高位復(fù)雜肛瘺的診治體會

1、高位復(fù)雜肛瘺的診治體會貴州省黔東南州人民醫(yī)院肛腸外科 肖蘭福、李俊忠 、饒承淑 郵編556000 摘要：目的；探討高位復(fù)雜肛瘺的的診斷和治療。；方法；跟據(jù)不同類型的高位復(fù)雜肛瘺采用高掛低切、主掛次切、開窗引流、切掛選擇縫合的治療原則，術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合治療外加中藥熏洗坐浴換藥等處理。結(jié)果、經(jīng)6個月隨訪15例治愈，2例感染再次手術(shù)。關(guān)鍵詞；高位、復(fù)雜性、內(nèi)口、肛瘺Abstract: Objective To investigate the high complicated anal fistula; diagnosis and treatment. ; methods; with accordi

2、ng to different types of high complex anal fistula with high hanging low cut, and a trailer cut, fenestration, cut hang suture treatment principle, after operation by Integrated Traditional Chinese and Western medicine combination therapy plus Chinese herbal fumigation and washing bath dressing proc

3、essing. Results 6 cases were cured and 2 cases were infected with reoperation after 15 months of follow-up.關(guān)鍵詞；高位、復(fù)雜性、內(nèi)口、肛瘺Keywords; high, complexity, internal fistula, anal fistula一般資料 本組病例共17例，男13例，女4例，年齡平均21-67歲，第一次手術(shù)者9例，二次手術(shù)病史者5例，三次手術(shù)病史者3例，合并糖尿病史者3例，結(jié)核病1例、克隆氏病1例、骶前囊腫1例。本組均根據(jù)肛瘺臨床診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，1個內(nèi)口者

4、14例，2個內(nèi)口者3例。 診 斷肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今有十多種，國內(nèi)經(jīng)常采用1975年全國肛腸協(xié)作會議制訂的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們診斷時首先確定瘺管是否穿行恥骨直腸環(huán)；是否具有多個外口或多個管道。如果兩者都有高位復(fù)雜性肛瘺診斷成立。對于內(nèi)口無論是那家學(xué)說肛瘺大多的原發(fā)灶均位于齒狀線，且以后正中為多見。本組我們采用傳統(tǒng)的撿查方法；直腸指診、瘺管染色、樓管探查、肛門鏡撿查、腸鏡撿查、結(jié)合MRI、腔內(nèi)超聲等得到確診。治療及體會：一、有效的溝通； 認真詢問病人有無治療經(jīng)過和其它疾病的病史。高位復(fù)雜肛瘺患者病史長部分病人都有過一次甚至多次手術(shù)治療經(jīng)歷，一些病人對治療失去信心，甚至恐懼，有很重的心里負擔(dān)。也有些病

5、人對本次手術(shù)要求過高，希望一次成功，故我們體會醫(yī)患溝通很重要，醫(yī)師的態(tài)度和素質(zhì)更加如此，要實事求是的把病人的病情，特別是術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥和意外與患者本人和家屬反復(fù)告知清楚，讓病人對病情有充分了解，得到病人和家屬的配合，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。二、注意復(fù)雜肛瘺以外其它相關(guān)疾病的診斷和治療 ，本組多次手術(shù)病例中有6例是因相關(guān)疾病沒有及時發(fā)現(xiàn)或者術(shù)前沒有認真處理好行肛瘺手術(shù)，導(dǎo)致多次感染多次手術(shù)；如糖尿病、結(jié)核病、克隆病、骶前囊腫等。術(shù)前應(yīng)認真詢問病史,全身檢查，局部病理檢查、X線撿查、腸鏡檢查都很重要,必要時核磁共振、B超撿查。嚴格手術(shù)指針。將相關(guān)疾病治療穩(wěn)定，增強機體抵抗力，才能避免多次手術(shù)。三、手

6、術(shù)治療；高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的難度大、瘺管內(nèi)口復(fù)雜，每個病人差異很大，不能用一種模式治療，但內(nèi)口的正確處理，支管的暢通引流，肛門的功能保護是治療高位復(fù)雜瘺的基本要求，手術(shù)治療要注意三點：一是仔細尋找處理內(nèi)口；二是完整切開或切除瘺管；三是充分合理的引流。對于高位復(fù)雜肛瘺，我們的體會是直視下切開或切除瘺管，注意保護括約肌、恥骨直腸環(huán)功能，爭取能以較小的損傷達到較好的治療效果。我們靈活采用高掛低切、主掛次切、開窗引流、切掛選擇縫合的治療原則。1、尋找內(nèi)口；高位復(fù)雜性肛瘺主要由于反復(fù)感染或者以前的手術(shù)疤痕形成導(dǎo)致局部解剖紊亂，瘺管瘺口位置改變，瘺管堵塞、尋找內(nèi)口困難，加上多分支瘺管等故增加了手術(shù)的難度，

7、術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，特別是內(nèi)口和瘺管的確定很重要。我們首先從齒線附近的疤痕硬節(jié)處尋找，結(jié)合術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲，可以清楚的發(fā)現(xiàn)瘺管的走行，與括約肌、恥骨直腸環(huán)的關(guān)系，內(nèi)口的位置，是否伴有局部感染乃至膿腫形成等，對詳細診斷、指導(dǎo)手術(shù)有重大意義。腔內(nèi)超聲對不同層次組織的分辨敏感但他的缺陷在于不能準(zhǔn)確分辨瘺管和瘢痕，尤其是曾經(jīng)行過肛瘺手術(shù)的病人，直腸腔內(nèi)超聲經(jīng)常會把肛瘺愈合后的瘢痕懷疑為瘺管。我們向瘺管內(nèi)注入過氧化氫增加對比會提高準(zhǔn)確性。近年有報導(dǎo)旋轉(zhuǎn)探頭的臨床應(yīng)用，使超聲的診斷準(zhǔn)確率達到了81%-91%。對于外口通暢的、粗大分支較少的瘺管，術(shù)中我們采用5%亞甲蘭加過氧化氫混合由外口注入，用此法大都能找到瘺

8、管和內(nèi)口。但高位復(fù)雜肛瘺的手術(shù)中用亞甲蘭要注意，因為強調(diào)要直視下手術(shù)，且高位復(fù)雜肛瘺穿行路徑復(fù)雜，往往有細小分支，很難做到一次準(zhǔn)確切開主要瘺管，當(dāng)切開部分瘺管時，亞甲蘭會將整個術(shù)野染色，失去了直視下探察瘺管的機會。 我們也可以結(jié)合術(shù)前X線瘺管造影、腸腔內(nèi)超聲、CT、核磁共振等來尋找瘺管和內(nèi)口。2、切掛選擇；高位復(fù)雜瘺瘺管穿行恥骨直腸環(huán)；具有多個外口或多個管道，不能用一種模式手術(shù)，為了保護肛門功能掛線治療仍是其重要的治療方法，我們在術(shù)中根據(jù)情況靈活選擇手術(shù)方式，大部分采用切掛選擇縫合的治療，部分選擇主管和內(nèi)口部分切開掛緊線，支管開窗引流掛松線治療，支管也可以根據(jù)情況切除縫合。但我們認為在保護好直

9、腸環(huán)的基礎(chǔ)上盡可能切除所有疤痕組織和瘺管。有利于傷口的愈合。3、后正中切開引流問題；肛尾韌帶被認為是固定肛門的重要組織，如果切斷將導(dǎo)致肛門移位，影響排便，我們在處理后位高位復(fù)雜肛瘺、后位馬蹄型肛瘺時，發(fā)現(xiàn)如果保留肛尾韌帶，手術(shù)非常困難，即使勉強完成手術(shù)，術(shù)后也會造成引流不暢，導(dǎo)致手術(shù)失敗。而切斷肛尾韌帶后引流通暢，手術(shù)后治愈的機會會大大增加，而且患者的肛門并沒有明顯的移位。我們認為是術(shù)后手術(shù)區(qū)形成瘢痕，起到了術(shù)前肛尾韌帶的作用。但后正中切開也要注意保護直腸環(huán)，感染位置高掛緊線，低部位切開毯邊縫合通暢引流。4、縫合問題；高位復(fù)雜肛瘺在處理好內(nèi)口的基礎(chǔ)上；枝管及疤痕盡可能一次性切除縫合。如果枝管與

10、主管部位深有密切關(guān)系可掛松線。主瘺管高部位掛緊線低部位切開毯邊縫合通暢引流。5、術(shù)后處理；高位復(fù)雜性肛瘺要重視術(shù)后處理，特別是傷口縫合的病人每天換藥一到二次，觀察傷口情況，內(nèi)口要清潔，引流要通暢，掛線脫落后要防此皮膚相互粘連形成橋形愈合而至感染肛瘺復(fù)發(fā)。換藥時術(shù)后新傷口如果沒有分泌物盡量不用影響傷口愈合的藥水和藥水沙布換藥。認真辨證論治選擇好中藥熏洗坐浴。書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍寶別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們成為宇宙的主人巴甫連柯書中橫臥著整個過去