分娩期子宮破裂20例臨床診斷與治療

1、分娩期子宮破裂20例臨床診斷與治療 席和紅（蓬安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 637800 paldj431）摘要: 目的 探討子宮破裂的病因、診斷治療及預(yù)防措施，減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。 方法 收集20022008年蓬安縣人民醫(yī)院收治的20例分娩期子宮破裂病例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 不全性子宮破裂8例，完全性子宮破裂12例；導(dǎo)致子宮破裂的病因中，瘢痕性子宮11例，梗阻性難產(chǎn)3例，產(chǎn)前不當(dāng)使用宮縮劑1例，多次生產(chǎn)5例；死胎8例，死產(chǎn)6例，新生兒存活6例，圍產(chǎn)兒死亡率70%（14/20）；9例行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，9例行子宮次全切除術(shù)，2例行子宮全切術(shù)。 結(jié)論 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略

2、性難產(chǎn)的發(fā)生。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開(kāi)手術(shù)史及多次生產(chǎn)者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，根據(jù)指征及前次手術(shù)情況決定本次分娩途徑，若無(wú)梗阻性難產(chǎn)存在，也可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。對(duì)縮宮素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征、方法應(yīng)嚴(yán)格掌握，避免濫用。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及各種陰道手術(shù)指征。關(guān)鍵詞:分娩期；子宮破裂；瘢痕性子宮；難產(chǎn)；手術(shù)治療 Childbirth uterine rupture of 20 cases of diagnosis and treatment.作者簡(jiǎn)介：席和紅 女 1976年2月14日出生 四川廣安人 婦產(chǎn)科主治醫(yī)師 大學(xué)學(xué)歷 擅長(zhǎng)婦產(chǎn)科(Department of obstetrics and

3、 Gynecology, Pengan County people's hospital,pengan, 637800,China)Abstract:Objective To investigate the cause of uterine rupture, diagnosis, treatment and prevention measures to reduce maternal and perinatal deaths. Methods From 2002 to 2008 in our hospital admitted 20 cases of uterine rupture d

4、uring childbirth cases, the clinical data were retrospectively analyzed. Results 8 cases of incomplete uterine rupture, 12 cases of complete uterine rupture; leading causes of uterine rupture in 11 cases of uterine scar, three cases of obstructive dystocia, improper use of prenatal uterine agent in

5、1 case, multiple production of 5 cases ; 8 cases of fetal death, 6 cases of stillbirth, neonatal survival in 6 cases, perinatal mortality of 70% (14/20); 9 cases of uterine rupture repair, 9 routine hysterectomy operation, 2 cases of uterine Full resection. Conclusion To strengthen prenatal care, an

6、d closely observe the production process, to avoid the occurrence of neglected dystocia. There is history of cesarean section or uterine incision history and multiple producers, should be produced in advance to be hospitalized, according to indications, and previous surgeries decided to organize the

7、 delivery means, in the absence of obstructive dystocia exist, can also be under close observation after vaginal delivery. Pairs of oxytocin, prostaglandin and other agents used uterine contraction indications, methods should be strictly controlled to prevent abuse. Strict control of cesarean sectio

8、n and vaginal surgery a variety of indications.Keywords:Childbirth; uterine rupture; uterine scar; dystocia; surgical treatment子宮破裂是指子宮體部或子宮一段于分娩期或妊娠末期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。發(fā)生率為分娩總數(shù)的1/10001/16000，不同地區(qū)可有很大差異1。子宮破裂的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)5%12%，圍產(chǎn)兒死亡率為50%90%2 。根據(jù)破裂的原因，可分為無(wú)疤痕子宮破裂和疤痕子宮破裂。分娩期子宮破裂的發(fā)生率與一個(gè)地區(qū)的產(chǎn)科質(zhì)量更為密切相關(guān)?，F(xiàn)對(duì)我院

9、20022008年診治的20例子宮破裂的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生病因、診治及預(yù)防措施。 * 1 臨床資料* 1.1 一般資料 2002年1月2008年12月我院分娩5032例，發(fā)生子宮破裂20例，發(fā)生率為0.397%（20/5032）。年齡2041歲，平均33.5歲；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；孕次15次，最高產(chǎn)次5次；孕晚期瘢痕性子宮引產(chǎn)8例，孕晚期無(wú)瘢痕性子宮引產(chǎn)3例，其余均為足月孕；20例患者產(chǎn)前檢查者5例，未作產(chǎn)前檢查者15例；選擇個(gè)體醫(yī)生接生4例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分娩12例，縣級(jí)醫(yī)院分娩4例；既往有子宮手術(shù)史11例，無(wú)子宮手術(shù)史9例。 1.2 子宮破裂相關(guān)因素 子宮破裂的主要原因?yàn)樽?/p>

10、宮手術(shù)史即瘢痕性子宮。子宮手術(shù)后再懷孕并不是距前次手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)越安全，重要的是與前次手術(shù)傷口愈合情況及剖宮產(chǎn)術(shù)式有關(guān)。臨床上的某些因素如切口位置、縫合技術(shù)、感染、出血等均可使切口處結(jié)締組織增生，影響正常愈合，威脅再次妊娠3。其次為多產(chǎn)，多次分娩可使子宮壁纖維增生，肌纖維退行性變，子宮平滑肌的彈性及擴(kuò)張性減弱，或因子宮血管有過(guò)栓塞而引起子宮肌壁變性或壞死，再次妊娠時(shí)易發(fā)生子宮破裂4。再次為頭盆不稱(chēng)、骨盆狹窄、胎位異常、巨大兒等原因造成胎兒的先露部下降受阻，導(dǎo)致梗阻性分娩所致。最次為宮縮劑使用不當(dāng)，宮縮劑使用指征及劑量掌握不當(dāng)，或子宮對(duì)宮縮劑過(guò)于敏感，均可引起子宮收縮過(guò)強(qiáng)，極易發(fā)生子宮破裂5。子

11、宮破裂相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)表文化程度經(jīng)濟(jì)狀況（年收入元）患者來(lái)源產(chǎn)前檢查次數(shù)妊娠產(chǎn)次難產(chǎn)史縮宮素使用不當(dāng)子宮手術(shù)史高中及以上初中小學(xué)及以下5000以上5000至30003000以下城市居民農(nóng)村居民未作已作首次分娩分娩1至2次分娩3次及以上有無(wú)1有子宮手術(shù)史距上次手術(shù)平均時(shí)間（年）33141316218155695317113.51.3 診治情況 20例破裂患者中有16例由院外轉(zhuǎn)入，4例在我院發(fā)生。其中瘢痕性子宮11例中， 7例有剖宮產(chǎn)史，3例有子宮肌瘤剔除術(shù)史，1例因人流時(shí)子宮穿孔嚴(yán)重行修補(bǔ)術(shù)。無(wú)瘢痕子宮9例中，多產(chǎn)5例，梗阻性難產(chǎn)3例，產(chǎn)前不當(dāng)使用宮縮劑1例。20例子宮破裂患者中4例在臨產(chǎn)后出現(xiàn)病理

12、縮復(fù)環(huán)，下腹壓痛明顯，排尿困難（1 例有血尿），考慮先兆子宮破裂，立即抑制宮縮的同時(shí)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。有14例在臨產(chǎn)的過(guò)程中出現(xiàn)撕裂樣疼痛，之后腹痛稍有緩解，繼之又出現(xiàn)全腹痛，患者煩躁不安，下腹脹痛難忍，心率、呼吸加快，血壓下降，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，陰道可有少量流血，B超檢查提示子宮破裂。立即抗休克治療的同時(shí)急診手術(shù)。有2例在臨產(chǎn)的過(guò)程中僅表現(xiàn)為下腹脹痛，患者無(wú)其它不適，生命體征正常，宮形摸不清，下腹壓痛不明顯，B超檢查考慮胎盤(pán)早剝，立即剖腹探查，發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂。根據(jù)以上患者情況選擇硬膜外麻醉或氣管插管全麻，視情況9例行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，9例

13、行子宮次全切除術(shù)， 2例行全子宮切除術(shù)。術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染，切口均甲級(jí)愈合。手術(shù)證實(shí)子宮完全破裂15例，不完全破裂5例。 1.4 對(duì)母兒影響 20例患者均出現(xiàn)不同程度的失血性貧血，其中15例為重度失血性貧血并失血性休克，給予輸血治療，無(wú)一例患者死亡，其中8例患者術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療痊愈出院；死胎8例，死產(chǎn)6例，新生兒存活6例，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)70%（14/20）。* 2 討論* 2.1 子宮破裂的人群分布 本組資料20例中有18例為農(nóng)村婦女，且絕大多數(shù)是經(jīng)產(chǎn)婦?？梢?jiàn)，子宮破裂高發(fā)于一些農(nóng)村或丘陵山區(qū)等偏遠(yuǎn)地區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)困難、文化素質(zhì)低、自我保健及計(jì)劃生育意識(shí)差，這些地區(qū)的婦女

14、常早婚早育多產(chǎn)，不進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，且基層圍產(chǎn)期保健工作落后，缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，助產(chǎn)水平低，因而子宮破裂時(shí)有發(fā)生，應(yīng)引起足夠重視。2.2 分娩期子宮破裂常見(jiàn)原因 2.2.1 有子宮手術(shù)史子宮手術(shù)史是導(dǎo)致子宮破裂的較常見(jiàn)原因。本組11例瘢痕性子宮破裂產(chǎn)婦中，7例有剖宮產(chǎn)史，3例有子宮肌瘤剔除術(shù)史，1例因人流時(shí)子宮穿孔嚴(yán)重行修補(bǔ)術(shù)。有子宮手術(shù)史的患者，妊娠晚期或臨產(chǎn)后，由于宮腔內(nèi)壓力增大，可使肌纖維拉長(zhǎng)，發(fā)生斷裂，造成子宮破裂。尤其是術(shù)后瘢痕愈合不良者，更易發(fā)生。2.2.2梗阻性難產(chǎn) 梗阻性難產(chǎn)是引起子宮破裂的常見(jiàn)原因。尤其好發(fā)于畸形子宮、過(guò)去有多次分娩或多次刮宮史、人工剝離胎盤(pán)者。子宮自然破裂絕

15、大多數(shù)發(fā)生于臨產(chǎn)期間。本組3例梗阻性難產(chǎn)中，1例胎位異常、1例雙子宮畸形因未行產(chǎn)前檢查，臨產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)；1例頭位難產(chǎn)在產(chǎn)程中未能及時(shí)識(shí)別異常和正確處理，以致產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎先露下降受阻，子宮體部肌層強(qiáng)烈收縮而變厚、子宮下段過(guò)度牽拉伸展而變薄，終于發(fā)生破裂。裂口多發(fā)生于下段，縱行或斜縱行，亦可延及宮體部和宮頸、陰道，甚至撕裂膀胱。若裂口在闊韌帶兩葉之間，則可形成闊韌帶內(nèi)血腫。2.2.3子宮收縮劑使用不當(dāng) 子宮收縮劑使用不當(dāng)可致子宮強(qiáng)烈收縮發(fā)生破裂。高齡、多產(chǎn)或子宮畸形，先天性子宮發(fā)育不良，子宮肌壁原有病理性改變應(yīng)用宮縮劑不當(dāng)更易發(fā)生子宮破裂。本組1例子宮收縮劑使用不當(dāng)造成子宮破裂，究其原因，一是給藥途

16、徑和劑量不當(dāng)；二是盲目使用，未能掌握宮縮劑的藥理作用、適應(yīng)證和禁忌證；三是用藥過(guò)程中缺乏嚴(yán)密觀察。 縮宮素的主要作用為加強(qiáng)子宮收縮，是產(chǎn)科常用的內(nèi)分泌激素。在接近足月妊娠時(shí)，子宮肌細(xì)胞趨向于協(xié)調(diào)，縮宮素才能發(fā)揮其作用。小劑量縮宮素能使子宮肌張力增加，收縮力增強(qiáng)，收縮頻率增加，但仍保持節(jié)律性，對(duì)稱(chēng)性及極性。若縮宮素劑量加大，能引起肌張力持續(xù)增加，乃至舒張不全導(dǎo)致子宮強(qiáng)直型收縮6。妊娠晚期縮宮素的使用強(qiáng)調(diào)小劑量、低濃度、專(zhuān)人守護(hù)。具體用法：將縮宮素2.5U 加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，從45滴/min即12mU/min開(kāi)始，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整，通常不超過(guò)1015mU/min（3045滴/min

17、），維持宮縮時(shí)宮腔壓力達(dá) 5060mmHg，宮縮間隔23min，持續(xù)4060s。對(duì)于不敏感者可酌情增加劑量。應(yīng)用縮宮素時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測(cè)宮縮、胎心及血壓。米索前列醇為口服前列腺素制劑，有軟化宮頸纖維，促進(jìn)膠原降解，促宮頸成熟和收縮子宮平滑肌作用。臨床用于抗早孕，近年也較多用于中孕引產(chǎn)、晚孕引產(chǎn)促宮頸成熟和防治產(chǎn)后出血。但米索前列醇引產(chǎn)宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻發(fā)生率高于縮宮素，急產(chǎn)和后羊水污染率高，特別在劑量大、給藥間隔短、與其他宮縮劑合用者。國(guó)內(nèi)外均有子宮破裂、羊水栓塞的報(bào)道7。因其在不同孕期劑量差別非常大，不同給藥途徑劑量差別也很大，除早孕藥物流產(chǎn)得到國(guó)家批準(zhǔn)外，目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的使用標(biāo)準(zhǔn)

18、。 蓖麻油炒雞蛋常用于晚孕引產(chǎn)促宮頸成熟。這是因?yàn)楸吐橛图訜岷罂煞纸猱a(chǎn)生花生四烯酸，花生四烯酸是前列腺素的前身物質(zhì)，產(chǎn)婦進(jìn)食蓖麻油炒雞蛋后，花生四烯酸在體內(nèi)通過(guò)酶的作用迅速合成前列腺素。此外還可引起胃腸道平滑肌收縮引起腹瀉，導(dǎo)致骨盆神經(jīng)叢興奮，使支配子宮的神經(jīng)興奮，子宮平滑肌收縮，迫使胎兒先露下降，壓迫宮頸使頸管擴(kuò)張致產(chǎn)程發(fā)動(dòng)。但因個(gè)體差異大，宮縮難以調(diào)控，可導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水栓塞，子宮破裂等。2.2.4多次生產(chǎn)多次分娩可使子宮壁纖維增生，肌纖維退行性變，子宮平滑肌的彈性及擴(kuò)張性減弱，或因子宮血管有過(guò)栓塞而引起子宮肌壁變性或壞死，再次妊娠時(shí)易發(fā)生子宮破裂。2.3子宮破裂的治

19、療子宮破裂一經(jīng)確診，應(yīng)避免任何陰道操作,在積極抗休克治療同時(shí)行剖腹探查術(shù)。考慮到保留子宮對(duì)有生育要求及年輕婦女的重要性，盡量行子宮修補(bǔ)術(shù)，對(duì)已有子女者，同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，對(duì)病情嚴(yán)重或子宮無(wú)修補(bǔ)可能的婦女行子宮次全切除術(shù)。但如破口延伸至宮頸無(wú)法修補(bǔ)時(shí)，可行子宮全切術(shù)，術(shù)中還應(yīng)探查子宮周?chē)K器有無(wú)損傷，尤其是膀胱、輸尿管、宮頸、陰道等，并防止術(shù)中誤傷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)。在輸尿管附近的止血區(qū)手術(shù)時(shí)必須特別注意穩(wěn)健的操作，重要的在于對(duì)輸尿管保持無(wú)創(chuàng)，因而保存其血液供給。在這一區(qū)域的所有組織沒(méi)有認(rèn)清之前，不要切斷任何結(jié)構(gòu)8。對(duì)盆腔感染較重，子宮充血水腫明顯、撕裂嚴(yán)重者，或闊韌帶有巨大血腫時(shí)，尤應(yīng)辨清輸

20、尿管，避免損傷。術(shù)后應(yīng)用大劑量廣譜抗生素預(yù)防感染。 2.4子宮破裂的預(yù)防 分娩期子宮破裂很大程度上是由于圍產(chǎn)保健工作中的不足以及醫(yī)務(wù)人員在觀察處理過(guò)程中的疏忽和錯(cuò)誤所造成，多數(shù)是可以避免的，故預(yù)防工作尤為重要。其預(yù)防措施主要有以下幾點(diǎn)：（1）建立健全婦幼保健制度，加強(qiáng)健康教育 ，落實(shí)計(jì)劃生育措施，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健檢查，有高危因素者提前入院或及時(shí)轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，定期對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)水平，真正提高廣大婦女生殖健康水平。（2）加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)程，及時(shí)識(shí)別和處理難產(chǎn)、滯產(chǎn)，特別是提高頭位難產(chǎn)的診斷和處理能力。胎位異常性難產(chǎn)通過(guò)產(chǎn)前檢查較易識(shí)別，頭位難產(chǎn)在梗阻性難產(chǎn)中占較大比例且早期不易識(shí)別，可以通過(guò)頭盆評(píng)分、頭位分娩評(píng)分、繪制產(chǎn)程圖等指導(dǎo)分娩期處理。出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)或其他先兆子宮破裂征象時(shí)，