高位復雜肛瘺的診治體會

1、高位復雜肛瘺的診治體會貴州省黔東南州人民醫(yī)院肛腸外科 肖蘭福、李俊忠 、饒承淑 郵編556000 摘要：目的；探討高位復雜肛瘺的的診斷和治療。；方法；跟據(jù)不同類型的高位復雜肛瘺采用高掛低切、主掛次切、開窗引流、切掛選擇縫合的治療原則，術后采用中西醫(yī)結合治療外加中藥熏洗坐浴換藥等處理。結果、經6個月隨訪15例治愈，2例感染再次手術。關鍵詞；高位、復雜性、內口、肛瘺Abstract: Objective To investigate the high complicated anal fistula; diagnosis and treatment. ; methods; with accordi

2、ng to different types of high complex anal fistula with high hanging low cut, and a trailer cut, fenestration, cut hang suture treatment principle, after operation by Integrated Traditional Chinese and Western medicine combination therapy plus Chinese herbal fumigation and washing bath dressing proc

3、essing. Results 6 cases were cured and 2 cases were infected with reoperation after 15 months of follow-up.關鍵詞；高位、復雜性、內口、肛瘺Keywords; high, complexity, internal fistula, anal fistula一般資料 本組病例共17例，男13例，女4例，年齡平均21-67歲，第一次手術者9例，二次手術病史者5例，三次手術病史者3例，合并糖尿病史者3例，結核病1例、克隆氏病1例、骶前囊腫1例。本組均根據(jù)肛瘺臨床診治指南的診斷標準診斷，1個內口者

4、14例，2個內口者3例。 診 斷肛瘺的診斷標準至今有十多種，國內經常采用1975年全國肛腸協(xié)作會議制訂的肛瘺診斷標準。我們診斷時首先確定瘺管是否穿行恥骨直腸環(huán)；是否具有多個外口或多個管道。如果兩者都有高位復雜性肛瘺診斷成立。對于內口無論是那家學說肛瘺大多的原發(fā)灶均位于齒狀線，且以后正中為多見。本組我們采用傳統(tǒng)的撿查方法；直腸指診、瘺管染色、樓管探查、肛門鏡撿查、腸鏡撿查、結合MRI、腔內超聲等得到確診。治療及體會：一、有效的溝通； 認真詢問病人有無治療經過和其它疾病的病史。高位復雜肛瘺患者病史長部分病人都有過一次甚至多次手術治療經歷，一些病人對治療失去信心，甚至恐懼，有很重的心里負擔。也有些病

5、人對本次手術要求過高，希望一次成功，故我們體會醫(yī)患溝通很重要，醫(yī)師的態(tài)度和素質更加如此，要實事求是的把病人的病情，特別是術中術后的并發(fā)癥和意外與患者本人和家屬反復告知清楚，讓病人對病情有充分了解，得到病人和家屬的配合，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。二、注意復雜肛瘺以外其它相關疾病的診斷和治療 ，本組多次手術病例中有6例是因相關疾病沒有及時發(fā)現(xiàn)或者術前沒有認真處理好行肛瘺手術，導致多次感染多次手術；如糖尿病、結核病、克隆病、骶前囊腫等。術前應認真詢問病史,全身檢查，局部病理檢查、X線撿查、腸鏡檢查都很重要,必要時核磁共振、B超撿查。嚴格手術指針。將相關疾病治療穩(wěn)定，增強機體抵抗力，才能避免多次手術。三、手

6、術治療；高位復雜性肛瘺手術的難度大、瘺管內口復雜，每個病人差異很大，不能用一種模式治療，但內口的正確處理，支管的暢通引流，肛門的功能保護是治療高位復雜瘺的基本要求，手術治療要注意三點：一是仔細尋找處理內口；二是完整切開或切除瘺管；三是充分合理的引流。對于高位復雜肛瘺，我們的體會是直視下切開或切除瘺管，注意保護括約肌、恥骨直腸環(huán)功能，爭取能以較小的損傷達到較好的治療效果。我們靈活采用高掛低切、主掛次切、開窗引流、切掛選擇縫合的治療原則。1、尋找內口；高位復雜性肛瘺主要由于反復感染或者以前的手術疤痕形成導致局部解剖紊亂，瘺管瘺口位置改變，瘺管堵塞、尋找內口困難，加上多分支瘺管等故增加了手術的難度，

7、術前應充分準備，特別是內口和瘺管的確定很重要。我們首先從齒線附近的疤痕硬節(jié)處尋找，結合術前直腸腔內超聲，可以清楚的發(fā)現(xiàn)瘺管的走行，與括約肌、恥骨直腸環(huán)的關系，內口的位置，是否伴有局部感染乃至膿腫形成等，對詳細診斷、指導手術有重大意義。腔內超聲對不同層次組織的分辨敏感但他的缺陷在于不能準確分辨瘺管和瘢痕，尤其是曾經行過肛瘺手術的病人，直腸腔內超聲經常會把肛瘺愈合后的瘢痕懷疑為瘺管。我們向瘺管內注入過氧化氫增加對比會提高準確性。近年有報導旋轉探頭的臨床應用，使超聲的診斷準確率達到了81%-91%。對于外口通暢的、粗大分支較少的瘺管，術中我們采用5%亞甲蘭加過氧化氫混合由外口注入，用此法大都能找到瘺

8、管和內口。但高位復雜肛瘺的手術中用亞甲蘭要注意，因為強調要直視下手術，且高位復雜肛瘺穿行路徑復雜，往往有細小分支，很難做到一次準確切開主要瘺管，當切開部分瘺管時，亞甲蘭會將整個術野染色，失去了直視下探察瘺管的機會。 我們也可以結合術前X線瘺管造影、腸腔內超聲、CT、核磁共振等來尋找瘺管和內口。2、切掛選擇；高位復雜瘺瘺管穿行恥骨直腸環(huán)；具有多個外口或多個管道，不能用一種模式手術，為了保護肛門功能掛線治療仍是其重要的治療方法，我們在術中根據(jù)情況靈活選擇手術方式，大部分采用切掛選擇縫合的治療，部分選擇主管和內口部分切開掛緊線，支管開窗引流掛松線治療，支管也可以根據(jù)情況切除縫合。但我們認為在保護好直

9、腸環(huán)的基礎上盡可能切除所有疤痕組織和瘺管。有利于傷口的愈合。3、后正中切開引流問題；肛尾韌帶被認為是固定肛門的重要組織，如果切斷將導致肛門移位，影響排便，我們在處理后位高位復雜肛瘺、后位馬蹄型肛瘺時，發(fā)現(xiàn)如果保留肛尾韌帶，手術非常困難，即使勉強完成手術，術后也會造成引流不暢，導致手術失敗。而切斷肛尾韌帶后引流通暢，手術后治愈的機會會大大增加，而且患者的肛門并沒有明顯的移位。我們認為是術后手術區(qū)形成瘢痕，起到了術前肛尾韌帶的作用。但后正中切開也要注意保護直腸環(huán)，感染位置高掛緊線，低部位切開毯邊縫合通暢引流。4、縫合問題；高位復雜肛瘺在處理好內口的基礎上；枝管及疤痕盡可能一次性切除縫合。如果枝管與

10、主管部位深有密切關系可掛松線。主瘺管高部位掛緊線低部位切開毯邊縫合通暢引流。5、術后處理；高位復雜性肛瘺要重視術后處理，特別是傷口縫合的病人每天換藥一到二次，觀察傷口情況，內口要清潔，引流要通暢，掛線脫落后要防此皮膚相互粘連形成橋形愈合而至感染肛瘺復發(fā)。換藥時術后新傷口如果沒有分泌物盡量不用影響傷口愈合的藥水和藥水沙布換藥。認真辨證論治選擇好中藥熏洗坐浴。書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍寶別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們成為宇宙的主人巴甫連柯書中橫臥著整個過去