非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對策略

1、中國細菌耐藥性中國細菌耐藥性chinetchinet監(jiān)測與監(jiān)測與非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對策略非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對策略參加單位參加單位上海華山醫(yī)院抗生素研究所上海華山醫(yī)院抗生素研究所上海瑞金醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院上海兒科醫(yī)院上海兒科醫(yī)院浙醫(yī)一附院浙醫(yī)一附院廣州醫(yī)學(xué)院一附院廣州醫(yī)學(xué)院一附院重慶醫(yī)大一附院重慶醫(yī)大一附院湖北同濟醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院chinet耐藥監(jiān)測菌種分布細菌細菌株數(shù)株數(shù)細菌細菌株數(shù)株數(shù)革蘭陰性菌革蘭陰性菌革蘭陽性菌革蘭陽性菌 大腸埃希菌大腸埃希菌6172617217.91 17.91 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球

2、菌2721272110.30 10.30 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌4837483714.03 14.03 金葡菌金葡菌183518359.30 9.30 克雷伯菌屬克雷伯菌屬3526352610.23 10.23 腸球菌屬腸球菌屬133413347.72 7.72 不動桿菌屬不動桿菌屬302630268.78 8.78 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌5995992.07 2.07 嗜麥芽窄食單胞嗜麥芽窄食單胞菌菌120712073.50 3.50 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5965961.88 1.88 腸桿菌屬腸桿菌屬110511053.21 3.21 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌2172170.77 0.

3、77 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌6096091.77 1.77 奇異變形桿菌奇異變形桿菌4674671.35 1.35 合計合計3446834468100.0 100.0 其中其中20052005年流感年流感0.6%0.6%（139139株），溶血性鏈球菌株），溶血性鏈球菌1.3%1.3%、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌0.4%0.4%。20062006年均有增加！年均有增加！2006年10家醫(yī)院1279株mssa耐藥率（%）青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率較高。無萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率較高。無萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。耐藥率(%)20062006年年1

4、010家醫(yī)院家醫(yī)院18351835株株mrsamrsa耐藥率（耐藥率（% %）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院830株mscns耐藥率（%）耐藥率(%) 2006 2006年年1010家醫(yī)院家醫(yī)院27212721株株mrcnsmrcns耐藥率（耐藥率（% %）耐藥率(%)20062006年年1010家醫(yī)院家醫(yī)院13341334株糞腸球菌的耐藥率（株糞腸球菌的耐藥率（% %）無萬古霉素耐藥株，中介株應(yīng)重復(fù)試驗無萬古霉素耐藥株，中介株應(yīng)重復(fù)試驗。耐藥率(%)20062006年年1010家醫(yī)院家醫(yī)院11451145株屎腸球菌的耐藥率（株屎腸球菌的耐藥率（% %）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院483

5、7株銅綠假單胞菌耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院2734株鮑曼不動桿菌的耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院1861株非產(chǎn)esbl克雷伯菌屬耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院1483株產(chǎn)esbl克雷伯菌屬耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院3023株非產(chǎn)esbl大腸桿菌耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院3149株產(chǎn)esbl大腸桿菌耐藥率（%）耐藥率(%)2006年10家醫(yī)院泛耐藥菌株的發(fā)生率(%)菌株百分比(株數(shù)/總株數(shù))銅綠假單胞菌3.0%（146/4837）鮑曼不動桿菌1.4%（38/2734）肺炎克雷伯菌0.2%（6/3107）弗勞地檸檬酸

6、桿菌4.9%（9/182）非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對策略非發(fā)酵菌感染及應(yīng)對策略 葡萄糖非發(fā)酵性葡萄糖非發(fā)酵性gnbgnb（簡稱非發(fā)酵菌），一大群屬不同科、（簡稱非發(fā)酵菌），一大群屬不同科、屬，不能以發(fā)酵形式分解碳水化合物作為能源的屬，不能以發(fā)酵形式分解碳水化合物作為能源的gnbgnb gnb中所占比例已從中所占比例已從2030年前的年前的10%上升至目前的三分上升至目前的三分之一，在醫(yī)院內(nèi)肺炎中甚至超過之一，在醫(yī)院內(nèi)肺炎中甚至超過50% 與人類感染有關(guān)的約與人類感染有關(guān)的約20余個屬，至少有余個屬，至少有97個菌種及未定名細個菌種及未定名細菌。臨床常見菌。臨床常見56個屬，約個屬，約20個菌種個菌種

7、主要分布于自然界，如水、土壤、植物、動物和醫(yī)院環(huán)境中，主要分布于自然界，如水、土壤、植物、動物和醫(yī)院環(huán)境中，可污染醫(yī)療器械甚至消毒液體引起醫(yī)院感染可污染醫(yī)療器械甚至消毒液體引起醫(yī)院感染 耐藥性總體超過腸桿菌科細菌。由于經(jīng)濟和醫(yī)療發(fā)展水平不耐藥性總體超過腸桿菌科細菌。由于經(jīng)濟和醫(yī)療發(fā)展水平不平衡，耐藥性存在較大地區(qū)差異平衡，耐藥性存在較大地區(qū)差異 許多菌種生化反應(yīng)不夠活潑，加上菌種分類仍在完善之中，許多菌種生化反應(yīng)不夠活潑，加上菌種分類仍在完善之中，非發(fā)酵菌鑒定的正確性遜于腸桿菌科非發(fā)酵菌鑒定的正確性遜于腸桿菌科非發(fā)酵菌nonfermenter糖非發(fā)酵菌糖非發(fā)酵菌 non-fermenters假

8、單胞菌屬假單胞菌屬 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 pseudomonas aeruginosa不動桿菌屬不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 acinetobacter baumannii窄食單胞菌屬窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌stenotrophomonas maltophilia產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬 糞產(chǎn)堿桿菌糞產(chǎn)堿桿菌 alcaligenes faecalis伯克霍爾德菌屬伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌 burkholderia cepacia黃桿菌屬黃桿菌屬(金黃桿菌屬金黃桿菌屬) 腦膜敗血黃桿菌腦膜敗血黃桿菌 flavobacterium mening

9、osepticum （腦膜敗血金黃桿菌腦膜敗血金黃桿菌 chryseobacterium meningosepticum ）importance of non-fermenters 糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯 糖非發(fā)酵菌耐藥性上升快糖非發(fā)酵菌耐藥性上升快 對許多抗菌藥物天然耐藥對許多抗菌藥物天然耐藥 對原有效藥物的耐藥性上升迅速對原有效藥物的耐藥性上升迅速 出現(xiàn)泛耐藥菌株出現(xiàn)泛耐藥菌株 pan-resistant 臨床治療困難、病死率高臨床治療困難、病死率高非發(fā)酵菌肺部感染的非發(fā)酵菌肺部感染的臨床特點臨床特點1. 易感人群易感人群 老年老年 住院病人，住院病人

10、， 嚴重基礎(chǔ)疾病嚴重基礎(chǔ)疾病: copd，心衰，慢性肝、，心衰，慢性肝、腎疾病、腫瘤腎疾病、腫瘤, 免疫抑制患者免疫抑制患者 使用廣譜抗生素使用廣譜抗生素 人工氣道人工氣道/機械通氣，外科手術(shù)機械通氣，外科手術(shù)2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 實驗室與實驗室與x線檢查線檢查易感人群易感人群臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 氣急氣急 羅音（濕性與干性）羅音（濕性與干性）實驗室與實驗室與x線檢查線檢查易感人群易感人群臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室與實驗室與x線檢查線檢查 白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高 x線：線： 部位：單側(cè)與雙側(cè)，一葉與多葉，下與上部位：單側(cè)與雙側(cè)，一葉與多

11、葉，下與上 性質(zhì)：炎性浸潤，膿腫，胸腔積液，其他性質(zhì)：炎性浸潤，膿腫，胸腔積液，其他非發(fā)酵菌肺部感染的非發(fā)酵菌肺部感染的病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 診斷線索：發(fā)現(xiàn)疑似病例診斷線索：發(fā)現(xiàn)疑似病例易感因素易感因素gnb感染臨床表現(xiàn)感染臨床表現(xiàn) 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷合格的痰標本合格的痰標本選擇培養(yǎng)基選擇培養(yǎng)基定量定量/半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)標本的質(zhì)與量標本的質(zhì)與量感染菌與污染菌感染菌與污染菌的區(qū)分的區(qū)分下呼吸道感染：下呼吸道感染：確定診斷確定診斷初步診斷基礎(chǔ)上初步診斷基礎(chǔ)上,符合下列情形之一者符合下列情形之一者: 1.經(jīng)篩選痰液（鱗狀上皮細胞經(jīng)篩選痰液（鱗狀上皮細胞 25個個/lf或二者比或二者比 1:2.

12、5）連續(xù)兩次分離出相同病原體）連續(xù)兩次分離出相同病原體 2.痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度106cfu/ml 3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體 4.經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的下呼吸道分泌物分離到濃經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引的下呼吸道分泌物分離到濃度度 105cfu/ml病原菌、病原菌、bal分離到濃度分離到濃度104 cfu/ml病病原菌或原菌或psb、pbal分離到病原菌分離到病原菌(對于原有慢性阻塞性對于原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者細菌濃度必須肺病包括支氣管擴張者細菌濃度必須103cfu/ml)。 5.痰或下呼吸道采

13、樣標本中分離到通常非呼吸道定植的痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體細菌或其它特殊病原體 6.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)high incidence of non-fermenters in gram-negative bacilli 41% (9644/23637) of gnb were non-fermenters in chinet (resistance surveillance network in china) surveillance program in china in 2007 (汪復(fù)等汪復(fù)等

14、. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志 2008; 8: 321) non-fermenters increased from 41% in 1999 to 48% in 2001 in icu clinical isolates of gnb in nprs (nosocomial pathogens resistance surveillance) study program in china (王輝王輝, 陳民鈞陳民鈞. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2003; 83:385)08年度廣州地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測年度廣州地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測1221712217株細菌分布情況株細菌分布情況92.17.9

15、68.231.852.643.53.914.81.421.633.826.8大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率（%）產(chǎn)esbl大腸桿屬對抗菌藥物的耐藥率(%)48.7%（990/2034）大腸埃希菌產(chǎn)）大腸埃希菌產(chǎn)esbls。 除亞胺培南、美羅培南外，除亞胺培南、美羅培南外，esbl(+)esbl(+)株對各類抗菌藥物的耐藥率高于株對各類抗菌藥物的耐藥率高于esbl(esbl() )株株esbl(+)esbl(+)株對亞胺培南株對亞胺培南 美羅培南和美羅培南和頭頭孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦耐藥率低舒巴坦耐藥率低?？死撞鷮賹咕幬锏哪退幝剩?）產(chǎn)esbl克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率46.1%(587

16、/1273)的克雷伯菌產(chǎn)的克雷伯菌產(chǎn)esbls。 除亞胺培南、美羅培南外，除亞胺培南、美羅培南外，esbl(+)esbl(+)株對各類抗菌藥物的耐藥率高于株對各類抗菌藥物的耐藥率高于esbl(esbl() )株株esbl(+)esbl(+)株對亞胺培南株對亞胺培南 美羅培南和美羅培南和頭頭孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦耐藥率低舒巴坦耐藥率低。腸桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率（腸桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率（% %） 17401740株銅綠假單胞菌的耐藥率株銅綠假單胞菌的耐藥率(%)(%) 只有頭孢哌酮只有頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦20922922株不動桿菌屬的耐藥率株不動桿菌屬的耐藥率(%)(%)對頭孢哌酮對頭孢

17、哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率低舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率低對多數(shù)藥物的耐藥率在對多數(shù)藥物的耐藥率在40%以上，以上，457457株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率(%)(%) 亞胺培南、美羅培南天然耐藥亞胺培南、美羅培南天然耐藥對米諾環(huán)素、對米諾環(huán)素、smzco、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率20舒普深是舒普深是2008年廣州地區(qū)耐藥監(jiān)測報告中唯一對所有常見的革蘭年廣州地區(qū)耐藥監(jiān)測報告中唯一對所有常見的革蘭陰性陰性(g-)菌對其耐藥率均低于菌對其耐藥率均低于30%的抗生素的抗生素 舒普深亞胺培能哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟大腸埃希菌7

18、.61.44.734.5肺炎克雷伯菌11.82.615.428.2銅綠假單胞菌19.131.425.428.5鮑曼不動桿菌7.413.327.838.3嗜麥芽窄食單胞菌26.998.1沒有數(shù)據(jù)沒有數(shù)據(jù)綠色表示耐藥率30%2008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%） (08chinet結(jié)果。結(jié)果。 汪復(fù)等汪復(fù)等. )抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.1中國感染與化療雜志中國感染與化療

19、雜志 2008; 8: 321銅綠假單孢菌的耐藥性及其感染抗菌治療 2007年中國銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥性 (07chinet結(jié)果。結(jié)果。 汪復(fù)等汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志 2008; 8: 321)2008年年12家醫(yī)院家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（株銅綠假單胞菌耐藥率（%） (08chinet結(jié)果。結(jié)果。 汪復(fù)等汪復(fù)等. )對多數(shù)測試藥的耐藥率在1532，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南亞胺培南耐藥率分別為25、30，較2007年略低銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇 青霉素類：青霉素類： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林

20、頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟 酶抑制劑合劑：頭孢哌酮酶抑制劑合劑：頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星 氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素銅綠假單胞菌感染治療原則銅綠假單胞菌感染治療原則劑量足劑量足 high dosage療程足療程足 long treatment course聯(lián)合聯(lián)合 combination-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+氨基糖

21、苷類：氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大協(xié)同，后者不良反應(yīng)大-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星：無協(xié)同，后者組織濃度高，無協(xié)同，后者組織濃度高， 抑制抑制biofilmmulti-drug resistance（mdr）mmulti-ulti-d drug rug r resistant esistant o organismrganism (mdro) (mdro) 多重耐藥菌醫(yī)院感染多重耐藥菌醫(yī)院感染mdr（多重耐藥）（多重耐藥） 5/7指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯糖甙

22、類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少類抗生素中的至少5類耐藥。類耐藥。pdr（泛耐藥）（泛耐藥） 7/7指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的的7類抗生素均不同程度耐藥，類抗生素均不同程度耐藥，pdr是是mdr中的特殊類中的特殊類型。型。什么是mdr？ 哪些細菌容易發(fā)生mdr？american thoracic society, infectious diseases society of america. am j respir crit care med 200

23、5; 171: 388-416.非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬不動桿菌屬 產(chǎn)產(chǎn)esbls菌菌 肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌大腸埃希大腸埃希菌菌mrsa非發(fā)酵菌產(chǎn)生發(fā)生mdr的主要機制賈文祥，主編。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人名衛(wèi)生出版社，2005年1、產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)：、產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)： esbls ampc酶酶 非金屬碳青酶烯酶非金屬碳青酶烯酶 金屬酶金屬酶2、降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度：、降低抗菌藥物菌體內(nèi)濃度： 孔蛋白缺失：抗菌藥物難以進入菌體內(nèi)孔蛋白缺失：抗菌藥物難以進入菌體內(nèi) 主動外排：抗菌藥物被外排泵排出菌體外主動外排：抗菌藥物被外排泵排出菌體外

24、泛耐藥銅綠假單胞菌的耐藥機制 多種耐藥機制共同參與多種耐藥機制共同參與 產(chǎn)酶產(chǎn)酶 碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（carbapenemase) esbl，ampc 膜蛋白丟失（膜蛋白丟失（porin loss） 主動外排（主動外排（active efflux） 靶位改變靶位改變 pbpstarget modificationefflux 泛耐藥銅綠假單胞菌感染 常見感染常見感染 vap：ventilation-associated pneumonia 術(shù)后腹腔感染術(shù)后腹腔感染 icu重癥病人等重癥病人等 治療治療 多粘菌素多粘菌素b、多粘菌素、多粘菌素e（colistin）：）： 腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良

25、反應(yīng)腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？ 頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平 新藥研發(fā)？新藥研發(fā)？ 合用丙球？合用丙球？多粘菌素類 polymyxins 主要品種：多粘菌素主要品種：多粘菌素b（polymyxin b） 多粘菌素多粘菌素e（粘菌素，（粘菌素，colistin） 藥效學(xué)藥效學(xué) 對對gnb包括非發(fā)酵菌具良好抗菌活性，包括非發(fā)酵菌具良好抗菌活性，gpc對其耐藥對其耐藥 多粘菌素多粘菌素b優(yōu)于多粘菌素優(yōu)于多粘菌素e 藥動學(xué)：藥動學(xué)： 主要由腎臟排出，主要

26、由腎臟排出，t1/2 6h 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：腎毒性腎毒性22 （多粘菌素（多粘菌素b較較e明顯），明顯）， 神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性 用法：每日多粘菌素用法：每日多粘菌素b 1.52.5 mg/kg, 多粘菌素多粘菌素e 2.55 mg/kg（每日（每日100150mg），靜脈滴注），靜脈滴注治療過程中銅綠假單胞產(chǎn)生耐藥-病死率明顯增加 n=489 pats with np 耐藥：對pip, cfz, imp, cip至少1個耐藥 入組時耐藥 n=144 治療過程中(14d)出現(xiàn)耐藥 n=30 mortality: 敏感組 7.5% vs 耐藥組 7.6% (p=0.96, rr0.94) 治療過

27、程持續(xù)敏感組 6.3% vs 新耐藥組 26.6% (p=0.03, rr 2.9) 繼發(fā)性菌血癥 治療過程持續(xù)敏感組 1.4% vs 新耐藥組 14% (p0.001, rr 9)arch intern med, 1999, 159: 1127對感染與炎性反應(yīng)關(guān)系認識的反思與深化對感染與炎性反應(yīng)關(guān)系認識的反思與深化強調(diào)強調(diào) 3 個問題個問題: 1. 感染(infection) 炎性反應(yīng)(sirs) 2. 定植(colonization) 感染(infection) 3. 清除病原體 控制炎癥 病原體不致命病原體不致命 失控的炎性反應(yīng)失控的炎性反應(yīng) 器官損傷器官損傷 “ 附加損害附加損害 指的

28、是抗生素治療造成指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負面作用，即的生態(tài)學(xué)負面作用，即選擇出選擇出耐藥菌耐藥菌以及發(fā)生以及發(fā)生多重耐藥細菌的感染或定多重耐藥細菌的感染或定殖殖?！?抗生素治療的抗生素治療的計劃外結(jié)果計劃外結(jié)果paterson dl. clin infect dis 2004;38(suppl 4):s341-s345chow jw et al. ann intern med 1991;115:585-590起始陽性血培養(yǎng)中出現(xiàn)多重耐藥腸桿菌屬的相關(guān)因素(p0.001)有3rdgc治療史 22/32 (69%)無3rdgc治療史 14/71 (20%)治療過程中出現(xiàn)耐藥3rdgc 6/31

29、 (19%)氨基糖甙類 1/89 (p=.001)其它-內(nèi)酰胺類 0/50 (p=.002)cheol-in k et al. clin infect dis 2004;39:812-818喹諾酮類與碳青霉烯類交叉耐藥的機制喹諾酮類與碳青霉烯類交叉耐藥的機制由氟喹諾酮類選擇 (而不是由碳青霉烯類選擇)產(chǎn)生的銅綠假單胞菌 nfxc (mext) 變異株： (1) mexef-oprn泵(外排泵)上調(diào)和(2) oprd (滲透性降低)下調(diào) 結(jié)果銅綠假單胞菌 對氟喹諾酮類和碳青霉烯類的敏感率都發(fā)生了改變livermore dm. clin infect dis 2002;34:634-640對多重耐

30、藥菌的監(jiān)測對多重耐藥菌的監(jiān)測 實施目標性監(jiān)測 發(fā)現(xiàn)、診斷多重耐藥菌感染患者 定植患者 加強對多重耐藥菌的檢測 對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對mdro的控制 加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當實施手衛(wèi)生。 手上有明顯污染時，應(yīng)當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。嚴格實施隔離措施應(yīng)當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔

31、離措施 首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間 不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。嚴格實施隔離措施 醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當使用手套 必要時使用隔離衣。 完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當避免污

32、染，減少感染的危險因素。 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次。 醫(yī)務(wù)人員手與醫(yī)療設(shè)備污染的關(guān)系醫(yī)務(wù)人員手與醫(yī)療設(shè)備污染的關(guān)系加強抗菌藥物的合理應(yīng)用 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號）要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管

33、理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。（一）對細菌耐藥率超過（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，的抗菌藥物，應(yīng)將應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。員。（二）對細菌耐藥率超過（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，的抗菌藥物，應(yīng)該應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。慎重經(jīng)驗用藥。（三）對細菌耐藥率超過（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。（四）對細菌耐藥率超過（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再

34、決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬镱A(yù)警機制與干預(yù)措施抗菌藥物預(yù)警機制與干預(yù)措施衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號號一、重視和加強多重耐藥菌（一、重視和加強多重耐藥菌（mdro）的醫(yī)院感染管理）的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測mrsa、vre、esbls、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴

35、格實施隔離措施（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程（三）切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管二八年六月二十七日二八年六月二十七日不動桿菌屬細菌的耐藥性及其感染的抗菌治療不動桿菌不動桿菌(acinetobacter) 院內(nèi)肺炎常見病因 環(huán)境中普遍存在 對抗菌素耐藥嚴重 耐受肥皂 醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的g不動桿菌感染不動桿菌感染 不動桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，

36、廣泛存在與自然界。 作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一。 不動桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，特別是機體抵抗力下降或免疫功能受損時更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，如菌血癥、尿道感染、傷口感染、繼發(fā)性腦膜炎、肺炎，特別是呼吸機相關(guān)肺炎（vap），麻疹肺炎等。 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii) 在不動桿菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，又被稱為“革蘭氏陰性桿菌的mrsa”。 922922株不動桿菌屬的耐藥率株不動桿菌屬的耐藥率(%)(%)對頭孢哌酮對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率低舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率低對多數(shù)

37、藥物的耐藥率在對多數(shù)藥物的耐藥率在40%以上，以上，08廣州地區(qū)藥敏廣州地區(qū)藥敏不動桿菌的危險因素不動桿菌的危險因素acinetobacter ventilator-associated pneumonia(avap)住過神經(jīng)外科住過神經(jīng)外科顱腦外科顱腦外科吸入肺炎吸入肺炎先前用藥先前用藥 ：亞胺培南，氟喹諾酮類（：亞胺培南，氟喹諾酮類（or, 14or, 14，95% ci, 95% ci, 4.191; 4.191; p p .0001 .0001）；亞胺培南耐藥）；亞胺培南耐藥 (or, 4; ci, (or, 4; ci, 1.12 9.8; 1.12 9.8; p p .005) .

38、005) 導(dǎo)管導(dǎo)管機械通氣機械通氣長期住院長期住院 * garnacho-montero j. et intensive care med. 2005;31:64965575鮑曼不動桿菌流行期間污染環(huán)境鮑曼不動桿菌流行期間污染環(huán)境 吸引器具導(dǎo)管 床欄桿加濕器 枕頭尿杯 通風(fēng)設(shè)備靜脈營養(yǎng) 輸液泵藥瓶 繃帶手機 洗手盆領(lǐng)帶 病人桌子 不銹鋼手推車 坐墊 淋浴器76pierre ef et al. cid, 2006; 42:6929paterson dl，et al. cid； 2006; 43:s438耐碳青霉烯類耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 landman d et al. arch

39、intern med 2002;162:1515-1520*quale j et al. clin infect dis 2003;37:214-230在15家布魯克林醫(yī)院的數(shù)據(jù)中，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的流行與頭孢菌素的使用相互關(guān)聯(lián)核糖體生物分型顯示一種單克隆株占樣本總數(shù)的62%，并且在所有15家為本研究提供數(shù)據(jù)的醫(yī)院患者身上都分離到頭孢菌素酶對細胞外膜的滲透性降低*781. 氨芐西林-舒巴坦：2. 舒巴坦 ：部分有效3. 氟喹諾酮類+氨基糖苷類：部分多重耐藥株有效4. 抗假單胞藥或抗假單胞3代頭孢+氨基糖苷類：5. 多粘菌素e6. 美洛培南+舒巴坦7. 粘菌素+亞胺培南+利福平8. 替加

40、環(huán)素 熱病 20071. 頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦2. 替加環(huán)素替加環(huán)素 3. 米諾環(huán)粘菌素米諾環(huán)粘菌素 多粘菌素多粘菌素b4. 素素 多西環(huán)素多西環(huán)素5. *頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦+米諾環(huán)素：有效率米諾環(huán)素：有效率 68%*石巖，等。中國感染與化療雜志，石巖，等。中國感染與化療雜志，2007，7（1）：）：34資料來源：資料來源： 2005年1月1日2007年12月31日住院患者的痰液細菌培養(yǎng)標本, 同時回顧性分析患者的相關(guān)臨床資料。 標本來源標本來源 主要來自下呼吸道下呼吸道，占79.2%，傷口分泌物7.6，血液標本2.7%。20052007年分離的751株鮑曼不動桿菌的標本

41、來源 595結(jié)果：下呼吸道分離的鮑曼不動桿菌占臨床分離的g-菌的百分比逐逐年升高年升高 3年來鮑曼不動桿菌在年來鮑曼不動桿菌在g-菌中百分比的比較菌中百分比的比較 120201274595595株下呼吸道標本的感染株下呼吸道標本的感染狀況狀況鮑曼不動桿菌下呼吸道感染的現(xiàn)狀：鮑曼不動桿菌下呼吸道感染的現(xiàn)狀：多重耐藥嚴重多重耐藥嚴重35623927581356356株下呼吸道感染標本的株下呼吸道感染標本的多重耐藥狀況多重耐藥狀況科室分布：科室分布：主要分布于icuicu病房病房 icuicu病房病房菌株菌株構(gòu)成比構(gòu)成比(%)(%) 普通科室普通科室菌株菌株構(gòu)成比構(gòu)成比(%)(%)神內(nèi)科神內(nèi)科icu

42、icu8824.7神內(nèi)科神內(nèi)科318.7腦外科腦外科icuicu7521.1呼吸科呼吸科215.9外科外科icuicu6217.4腦外科腦外科123.4呼吸科呼吸科icuicu133.7感染科感染科82.2胸外科胸外科icuicu82.2康復(fù)科康復(fù)科61.7ccuccu61.7其他科其他科267.3合計25270.870.8合計10429.229.2人群分布人群分布 年齡和性別的分布年齡和性別的分布：感染平均年齡49.449.4歲，以45歲最多，約占53.5%，男女致病率之比為2.0:1。 疾病的分布疾病的分布：大部分入院診斷為腦血管意外，其次為顱腦損傷、呼吸道疾病等 。結(jié)果：結(jié)果：每年的月致

43、病率有三個高峰三個高峰，分別位于4 4、7 7、9 9月，前后相差不超過1月高峰月份2005年2006年2007年3年總的467910 * 致病率致病菌株/分離的菌株100 時間分布時間分布 20052007年鮑曼不動桿菌下呼吸道月致病率的比較 敏感率：敏感率：頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 美羅培南美羅培南 亞胺培南亞胺培南耐藥率耐藥率：頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 美羅培南美羅培南 美羅培南美羅培南 亞胺培南亞胺培南356株鮑曼對株鮑曼對14種抗菌藥物的耐藥性比較種抗菌藥物的耐藥性比較icuicu與非與非icuicu病房感染的鮑曼對病房感染的鮑曼對1414種抗菌藥物的耐藥率比較種抗菌藥物的耐

44、藥率比較 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%頭孢哌酮/舒巴坦美羅培南亞胺培南頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星左氧沙星環(huán)丙沙星四環(huán)素頭孢他啶頭孢噻肟新諾明慶大霉素哌拉西林icu非icu除頭孢哌酮舒巴坦耐藥率相似外，其他13種抗菌藥物icu耐藥率高于非icu 11.131.2( p 0.05) 亞胺培南與美羅培南抑菌環(huán)直徑的正相關(guān)及線性回歸亞胺培南與美羅培南抑菌環(huán)直徑的正相關(guān)及線性回歸關(guān)系關(guān)系 30. 020. 010. 00. 0 30. 025. 020. 015. 010. 05. 00. 0imipenemmeropenem(mm)(mm)縱坐標：美羅培南的抑菌環(huán)直徑橫坐標：亞胺培南的抑菌環(huán)直徑回歸方程為：y = 0.934x + 1.239，兩者存在正相