞，4天后拔出填塞物血止。上述病例均隨訪3個(gè)月， 后無明顯鼻腔出血情況。3討論隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展和推廣，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成 為鼻腔疾病的一個(gè)主要治療手段，但同時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)所造成 的并發(fā)癥也不容忽視2。鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔出血是鼻內(nèi)鏡手 術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其特征有別于一般的術(shù)后滲血。鼻內(nèi) 鏡術(shù)后鼻腔滲血為創(chuàng)面彌漫性出血，經(jīng)術(shù)后納吸棉填塞后一 般出血量不大，盡管在術(shù)后會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，但隨著時(shí)間推 移會(huì)慢慢減少，一般術(shù)后3-4小時(shí)會(huì)基本停止。而鼻內(nèi)鏡術(shù) 后快速劇烈的出血都為血管性出血，與術(shù)中操作損傷鼻腔供 血?jiǎng)用}有關(guān)。這些血管在術(shù)中損傷時(shí)，因血管收縮等原因而 未發(fā)生大

5、的出血，術(shù)者疏于處理，而在術(shù)后往往由于某些誘 因如打噴嚏、血壓升高、痂皮脫落而誘發(fā)大量出血。鼻腔的主要供血?jiǎng)用}為上頜動(dòng)脈來源的蝶腭動(dòng)脈和眼 動(dòng)脈來源的篩前、篩后動(dòng)脈3。篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分支 較少，主要分布于篩竇，再由于篩前動(dòng)脈損傷有可能出現(xiàn)眶 內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)者在該區(qū)域的操作往往特別小心， 所以，術(shù)后出血病例中，篩前動(dòng)脈出血比例不大，16例中僅 2例考慮為篩前動(dòng)脈引起的出血。而蝶腭動(dòng)脈經(jīng)蝶腭孔入鼻 腔后有較多的分支，在鼻腔內(nèi)分布較為復(fù)雜。根據(jù)蝶腭動(dòng)脈 解剖4以及本組病例術(shù)后出血點(diǎn)位置，總結(jié)了以下分支為 鼻內(nèi)鏡手術(shù)容易損傷并導(dǎo)致術(shù)后出血的責(zé)任血管：鼻后外 側(cè)動(dòng)脈下鼻甲支，分布于下鼻甲后端

6、，如行下鼻甲部分切除, 下鼻甲后端切緣過高，極易損傷該動(dòng)脈，表現(xiàn)為殘余下鼻甲 后上部的出血。蝶腭動(dòng)脈囪門支，為鼻后外側(cè)動(dòng)脈的一個(gè) 分支，分布于上頜竇自然口后方，在上頜竇開窗向后擴(kuò)大開 口時(shí)極易損傷。該動(dòng)脈較小，損傷后不易被發(fā)現(xiàn)，但術(shù)后仍 可以導(dǎo)致較大量的出血，是鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血的最常見責(zé)任血 管之一，表現(xiàn)為上頜竇口后方的出血。鼻中隔后動(dòng)脈，該 動(dòng)脈穿行于蝶竇前壁下方，在開放蝶竇咬除蝶竇前下壁時(shí)易 損傷該動(dòng)脈，表現(xiàn)為術(shù)后蝶竇口前下方的出血，本組中有4 例出血源于此動(dòng)脈。本組病例中有2例在再次手術(shù)中未找到 明確責(zé)任血管，筆者考慮來源于上述血管的出血可能性仍較 大，而非一般的術(shù)后滲血。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，

7、有時(shí)我們也可以直接看到術(shù)腔內(nèi)動(dòng)脈 損傷后的搏動(dòng)性出血，這些血管經(jīng)術(shù)中燒灼后很少在術(shù)后再 次出血。而術(shù)后出血往往源于手術(shù)損傷而又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的動(dòng) 脈。這些出血血管之所以在術(shù)中未能被發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為主要 有以下三點(diǎn)原因：術(shù)中控制性低血壓，而術(shù)后血壓升高。術(shù)中出血較多，術(shù)中視野不清。有些相對(duì)較小的動(dòng)脈損 傷后自動(dòng)收縮，在術(shù)中未表現(xiàn)搏動(dòng)性出血。因此，為預(yù)防該 并發(fā)癥的發(fā)生可以采取以下相應(yīng)措施：在手術(shù)操作接近易 出血區(qū)時(shí)，應(yīng)格外小心，如發(fā)現(xiàn)血管損傷，及時(shí)電凝止血。術(shù)中應(yīng)注意盡量保持術(shù)野清晰，勿盲目操作。在手術(shù)接 近尾聲時(shí)，可囑咐麻醉師降低麻醉深度，使血壓回升，并仔 細(xì)檢查術(shù)腔出血情況。鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血一旦發(fā)生，出血量大，一般填塞往往難 以奏效，宜及時(shí)采取積極措施。經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查出血點(diǎn)加電凝 止血術(shù)是一個(gè)比較有效地方法。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后先針對(duì)出 血點(diǎn)予以燒灼，血止后，為確保療效，可根據(jù)血管解剖走向, 再燒灼血管近心端。如術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，筆者建議 再仔細(xì)探查相應(yīng)的易出血區(qū)，對(duì)可疑出血點(diǎn)一一燒灼，并作 嚴(yán)密的鼻腔填塞。如術(shù)后再次發(fā)生出血，則可考慮進(jìn)行后鼻 孔填塞或請(qǐng)介入科進(jìn)行血管栓塞治療。參考文獻(xiàn)1 韓紅蕾，王成元，劉劍鋒，等鼻內(nèi)鏡術(shù)后繼發(fā)性嚴(yán) 重鼻出血分析j.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011, 25(20)： 925-927.2 崔永華，劉爭.重視鼻內(nèi)鏡嚴(yán)重并發(fā)癥的防治j.臨 床耳鼻咽