宮頸病變診斷和治療進(jìn)展

1、宮頸病變診斷和治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】宮頸病變；宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸慢性 炎癥【中圖分類號】r711.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號】 1004-7484 (2013) 03-0144-03廣義上的宮頸病變是指子宮頸發(fā)生的各種病變，包括良 性病變和惡性病變，如急慢性炎癥、各種損傷、癌前病變、 腫瘤、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。狹義上的宮頸病變主要限 是指宮頸上皮內(nèi)瘤變(cin) 1。宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌 的癌前病變，重度的宮頸上皮內(nèi)瘤變可以直接發(fā)展成宮頸 癌。隨著研究水平和技術(shù)的不斷提高，子宮頸癌在病因?qū)W方 面的研究取得了重大突破，研究證實(shí)高危型人乳頭瘤病毒 (hpv)感染是宮頸癌的主要致病因素2。薄

2、層液基細(xì)胞 學(xué)技術(shù)、tbs報(bào)告系統(tǒng)以及hpv-dna檢測技術(shù)的引進(jìn)和應(yīng)用 使得宮頸病變篩查與診治水平有了大幅度的提高，同時(shí)借鑒 國外先進(jìn)的研究理論，目前對宮頸病變中的概念又有了新的 認(rèn)識(shí)。然而，由于受到傳統(tǒng)觀念的影響和醫(yī)生自身知識(shí)的陳 舊，很多基層醫(yī)院仍沿用著一些不恰當(dāng)?shù)男g(shù)語。宮頸病變的 過度篩查和治療并不少見，這樣，即給婦女造成了身心傷害, 又浪費(fèi)了醫(yī)療衛(wèi)生資源，已經(jīng)引起了國內(nèi)專家學(xué)者的高度重 視3、4。因此，醫(yī)護(hù)人員尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在臨 床工作中應(yīng)關(guān)注宮頸病變診治新進(jìn)展，重視新理論的學(xué)習(xí)， 不斷更新知識(shí)，科學(xué)的對目標(biāo)人群進(jìn)行宮頸病變的篩查。本 文將對宮頸病變的診斷及規(guī)范化治療的進(jìn)展

3、作一綜述。1宮頸病變的概念和范疇1.1宮頸炎癥的概念 以往將宮頸炎癥分為急性宮頸炎 和慢性宮頸炎兩種，臨床上以慢性宮頸炎最為多見，慢性宮 頸炎中又以宮頸糜爛最為常見。目前對慢性宮頸炎的病理表 現(xiàn)達(dá)成了新共識(shí)5： i.宮頸腺囊腫是轉(zhuǎn)化區(qū)形成過程中新 生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或深入腺體將腺管口堵塞導(dǎo) 致腺體分泌物潴留形成的囊腫，宮頸腺囊腫是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)生 理改變的結(jié)果，它的重要性是作為辨認(rèn)轉(zhuǎn)化區(qū)的一個(gè)標(biāo)志； ii.宮頸糜爛是宮頸柱狀上皮外移到宮頸陰道部所致，是宮 頸生理變化之一；iii宮頸息肉為宮頸良性增生性病變。第7 版的婦產(chǎn)科學(xué)重視與國際接軌，取消了急、慢性宮頸炎的說 法，并規(guī)范了宮頸炎癥的診

4、斷標(biāo)準(zhǔn)6、7o1. 2宮頸上皮內(nèi)瘤變（cin） cin是病理診斷術(shù)語，cin 是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱，根據(jù)細(xì)胞 的異型程度和累及范圍分為3級，cini級即輕度不典型增 生，cinii級即中度不典型增生，ciniii級即重度不典型增生 和（或）原位癌。2宮頸病變的篩選宮頸病變的診斷方法包括物理學(xué)檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（傳統(tǒng)的宮頸涂片及鏡檢、cct、tct）、高危型hpv-dna檢 測，陰道鏡檢查，宮頸活組織檢查。2. 1肉眼篩查醋酸試驗(yàn)肉眼觀察（via）是指在宮頸 表面涂抹5%醋酸溶液，有病變處醋酸反應(yīng)變白，無放大條 件下肉眼觀察宮頸上皮醋酸白區(qū)取病理活檢。denny等8 應(yīng)用

5、醋酸試驗(yàn)肉眼檢查法對2754名婦女進(jìn)行了檢查，對宮 頸病變診斷的敏感性為70%,特異性為79%,雖然陽性檢出 率較低，但結(jié)合多點(diǎn)活檢仍可發(fā)現(xiàn)2/3的癌前病變和早期 癌。2. 2陰道鏡檢查陰道鏡由德國學(xué)者h(yuǎn)inselman所發(fā)明, 是針對宮頸篩查結(jié)果異常者進(jìn)行的一種診斷性檢查，主要原 理是通過在宮頸依次涂抹生理鹽水醋酸溶液復(fù)方碘化鉀溶 液以顯示病灶，利用陰道鏡的放大作用來觀察宮頸的病理變 化，并增加活檢取位的準(zhǔn)確性和提高活檢的陽性率，減低漏 診率。根據(jù)陰道鏡檢查滿意（或）不滿意的標(biāo)準(zhǔn)將轉(zhuǎn)化區(qū) 分為三型，i型轉(zhuǎn)化區(qū)：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸外口處； ii型轉(zhuǎn)化區(qū)：宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)部分（或）全部位于宮頸管內(nèi)

6、； iii型轉(zhuǎn)化區(qū)：轉(zhuǎn)化區(qū)與病變區(qū)域全部不可見。對于ii型 和iii型轉(zhuǎn)化區(qū)懷疑為cin iiiii或?qū)m頸浸潤癌者，需 在宮頸管外口病變處多點(diǎn)取活檢外。陰道鏡檢將宮頸異常上皮分為不典型鱗狀上皮細(xì)胞、不 典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變）、不典型 腺上皮細(xì)胞、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變、 可疑宮頸癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）。2. 3宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)在上世紀(jì)40年代 就開始使用，其中巴氏涂片一直是宮頸癌篩查的主要方法。 巴氏涂片簡單易行且經(jīng)濟(jì)有效，目前仍在延用，但是由于 受取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等因素影響， 導(dǎo)致巴氏細(xì)胞學(xué)方法假陰性率達(dá)15%40%o

7、 90年代后期, 巴氏涂片在細(xì)胞標(biāo)本的取樣、制片技術(shù)及報(bào)告方式上有了很 大改進(jìn)，液基簿層細(xì)胞學(xué)檢查（tct）和tbs分類法逐漸取 代了傳統(tǒng)的巴氏涂片及五級分類法。1988年nci提出了 bathesda系統(tǒng)tbs9報(bào)道方式，先后于1991年、2001進(jìn) 行了兩次修改和補(bǔ)充，使宮頸、陰道細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)化使細(xì) 胞病理與臨床的可以進(jìn)行有效的交流，。tbs分類法的意義在 于是能反映有意義的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。與傳統(tǒng)巴氏5級分類 法不同，tbs分類法將宮頸異常上皮分為非典型鱗狀上皮 （asc）,非典型鱗狀上皮又分為未明確診斷意義的不典型鱗 狀上皮細(xì)胞和不能排除的高度鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗 狀上皮細(xì)胞；低度

8、鱗狀上皮內(nèi)病變；高度鱗狀上皮內(nèi)病變； 鱗狀細(xì)胞癌；非典型腺細(xì)胞和腺癌。低度鱗狀上皮內(nèi)病變 包括輕度異型、挖空細(xì)胞和cini,高度鱗狀上皮內(nèi)病變包 括cin ii和ciniii。因?yàn)橛辛私y(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語，有利于 交流和溝通，巴氏五級分類法已逐漸被取代。計(jì)算機(jī)輔助 細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)(cct)診斷裝置軟盤于1995年9月通過 美國fda批準(zhǔn)用于宮頸癌普查，其利用“腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模擬” 技術(shù)識(shí)別每張涂片上的每個(gè)細(xì)胞，對異常細(xì)胞分布少及體積 小的異常細(xì)胞涂片的識(shí)別率明顯提高。此外，cct診斷儀 還可將異常細(xì)胞精確地定位在涂片上，以便在光鏡下易于 找到，從而實(shí)現(xiàn)電腦與人腦智慧的最佳組合，。cct適用于 大樣本的宮

9、頸癌普查工作，避免肉眼觀察的主觀誤差和大 工作量時(shí)疲勞所引起的差錯(cuò)，做到更為準(zhǔn)確、快速。液基薄 層細(xì)胞學(xué)檢測(tct) 1996年獲得fda通過，在發(fā)達(dá)國家作 為一種宮頸細(xì)胞學(xué)的常規(guī)篩查手段。tct是將采集到的宮頸 細(xì)胞裝到有細(xì)胞保存液的標(biāo)本瓶中，然后經(jīng)過離心、分層 等技術(shù)將細(xì)胞團(tuán)塊松散并與黏性碎片分開，然后將細(xì)胞均勻 地轉(zhuǎn)移到玻片上，最后固定玻片進(jìn)行染色、閱片。其優(yōu)點(diǎn) 是清除了雜質(zhì)，細(xì)胞均勻地分散于樣本中，可減少細(xì)胞變 形，更多地使組織細(xì)胞轉(zhuǎn)移到玻片上，形成一個(gè)清晰的細(xì) 胞單層涂片。李琴艷等10報(bào)道tct檢出鱗狀細(xì)胞癌(scc) 100. 00%, 鱗狀上皮內(nèi)高度病變(hsil ) 97.

10、22%。 scc-ag是一種相對分子質(zhì)量為45000的糖蛋白，1977年由 kato等從宮頸鱗狀上皮細(xì)胞中分離出來。有研究顯示，宮 頸病變病理級別越高，scc-ag陽性檢出率越高，其血清水 平在炎癥組、cin組及宮頸癌組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血 清scc-ag可以作為篩查宮頸病變的指標(biāo)，并且其濃度能反 映宮頸病變的發(fā)展程度。血清scc-ag在宮頸病變篩查中具 有較高的特異性（92. 86%）和陽性預(yù)測值（80. 85%）,與 以往研究11相符，與tct檢測方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義，提示scc-ag是宮頸病變較特異的腫瘤標(biāo)志物，陽性結(jié) 果對宮頸病變的診斷和評估疾病的嚴(yán)重程度有臨床參考價(jià) 值。有關(guān)研究認(rèn)為，對tct篩查異常的患者可以進(jìn)一步檢測 血清scc-ag,結(jié)合scc-ag血清水平進(jìn)一步評估有無宮頸病 變，減少不必要的陰道鏡檢查及病理活檢的痛苦，最大程度 降低假陽性和假陰性率，切實(shí)提高了診斷的準(zhǔn)確性，對宮頸 病變的輔助診斷具有一定的臨床意義。細(xì)胞學(xué)dna定量分 析采用tct制片技術(shù)做dna特異性染色，進(jìn)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)閱 片，是一種自動(dòng)化程度高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、宮頸癌檢出率較高的 宮頸病變篩查方法。2.4基因?qū)W檢測2001年9月歐洲婦產(chǎn)科傳染病協(xié)會(huì)將 hpv檢測列為宮頸癌的普查項(xiàng)目12,與宮頸涂片結(jié)