手術(shù)安全系統(tǒng)核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度PDCA

1、遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院手術(shù)安全核查PDCA記錄表2018 年度科室：麻醉科參與者科室質(zhì)量與安全管理小組方法運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具展開(kāi)調(diào)查與改進(jìn)整改項(xiàng)目名稱(chēng)提咼手術(shù)安全核查個(gè)案整改分析V多案例系統(tǒng)分析問(wèn)題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2018年1月份麻醉科住手術(shù)室共 91例手術(shù)，而實(shí)施術(shù)前安全核查的52人，安全核查率為57%與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中術(shù)前安全核查率100%的要求差距較大。過(guò)低的術(shù)前安全核查可能對(duì)患者造成傷害，引起不良后果。原因分析：1 手術(shù)安全核查尚無(wú)規(guī)范流程；2.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全核查制度不重視；3 部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來(lái)到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對(duì)遲遲不能進(jìn)行4. 核

2、查完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上5. 安全核查內(nèi)容知曉不全面，流程不夠規(guī)范.匕簽字；計(jì)劃（Plan ）一、目標(biāo)：手術(shù)術(shù)前安全核查率100%二、計(jì)劃內(nèi)容：1. 制定相關(guān)制度；2. 加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查內(nèi)容，使其了解安全核查的重要性，強(qiáng)化其責(zé)任心；3. 制定合理章程。三、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：2018-2-1 至 2018-8-31實(shí)施（Do）1. 組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)術(shù)前安全核查制度。2. 聯(lián)合手術(shù)科室和麻醉科共冋制定手術(shù)安全核查規(guī)范流程并宣講，在日常工作中嚴(yán)格施行；3. 加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對(duì)的重要性，督促其按時(shí)開(kāi)始手術(shù)安全核查；4. 加強(qiáng)與患者溝通，消除其進(jìn)入

3、手術(shù)室后緊張焦慮情緒；5. 繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時(shí)在手術(shù) 安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。6. 從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對(duì)的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，檢查（Check）1. 通過(guò)對(duì)手術(shù)安全制度學(xué)習(xí)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。2. 科室質(zhì)管小組不定期不定時(shí)抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3. 職能部門(mén)不定期督導(dǎo)檢查。處理（Act）一、 標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一手術(shù)安全核查制度（有附件）。二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“未手術(shù)前安全核查”的發(fā)生。三、持續(xù)改進(jìn)建議：進(jìn)一步細(xì)手術(shù)安全核查內(nèi)容，減少醫(yī)療差錯(cuò)，完善手術(shù)安全核查制

4、度。整改后持續(xù)追蹤 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)月份12345678手術(shù)前安全核577078859298100100查完成率%“手術(shù)前安全核查率過(guò)低”的根本原因分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚(yú)骨圖,圖1根本原因分析、計(jì)劃階段，擬定計(jì)劃，并利用甘特圖繪制計(jì)劃表，如下表1。表1:計(jì)劃表“提高術(shù)前安全核查率”的任務(wù)執(zhí)行甘特圖1月2月3月4月5月6月7月8月開(kāi)會(huì)探討自查實(shí)施執(zhí)行督促檢杳分析r匚三、執(zhí)行一段時(shí)間后，手術(shù)安全核查率，見(jiàn)下圖。手術(shù)安全核查率口手術(shù)安全核查率百分比2018年1月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查未及時(shí)完成安全核查,43%完成安全核查，57%I-完成安全核查 未及時(shí)完成安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查,手術(shù)安全核查

5、百分比2018年2月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查完成安全核查 未及時(shí)完成安全核查手術(shù)安全核查匚手木安全核查百分比主管(職能)部門(mén)檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2018 年 3 月）檢杳日期2018年3月1日主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查實(shí)施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題雖進(jìn)行手術(shù)安全核查，但流程不夠規(guī)范，我科與手術(shù)室、手術(shù)醫(yī) 生共同制訂了手術(shù)安全核查流程，提供示例供參考。在實(shí)際工作 中存在以下問(wèn)題：(1) 部分手術(shù)醫(yī)生常較晚來(lái)到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對(duì)遲遲不能進(jìn) 行，患者在手術(shù)間等待時(shí)間過(guò)久；(2) 核查完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估表上簽字。改進(jìn)措施（1）加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對(duì)的重要性，督促其按時(shí)

6、開(kāi)始手術(shù)安全核查；（2）加強(qiáng)與患者溝通，消除其進(jìn)入手術(shù)室后緊張焦慮情緒；（3）繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流 程規(guī)范核查，及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣。成效評(píng)價(jià)分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，基本及時(shí)在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字，養(yǎng)成了良好工作習(xí)慣。主管（職能）部門(mén)醫(yī)務(wù)科年月日2018年3月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查I完成安全核查 未及時(shí)完成安全核查手術(shù)安全核查90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%完成安全核查未及時(shí)完成安全核查2018年4月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查廠完成安全核查未及時(shí)完成安全核查未及

7、時(shí)完成安全核查，手術(shù)安全核查'手術(shù)安全核查百分比2018年5月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查未及時(shí)完成安全核查，5%丄完成安全核查未及時(shí)完成安全核查完成安全核查，92%手術(shù)安全核查口手術(shù)安全核查百分比主管（職能）部門(mén)檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2018年 6 月）檢杳日期2018年6月6日主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查實(shí)施情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（1）仍有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生很晚來(lái)到手術(shù)室，導(dǎo)致三方核對(duì) 遲遲不能進(jìn)行；（2）少數(shù)手術(shù)醫(yī)生核杳完畢后未能及時(shí)在手術(shù)安全核 杳表上簽字。改進(jìn)措施從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)二方核對(duì)的重要性， 督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)行核杳。成效評(píng)價(jià)分析各醫(yī)師在日常工作中能按照流程規(guī)范核查，及時(shí)在手 術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字，養(yǎng)成了 良好工作習(xí)慣。主管（職能）部門(mén)醫(yī)務(wù)科年月日2018年6月手術(shù)安全核查120%手術(shù)安全核查-手術(shù)安全核查百分比完成安全核查，98%未及時(shí)完成安全核查，2%100%80%60%40%20%0%完成安全核查未及時(shí)完成安全核查2018年7月手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查手術(shù)安全