彌散性血管內(nèi)凝血

1、 第六章第六章彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血病理教研室病理教研室馬馬 光光學(xué) 習(xí) 要 點(diǎn)1. 掌握彌散性血管內(nèi)凝血的概念。掌握彌散性血管內(nèi)凝血的概念。2. 掌握影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生、發(fā)展的掌握影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生、發(fā)展的因素。因素。3. 熟悉彌散性血管內(nèi)凝血的原因和發(fā)生機(jī)制。熟悉彌散性血管內(nèi)凝血的原因和發(fā)生機(jī)制。4. 熟悉彌散性血管內(nèi)凝血的分期和功能、代熟悉彌散性血管內(nèi)凝血的分期和功能、代謝變化。謝變化。5. 了解彌散性血管內(nèi)凝血的防治原則。了解彌散性血管內(nèi)凝血的防治原則。 屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。血與抗凝

2、血，纖溶與抗纖溶失衡。 機(jī)體的凝血和抗凝血功能平衡是機(jī)體的重機(jī)體的凝血和抗凝血功能平衡是機(jī)體的重要防御功能之一；要防御功能之一； 機(jī)體的凝血功能：凝血系統(tǒng)、血小板；機(jī)體的凝血功能：凝血系統(tǒng)、血小板； 機(jī)體的抗凝血功能：機(jī)體的抗凝血功能： 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)a膠原膠原f激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a- Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)組織損傷釋放組織損傷釋放組織因子組織因子 Ca 2+- Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體Ca 2+

3、Ca 2+可溶性纖維蛋白多聚體可溶性纖維蛋白多聚體 穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體( (纖維蛋白纖維蛋白) )a或aaCa 2+血液凝固過程血液凝固過程一、凝血系統(tǒng)一、凝血系統(tǒng)二、抗二、抗 凝凝 系系 統(tǒng)統(tǒng)1、血液中的抗凝因素：血液中的抗凝因素： 1）抗凝血酶）抗凝血酶III （ATIII） 2）蛋白質(zhì)）蛋白質(zhì)C （Protein C， PC） 3）組織因子途徑抑制物）組織因子途徑抑制物TFPI2、完整的血管壁完整的血管壁3、正常的血流速度正常的血流速度4、健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)1、纖溶酶原激活物（纖溶酶原激活物（PA）2、纖溶酶原纖溶酶原3、纖溶酶纖溶酶4、纖

4、溶酶原激活物抑制物（纖溶酶原激活物抑制物（PAI）三、纖三、纖 溶溶 系系 統(tǒng)統(tǒng)血液血液( (血管內(nèi)血管內(nèi)) )( (血管外血管外) )( (正常正常) )( (異常異常) )凝固凝固止血止血不凝不凝循環(huán)循環(huán)凝固凝固( (血栓性疾病血栓性疾病) )DIC不凝不凝( (血友病血友病) )出血出血消耗性凝血障礙消耗性凝血障礙血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)DIC的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶促凝物質(zhì)入血、凝血酶微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn)凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn)出血

5、出血休克休克器官功能障礙器官功能障礙溶血性貧血溶血性貧血凝血功能凝血功能失常失常第一節(jié)第一節(jié)DIC的病因與發(fā)病機(jī)制的病因與發(fā)病機(jī)制一、一、DIC的病因的病因 二、二、DIC的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制1、外源性凝血系統(tǒng)激活、外源性凝血系統(tǒng)激活2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活3、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活4、促凝物質(zhì)入血、促凝物質(zhì)入血外源性凝血系統(tǒng)激活外源性凝血系統(tǒng)激活嚴(yán)重組織嚴(yán)重組織損傷損傷外科大手術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外惡性腫瘤惡性腫瘤實(shí)質(zhì)臟器壞死實(shí)質(zhì)臟器壞死組織因子組織因子釋放入血釋放入血TF-Ca2+-VII凝血酶凝血酶(+)(+)內(nèi)源性

6、凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細(xì)菌病毒螺旋體細(xì)菌病毒螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原抗原- -抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物內(nèi)毒素內(nèi)毒素血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷膠原暴露膠原暴露(+)TF釋放釋放外外激肽釋放酶激肽釋放酶內(nèi)內(nèi)血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞單核中性粒細(xì)胞單核中性粒細(xì)胞內(nèi)毒素、內(nèi)毒素、IL-1、TNF TF急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病放療化療放療化療紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞ADP激活血小板激活血小板膜磷脂濃縮局限凝血因子膜磷脂濃縮局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶胰蛋白酶(+)凝血酶凝血酶蛇毒蛇毒斑蝰蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子因子鋸磷蝰蛇毒鋸

7、磷蝰蛇毒(+)凝血酶凝血酶第二節(jié)第二節(jié) 影響影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損二、肝功能嚴(yán)重障礙二、肝功能嚴(yán)重障礙三、血液高凝狀態(tài)三、血液高凝狀態(tài)四、微循環(huán)障礙四、微循環(huán)障礙單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生易發(fā)生DIC肝功能嚴(yán)重障礙肝功能嚴(yán)重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細(xì)胞大量壞死肝細(xì)胞大量壞死TF釋放釋放病因病因(+)凝血因子凝血因子DIC妊娠妊娠 促凝物質(zhì)促凝物質(zhì) ，抗凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì) ，PAI 酸中毒酸中毒pH 凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素

8、抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞DIC休克休克血液淤滯血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷酸中毒內(nèi)皮損傷低血容量低血容量肝腎功能障礙肝腎功能障礙DIC第三節(jié)第三節(jié)DIC的分期和分型的分期和分型高凝期高凝期消耗性消耗性低凝期低凝期繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期亢進(jìn)期凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活微血栓形成微血栓形成凝血因子血小板消耗減少凝血因子血小板消耗減少繼發(fā)纖溶繼發(fā)纖溶出血出血凝血酶凝血酶FXIIa(+)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)一、一、DIC的分期的分期1、急性型、急性型：發(fā)病急，數(shù)小時或發(fā)病急，數(shù)小時或12天，促凝天，促凝 代償，以休克

9、和出血為主，見于嚴(yán)重感染、代償，以休克和出血為主，見于嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。嚴(yán)重創(chuàng)傷等。2 2、亞急性型、亞急性型：數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病, ,部分代償。部分代償。3、慢性型慢性型：起病緩慢，完全代償甚至過代償，起病緩慢，完全代償甚至過代償，后期表現(xiàn)器官障礙。后期表現(xiàn)器官障礙。二、二、DIC的分型的分型一、出血一、出血二、休克二、休克三、器官功能障礙三、器官功能障礙四、微血管病性溶血性貧血四、微血管病性溶血性貧血出血出血凝血物質(zhì)消耗而減少凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成的形成代償不足代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的激活凝血、激肽系統(tǒng)的激活內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放內(nèi)皮細(xì)胞

10、激活損傷釋放PA富含富含PA的器官缺血壞死的器官缺血壞死纖溶酶纖溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)休克休克廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成回心血量嚴(yán)重不足回心血量嚴(yán)重不足廣泛出血廣泛出血有效循環(huán)有效循環(huán)血量血量 心肌受損心肌受損心功能障礙心功能障礙心輸出量心輸出量 激肽擴(kuò)血管激肽擴(kuò)血管C3a、C5a促組胺釋放促組胺釋放外周阻力外周阻力 FDP加重了微血管擴(kuò)張及通透性升高加重了微血管擴(kuò)張及通透性升高休休克克器官功能障礙器官功能障礙DIC微血栓形成微血栓形成器官缺血器官缺血腎：急性腎功衰腎：急性腎功衰肺：呼吸衰竭肺：呼吸衰竭肝：黃疸：肝衰肝：黃疸：肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血消

11、化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎上腺：華佛綜合征腎上腺：華佛綜合征垂體：席漢綜合征垂體：席漢綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭多器官功能衰竭微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血DIC外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞1、微血管中纖維蛋白性微血栓、微血管中纖維蛋白性微血栓網(wǎng)狀網(wǎng)狀紅細(xì)胞紅細(xì)胞 掛在其上掛在其上血流沖擊破裂；血流沖擊破裂；2、血栓、血栓血流通道受阻血流通道受阻RBC被擠壓到血管外被擠壓到血管外 組織組織破裂；破裂；3、紅細(xì)胞自身因素：如變形性降低等。、紅細(xì)胞自身因素：如變形性降低等。1、去除病因去除病因2、抗血小板粘附聚集藥物抗血小板粘附聚集藥物 潘生丁、阿斯匹林潘生丁、阿斯匹林3、阻斷凝血過程的發(fā)動與進(jìn)行阻斷凝血過程的發(fā)動與進(jìn)行 肝素肝素 ：早期、足量、與：早期、足量、與ATIII合用合用4、溶解血栓溶解血栓 尿激酶尿激酶5、活血化淤活血化淤 中藥中藥6、補(bǔ)充補(bǔ)充DIC進(jìn)行過程中的消耗，建立新的平衡。進(jìn)行過程中的消耗，建立新的平衡。本本 章章 小小 結(jié)結(jié)1、DIC的概念。的概念。2、DIC的發(fā)病機(jī)制。的發(fā)病機(jī)制