潰瘍性結(jié)腸炎20159

1、潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎概概 述述病因未明病因未明病變部位及范圍病變部位及范圍:結(jié)腸結(jié)腸;限于粘膜和粘膜下層限于粘膜和粘膜下層臨床特點臨床特點:腹瀉、粘液膿血便、腹痛；腹瀉、粘液膿血便、腹痛； 病情輕重不等，病程為慢性反復發(fā)作病情輕重不等，病程為慢性反復發(fā)作發(fā)病年齡：任何年齡，發(fā)病年齡：任何年齡，2040歲多見歲多見性別：無明顯差異性別：無明顯差異病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制感染因素感染因素:病原微生物病原微生物;食物抗原食物抗原遺傳因素遺傳因素:種族間的差異種族間的差異;直系親屬發(fā)病率高直系親屬發(fā)病率高免疫因素免疫因素:促發(fā)因素促發(fā)因素 易感者易感者 腸粘膜免疫反應亢進腸粘膜免疫反應亢進精神

2、因素精神因素:緊張、勞累可誘發(fā)發(fā)作緊張、勞累可誘發(fā)發(fā)作腸道免疫炎癥性疾病腸道免疫炎癥性疾病病理特點病理特點大體部位：大腸，連續(xù)性非節(jié)段性分布大體部位：大腸，連續(xù)性非節(jié)段性分布鏡下改變：病變限于粘膜及粘膜下層鏡下改變：病變限于粘膜及粘膜下層粘膜彌漫性炎癥粘膜彌漫性炎癥小的隱窩膿腫小的隱窩膿腫淺小潰瘍淺小潰瘍大片潰瘍大片潰瘍慢性反復的炎癥慢性反復的炎癥炎性息肉炎性息肉疤痕形成疤痕形成癌變癌變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉腹瀉：粘液血便提示為活動期，粘液血便提示為活動期， 大便次數(shù)及血便程度反映病情輕重大便次數(shù)及血便程度反映病情輕重腹痛腹痛：輕至中度腹痛，多為左下腹或下腹，輕至中度腹痛

3、，多為左下腹或下腹， 有疼痛有疼痛-便意便意-便后緩解的規(guī)律便后緩解的規(guī)律其他癥狀其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐腹部體征腹部體征：左下腹壓痛：左下腹壓痛全身癥狀全身癥狀腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)見于中、重型患者，高熱、衰弱、貧血、見于中、重型患者，高熱、衰弱、貧血、低蛋白血癥低蛋白血癥外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎等鞏膜外層炎等臨床分型標準臨床分型標準按病程分型按病程分型:按病情程度分型按病情程度分型按病變范圍分型按病變范圍分型按病期按病期初發(fā)型初發(fā)型慢性復發(fā)型慢性復發(fā)型慢性持續(xù)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)

4、型急性暴發(fā)型輕度輕度中度中度重度重度直腸炎直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎區(qū)域性結(jié)腸炎區(qū)域性結(jié)腸炎活動期活動期緩解期緩解期v完整診斷須綜合以上四種分型完整診斷須綜合以上四種分型（慢性復發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度）慢性復發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度）。Truelove 和和Witts臨床分型標準臨床分型標準輕型輕型: 腹瀉腹瀉4次次/天天,不含或僅含少量血液不含或僅含少量血液, 無全身表現(xiàn)無全身表現(xiàn),ESR20mm/h中型中型: 介于輕型和重型之間介于輕型和重型之間,腹瀉腹瀉4次次/天天, 伴有輕度全身癥狀伴有輕度全身癥狀重型重型: 腹瀉腹瀉6

5、次次/天天,明顯的血便和粘液膿血便明顯的血便和粘液膿血便, 全身表現(xiàn)顯著全身表現(xiàn)顯著,T37.8, P90次次/分分 ,Hb75%正常值正常值,ESR30mm/h, 并發(fā)癥并發(fā)癥v中毒性結(jié)腸擴張中毒性結(jié)腸擴張:國內(nèi)少見國內(nèi)少見,見于暴發(fā)型和重癥患者見于暴發(fā)型和重癥患者, 一般以橫結(jié)腸最嚴重一般以橫結(jié)腸最嚴重, 誘因多為誘因多為:低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿藥低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿藥 或鴉片酊或鴉片酊, 表現(xiàn)為病情急劇惡化表現(xiàn)為病情急劇惡化, 預后差預后差,易發(fā)生急性穿孔易發(fā)生急性穿孔v直腸結(jié)腸癌變直腸結(jié)腸癌變:5%10%發(fā)生癌變發(fā)生癌變, 見于全結(jié)腸炎、幼年起病且病程漫長者見于全結(jié)腸炎、幼年起病且病

6、程漫長者v其他并發(fā)癥：大出血、腸穿孔、腸梗阻、肛門直腸周圍病變大出血、腸穿孔、腸梗阻、肛門直腸周圍病變實驗室檢查v血液檢查血液檢查Hb WBC ESR CRP 活動期標活動期標志志v糞便檢查糞便檢查：粘液膿血便；鏡檢有紅、白細胞粘液膿血便；鏡檢有紅、白細胞重點重點：為病原學檢查，連續(xù)：為病原學檢查，連續(xù)3次，次， 目的：排除感染性結(jié)腸炎（痢疾桿菌、沙門菌、目的：排除感染性結(jié)腸炎（痢疾桿菌、沙門菌、 阿米巴、血吸蟲等）阿米巴、血吸蟲等）影像學檢查影像學檢查結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查：診斷和鑒別診斷的最重要手段：診斷和鑒別診斷的最重要手段特征性病變特征性病變粘膜上多發(fā)性淺潰瘍粘膜上多發(fā)性淺潰瘍粘膜粗糙，

7、細顆粒狀，粘膜粗糙，細顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血血管模糊，質(zhì)脆易出血假息肉假息肉女，42歲。循腔進鏡至結(jié)腸脾曲，可見直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸彌漫性充血水腫，糜爛潰瘍。表面覆白苔膿液病理結(jié)果：1.潰瘍性結(jié)腸炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎女，48歲。直腸和橫結(jié)腸粘膜分別可見彌漫性充血水腫、點、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加。女，39歲。反復便膿2年。腸鏡下見直腸粘膜彌漫性充血水腫、點、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和大量片狀白黃色膿性分泌物，粘膜脆性增加。女，45歲。從直腸至橫結(jié)腸的左半段，可見彌漫性充血水腫、點、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加，其中從距肛門25至40cm處

8、可見大小不等、數(shù)目較多的圓形或卵圓形隆起，并見粘膜橋形成。病理檢查診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，部分腺體增生。X線鋇劑灌腸線鋇劑灌腸影像學檢查影像學檢查多發(fā)性淺潰瘍多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀,小龕影或條狀存鋇區(qū)小龕影或條狀存鋇區(qū) 圓形或卵圓形充盈缺損圓形或卵圓形充盈缺損粘膜粗亂，細顆粒狀改變粘膜粗亂，細顆粒狀改變結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短變細，呈鉛管狀結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短變細，呈鉛管狀v重型或暴發(fā)型不宜作鋇劑灌腸重型或暴發(fā)型不宜作鋇劑灌腸These two picture are meant to outline, that besides inflamma

9、tory changes a considerable functional loss results. Here the colon presentsas a rigid tube. Peristaltic movements are practically absent as is shown. Left picture: sigmoid colon. Right picture: transverse and ascending colon.For comparison a x- ray of a normal colon ist shown here. Peristaltic move

10、ments and haustrae are prominent.診斷標準診斷標準(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查中根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查中1、2、3三項中三項中 之一項及之一項及/或粘膜活檢可以診斷或粘膜活檢可以診斷(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇劑灌腸檢查中根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇劑灌腸檢查中1 、2或或3項之一者項之一者 可以診斷可以診斷(3)臨床表現(xiàn)不典型，但有典型的結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸臨床表現(xiàn)不典型，但有典型的結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸 典型改變者可以診斷典型改變者可以診斷(4)臨床表現(xiàn)典型或有典型的既往史而目前結(jié)腸鏡或臨床表現(xiàn)典型或有典型的既往史而目前結(jié)腸鏡或 鋇劑灌腸無典型改變者，應列為鋇劑灌腸無典型改變者，應

11、列為“疑診疑診”v完整診斷應包括臨床類型、嚴重程度、病變范圍及疾病分期完整診斷應包括臨床類型、嚴重程度、病變范圍及疾病分期鑒別診斷鑒別診斷慢性細菌性痢疾慢性細菌性痢疾:病史病史,糞便細菌學檢查陽性糞便細菌學檢查陽性,抗菌藥物治療有效抗菌藥物治療有效阿米巴腸炎阿米巴腸炎:病變主要在右半結(jié)腸病變主要在右半結(jié)腸,潰瘍深潰瘍深,邊緣潛行邊緣潛行,潰瘍間粘潰瘍間粘 膜多正常膜多正常,糞便細菌學檢查陽性糞便細菌學檢查陽性,抗阿米巴治療有效抗阿米巴治療有效血吸蟲病血吸蟲病:疫水接觸史疫水接觸史,糞便、活檢粘膜壓片、病理檢查發(fā)現(xiàn)蟲卵糞便、活檢粘膜壓片、病理檢查發(fā)現(xiàn)蟲卵大腸癌大腸癌:中年以后多見，直腸指診、結(jié)腸

12、鏡、鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)病灶中年以后多見，直腸指診、結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)病灶腸易激綜合征腸易激綜合征:糞便有粘液無膿血糞便有粘液無膿血,可有少量白細胞可有少量白細胞,鏡檢無器質(zhì)鏡檢無器質(zhì) 性病變性病變其他其他:其他感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等其他感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項目項目結(jié)腸克羅恩病結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎癥狀癥狀有腹瀉有腹瀉,少膿血便少膿血便膿血便多見膿血便多見病變分布病變分布呈節(jié)段性呈節(jié)段性病變呈連續(xù)性分布病變呈連續(xù)性分布直腸受累直腸受累少見少見絕大多數(shù)受累絕大多數(shù)受累末段回腸末段回腸受累受累多見

13、多見少見少見腸腔狹窄腸腔狹窄多見多見,偏心性偏心性少見少見,中心性中心性瘺管形成瘺管形成多見多見罕見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正常周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變或鵝卵石樣改變潰瘍淺潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫粘膜彌漫性充血水腫,顆粒顆粒狀狀,脆性增加脆性增加病理改變病理改變節(jié)段性全壁炎節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫酪性肉芽腫病變主要在粘膜層病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩有淺潰瘍隱窩膿腫膿腫,杯狀細胞減少杯狀細胞減少內(nèi)科治療原則內(nèi)科治療原則治治 療療l目標：誘導緩解、維持緩解、提高生存質(zhì)量目標：誘導緩解、維持緩解、提高生存質(zhì)量l分級、分期、分段原則

14、分級、分期、分段原則l綜合治療及個體化原則綜合治療及個體化原則治治 療療一般治療一般治療強調(diào)休息強調(diào)休息,營養(yǎng)營養(yǎng),飲食飲食腹痛腹痛,腹瀉的對癥治療腹瀉的對癥治療抗生素應用指征抗生素應用指征常用的治療常用的治療IBD藥物藥物l水楊酸制劑水楊酸制劑l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑l抗生素抗生素l生物制品生物制品l腸道益生菌制劑腸道益生菌制劑水楊酸制劑水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶磺胺吡啶結(jié)腸細菌結(jié)腸細菌柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶啶(SASP)5-氨基水楊氨基水楊酸酸(5-ASA)作用機理作用機理l抑制前列腺素及白三烯合成抑制前列腺素及白三烯合成l自由基清除自由基清除

15、l免疫抑制作用免疫抑制作用l抑制白細胞粘附與功能抑制白細胞粘附與功能l抑制細胞因子的合成抑制細胞因子的合成適應癥適應癥:輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者用藥方法用藥方法:4g/d,分分4次口服次口服;34周癥狀緩解后減量使用周癥狀緩解后減量使用34周周 維持量維持量2g/d,維持維持12年年副作用副作用:劑量相關(guān)副作用劑量相關(guān)副作用;過敏反應過敏反應水楊酸制劑水楊酸制劑艾迪莎（艾迪莎（Itisa)Itisa)治療量治療量 3-4 3-4克克/ /日，維持量日，維持量1.5-31.5-3克克/ /日日糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素適應癥適應癥:對急性期發(fā)作有較好效果對急性期發(fā)作有較好效果;適用于對氨基水楊酸適用于對氨基水楊酸 制劑療效不佳的輕中型患者制劑療效不佳的輕中型患者用藥方法用藥方法:一般予強的松一般予強的松40mg/d, 重癥予地塞米松重癥予地塞米松10mg靜脈點滴靜脈點滴714天天,強的松強的松/甲基甲的松龍甲基甲的松龍氫化可的松氫化可的松/地塞米松地塞米松布地奈德布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（A