反流性食管炎的診斷與治療

1、2021-11-251232021-11-2512021-11-25定義根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果可分兩種類型: 黏膜無(wú)明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病(NERD)，即所謂的“病癥性反流”; 有明顯糜爛 潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”胃食管腔因過(guò)度接觸（或暴露于）胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病。胃食管反流病胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD )2021-11-254非糜爛性反流病非糜爛性反流病反流性食管炎反流性食管炎Barrett食管食管分類Fass & Ofman, Am J Gastr

2、oenterol 2002 60% 35% 5%2021-11-255發(fā)病機(jī)理食管損害食管損害食管食管下括約肌下括約肌低壓低壓解剖解剖上的改變上的改變食管食管廓清不良廓清不良生理性生理性返流物返流物改變改變肥胖肥胖食管裂孔疝食管裂孔疝外科手術(shù)外科手術(shù)飲酒飲酒原發(fā)性原發(fā)性胃食管返流胃食管返流硬皮病硬皮病胰酶增多胰酶增多膽汁分泌增多膽汁分泌增多胃蛋白酶增多胃蛋白酶增多胃泌酸增多胃泌酸增多飲酒飲酒吸煙吸煙硬皮病硬皮病妊娠妊娠胃脹胃脹（胃排空延遲）（胃排空延遲）藥物藥物食物食物原發(fā)性胃食管返流原發(fā)性胃食管返流2021-11-256臨床表現(xiàn)典型典型癥狀癥狀臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)非典型非典型癥狀癥狀胃灼熱胃灼熱

3、燒心燒心 反反酸酸吞咽疼痛吞咽疼痛吞咽困難吞咽困難其他其他（咽喉炎）（咽喉炎）上腹疼痛上腹疼痛不適等消化不適等消化不良表現(xiàn)不良表現(xiàn)2021-11-257臨床診斷1、RE的內(nèi)鏡診斷及分級(jí)： 有典型的GERD癥狀如明顯燒心、反酸、胸骨后灼痛等， 而無(wú)報(bào)警癥狀者需具備下列RE的依據(jù)：分級(jí)食管黏膜內(nèi)鏡下表現(xiàn)0級(jí)正常（可有組織學(xué)改變）I a點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛2處I b點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛 2處II級(jí)有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但并非全周性，融合75%III級(jí)病變廣泛，發(fā)紅糜爛融合呈全周性，融合75%反流性食管炎內(nèi)鏡分級(jí)2021-11-258臨床診斷2、RE的病理分級(jí)：病理改變分 級(jí)輕度中度重度鱗狀上皮

4、增生黏膜固有層乳頭延伸上皮細(xì)胞層內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜糜爛潰瘍形成Barrett食管改變/反流性食管炎病理分級(jí)注：反流性食管炎時(shí)，可有鱗狀上皮細(xì)胞假上皮瘤性增生，纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，伴一定程度的細(xì)胞異型性，應(yīng)防止誤診為癌或肉瘤。2021-11-259臨床診斷 3質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)劑量連用14 d或雙倍劑量連用7 d，患者癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)。 4鑒別診斷：注意與藥物性食管炎、霉菌性食管炎、腐蝕性食管炎、免疫相關(guān)的食管病變以及食管癌鑒別。 肝胃不和型：肝胃不和型：肝失疏泄，胃失通降，胃氣上逆 肝胃郁熱型：肝胃郁熱型：肝失疏泄，橫逆犯胃，氣郁化熱痰痰氣中阻型：氣中阻型：痰飲阻滯氣機(jī)

5、升降，清陽(yáng)不升，濁氣不降所致。 中虛氣逆型中虛氣逆型：脾胃氣虛，日久傷陽(yáng)，終至寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆所致。2021-11-251022021-11-25治療性藥物 氫氧化鋁（凝膠劑、片劑） 膠體次枸櫞酸鈉 質(zhì)子泵抑制劑（雷貝拉唑等） H2受體拮抗劑（拉呋替丁等） 多潘立酮 （嗎丁啉） 甲氧氯普銨（胃復(fù)安） 西沙必利 （普瑞博思） 硫糖鋁片劑 替普瑞酮2021-11-2512治療原則抬高患者床頭，戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食等。內(nèi)科正規(guī)治療有效但不愿終身服藥者、無(wú)效者或有并發(fā)癥者可慎重選內(nèi)鏡下賁門縫扎術(shù)以及外科抗反流手術(shù)或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)等。一般性一般性治療治療藥物藥物治療治療外

6、科介外科介入治療入治療(1)推薦遞減法(step down)：用質(zhì)子泵抑制劑標(biāo)準(zhǔn)劑量或雙倍劑量治療8周，后改成小劑量PPI或治療量H2受體拮抗劑進(jìn)行維持治療，服藥至少6個(gè)月；(2)I級(jí)患者可首選H2受體拮抗劑或H2受體拮抗劑聯(lián)合促動(dòng)力藥2021-11-2513診治流程GERD診治流程診治流程反酸、燒心、胸骨后痛反酸、燒心、胸骨后痛PPI試驗(yàn)試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查（RE）有效有效無(wú)效無(wú)效癥狀無(wú)癥狀無(wú)改善改善陰性陰性食管食管24 hpH檢查檢查I I級(jí)級(jí)II II級(jí)級(jí)IIIIII級(jí)級(jí)PPI 8周周H2受體拮抗劑受體拮抗劑或再加促動(dòng)力藥或再加促動(dòng)力藥8周周陽(yáng)性陽(yáng)性維持劑量維持劑量6個(gè)月以上個(gè)月以上癥狀

7、明癥狀明顯改善顯改善維持劑量維持劑量6個(gè)月以上個(gè)月以上癥狀明癥狀明顯改善顯改善癥狀無(wú)癥狀無(wú)明顯改善明顯改善內(nèi)鏡內(nèi)鏡治療治療無(wú)效無(wú)效手術(shù)手術(shù)繼續(xù)繼續(xù)PPI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)劑量治療劑量治療8周周癥狀無(wú)改善癥狀無(wú)改善癥狀改善癥狀改善維持劑維持劑量量6個(gè)月以上個(gè)月以上2021-11-2514中醫(yī)辨證論治1肝胃不和型：肝胃不和型：以疏肝和胃降逆為原則，藥方有香蘇散與左金丸、柴胡疏肝散、小柴胡湯合小陷胸湯等，可明顯改善老年反流性食管炎患者的生存質(zhì)量。肝胃郁熱型：肝胃郁熱型：以清肝瀉火，和胃降逆為原則，藥方有柴胡疏肝散合左金丸、半夏瀉心湯、蒿芩清膽湯等。痰氣中阻型：痰氣中阻型：以化痰理氣散瘀，和胃降逆為原則，藥方有

8、桔梗枳殼湯加味方、半夏厚樸湯合啟膈散等。中虛氣逆型：中虛氣逆型：以疏肝理氣，健脾和中為原則，景岳全書中以理中湯、溫胃飲、圣術(shù)煎為主，亦可以香砂六君子加減來(lái)治療。2021-11-2515護(hù)理原則飲食護(hù)理飲食護(hù)理體位護(hù)理體位護(hù)理口腔護(hù)理口腔護(hù)理用藥護(hù)理用藥護(hù)理健康宣教健康宣教心理護(hù)理心理護(hù)理RERE的護(hù)理的護(hù)理原則原則2021-11-251632021-11-2518因此，降低黏膜中的H+、K+-ATP酶的活性，抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激因子引起的胃酸分泌，從而阻止胃酸對(duì)食管黏膜的損傷而達(dá)到治療的目的。抑制胃酸可以緩解反流性食管炎癥狀食管反流病食管下段括約肌 肌張力降低 抗反流物防御機(jī)制下降 反流物對(duì)食管

9、黏膜的攻擊增強(qiáng)食管黏膜損傷2021-11-25胃酸分泌機(jī)制：胃部的壁細(xì)胞底-邊膜組胺受體（H2-R）乙酰膽堿受體（Ach-R）胃泌素受體（G-R）第二信使cAMP或Ca2+增加刺激向細(xì)胞內(nèi)傳遞激活胃質(zhì)子泵（H+/K+-ATP酶）發(fā)揮作用H+與 K+交換， H+從胞內(nèi)泵向胃腔HCl（胃酸的主要成份）1、H2受體拮抗劑2、抗膽堿能藥物4、質(zhì)子泵抑制劑與Cl- 結(jié)合介導(dǎo)3、抗胃泌素藥5、前列腺素2021-11-251920藥品介紹p 雙重功效，抑酸同時(shí)加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)，全面呵護(hù)胃健康p 迅速提高胃內(nèi)pH，滿足不同治療需要p 與PPI聯(lián)合，提高愈合質(zhì)量，防止?jié)儚?fù)發(fā)p 日用量最小的H2受體拮抗藥，安全性

10、高2021-11-25替樂(lè)用法用量輕中度消化性潰瘍患者、GERD、RE一次兩粒（10mg），一日兩次，餐前或睡前服用推薦應(yīng)用4周中重度潰瘍、GERD、RE與PPI聯(lián)合治療，一次兩粒（10mg），一日兩次，與PPI間隔1小時(shí)使用，餐后或睡前服用推薦應(yīng)用6-8周防止夜間酸突破一次兩粒（10mg），睡前服用根據(jù)治療周期，按需使用PPI治療后，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，維持治療一次兩粒（10mg），睡前服用推薦應(yīng)用6-8周應(yīng)激性潰瘍預(yù)防和治療一次兩粒（10mg），一日兩次，餐前或睡前服用預(yù)防：術(shù)前一周服用治療：推薦應(yīng)用4-6周212021-11-25更快速?gòu)?qiáng)效抑酸，滿足各種治療需要靶向結(jié)合特性，抑酸更持久藥物間相

11、互作用少，安全性更高加快粘膜愈合，顯著減少?gòu)?fù)發(fā)起效快更持久穩(wěn)定高新一代2021-11-252223本品應(yīng)在早晨、餐前服用，盡管用藥時(shí)間及攝食對(duì)雷貝拉唑鈉藥效無(wú)影響，但此種給藥方式更有利于治療的進(jìn)行。濟(jì)諾用法用量疾病疾病劑量劑量服藥服藥時(shí)間時(shí)間備注備注活動(dòng)性十二指腸潰瘍20 mg，qd4周2 %的患者還需要繼續(xù)用藥4周才能痊活動(dòng)性良性胃潰瘍20 mg，qd6周9 %的患者還需繼續(xù)用藥6周才可痊愈胃-食管反流征（GERD）20 mg，qd4-8周胃-食管反流征的長(zhǎng)期治療方案（GERD）的維持治療10 mg，qd20 mg，qd12個(gè)月HP根除治療20 mg，qd20 mg，bid1-2周2021-

12、11-25 雷貝拉唑聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊治療反流性食管炎療效觀察雷貝拉唑鈉聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎84例雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利治療反流性食管炎48例雷貝拉唑聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊治療反流性食管炎的臨床研究雷貝拉唑鈉聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎 84 例【案例分析案例分析 1】文獻(xiàn)出處：基層醫(yī)學(xué)論壇 2010 年第 14 卷 7 月上旬刊試驗(yàn)人群：治療組: 84 例，男 46 例，女 38 例，年齡 16 89 歲，平均年齡 50.5 歲；有燒心感者 72 例，反酸者 68 例，胸骨后灼痛者 38 例。對(duì)照組: 35 例，男 19 例，女 16 例，年齡 17 歲 86 歲，平均年齡 49.3 歲；有燒

13、心感者 31 例，反酸者 29 例，胸骨后灼痛者 16 例。252021-11-25雷貝拉唑鈉聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎 84 例治療組：予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊10 mg，每日 1 次，枸櫞酸莫沙必利片 5 mg，每日 3 次，共 56 d. 對(duì)照組：予鹽酸雷尼替丁膠囊 0.15 g，每日 2 次，多潘立酮片10 mg，每日 3 次，56 d 為 1 個(gè)療程。療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn) ：臨床癥狀消失，復(fù)查內(nèi)鏡判斷 0 級(jí)為痊愈；臨床癥狀消失或明顯減輕，內(nèi)鏡分級(jí)減少 12 級(jí)為有效；臨床癥狀改善不明顯或無(wú)改善，內(nèi)鏡分級(jí)無(wú)變化或增加為無(wú)效。262021-11-25結(jié)果結(jié)果組別組別燒心感燒心感反酸反酸胸骨后

14、灼痛胸骨后灼痛治療組治療前726838（ n=84）治療后200對(duì)照組治療前312916（ n=35）治療后6412 組患者治療前后癥狀改善情況2 組患者有效率比較組別組別治療前治療前治療后治療后0級(jí)級(jí)級(jí) 級(jí)治療組（n=84）級(jí)48 46200級(jí)22 41620級(jí)14 04100對(duì)照組（n=35）級(jí)19 15400級(jí)112720 級(jí)502212 組患者有效率比較組別組別 治愈治愈 有效有效 無(wú)效無(wú)效有效率有效率（ %）治療組（ n=84） 5030495.2對(duì)照組（ n=35） 1711780.0兩藥聯(lián)用具有抑制胃酸分泌和防治胃食管反流的作用，經(jīng)臨床觀察治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，是治療反流性食管

15、炎的有效方法。272021-11-25雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利治療反流性食管炎 48 例【案例信息案例信息 2 】文獻(xiàn)出處：現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志選擇本院門診及住院 RE 患者 90例，其中男 51 例， 女 39 例； 年齡 20 70 歲；病程 8 個(gè)月 2 年。2 組患者的年齡、 性別、 病程、 臨床癥狀 ( 如燒心、 反酸、 胸骨后疼痛等) 及食管黏膜病變分級(jí)等具有可比性。 試驗(yàn)人群：試驗(yàn)人群：試驗(yàn)試驗(yàn)方法：方法：治療組：給予雷貝拉唑 10 mg， 2 次/ d，早晚餐前 0.5 h 服用, 莫沙比利5 mg, 3 次/ d，餐前 0.5 h 服用。對(duì)照組：給予法莫替丁20 mg， 2次/ d

16、， 早晚餐前 0.5 h 服用， 莫沙比利用法同治療組。282021-11-25分別于治療前、治療后4周、治療后8周觀察臨床癥狀改善程度。根據(jù)其反流癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行癥狀評(píng)分。觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)：組別組別 n 治療時(shí)間治療時(shí)間顯效顯效有效有效無(wú)效無(wú)效有效率有效率/%治療組484周3387858周415296對(duì)照組424周20715648周2471174結(jié)結(jié) 果：果：292021-11-25治療后第8周內(nèi)鏡下食管炎愈合情況 治療組痊愈 46 例, 有效 5 例, 無(wú)效 2 例, 有效率 96% ; 對(duì)照組痊愈 31 例, 有效 7 例, 無(wú)效 11 例, 有效率 74% 。治療組胃鏡療效明顯高于

17、對(duì)照組結(jié)論 :本研究顯示應(yīng)用雷貝拉唑聯(lián)合促胃動(dòng)力藥莫沙比利治療反流性食管炎癥狀改善總有效率和病變愈合總有效率均明顯優(yōu)于法莫替丁聯(lián)合莫沙比利, 不但癥狀改善迅速, 而且病變治愈率也高, 不良反應(yīng)少, 可在臨床上推廣應(yīng)用。302021-11-25雷貝拉唑聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊治療反流性食管炎療效觀察【案例信息案例信息 3 】文獻(xiàn)出處：人民軍醫(yī) 2010 年 10 月 1 日 第 53 卷 第 10 期 試驗(yàn)人群試驗(yàn)人群：選擇我院門診反流性食管炎 60 例, 男 46例,女 14 例; 年齡 18 82 歲, 平均 44.2 歲。病程 2 個(gè)月 3.4 年。隨機(jī)分為:雷貝拉唑雷貝拉唑組組（A 組）組） 2

18、0 例,男 14 例， 女 6 例，平均年齡 44.6 歲；枳術(shù)寬中膠囊枳術(shù)寬中膠囊組組( B 組組) 20 例，男 15 例， 女 5 例，平均年齡41.5 歲；雷貝拉唑合枳雷貝拉唑合枳術(shù)寬中消膠囊術(shù)寬中消膠囊治療組治療組( C 組組) 20例,男 17 例， 女 3 例，平均年齡 40 歲。3 組在性別、年齡、病程、 病情輕重方面差異均不顯著，具有可比性。312021-11-25方法A 組: 單用雷貝拉唑片 10 mg, 每天 1 次; B 組: 單用枳術(shù)寬中膠囊 1.29 g ,每天 3 次;C 組:采用雷貝拉唑聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊, 雷貝拉唑 10mg,每天 1 次,枳術(shù)寬中膠囊 1.29

19、 g,每天 3 次。各組療程均為 8 周。觀察指標(biāo)(1)臨床癥狀積分: 治療前詳細(xì)詢問(wèn)患者反流性食管炎相關(guān)癥狀, 根據(jù)燒心、反酸、胸痛、吞咽疼痛、咽部異物感、噯氣等癥狀的不同, 分為 0、1、2、3分。(2) 電子胃鏡檢查: 治療前 3 天內(nèi)進(jìn)行電子胃鏡檢查, 觀察食管黏膜病變,按照洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 。322021-11-253 組治療前后癥狀積分比較組別組別例數(shù)例數(shù)治療前治療前治療后治療后A組202057125B組201928221C組201914210治療治療 8 8 周后周后,3,3組臨床癥狀均顯著改善組臨床癥狀均顯著改善, ,癥狀積分較治療前均癥狀積分較治療前均顯著下降顯著下降 ,

20、,但但 C C 組癥狀積分下降顯著優(yōu)于組癥狀積分下降顯著優(yōu)于 A A、 B B 組組3 組療效比較組別組別例數(shù)例數(shù)治愈治愈顯效顯效有效有效 無(wú)效無(wú)效 總有效總有效率率( %)( %)A組20 1133370.0B組20845360.0C組201631095.0治療治療 8 8 周后周后, A , A 組總有效率組總有效率70.0%,B 70.0%,B 組總有效率組總有效率 60.0%, 60.0%, C C 組總有效率組總有效率 95.0%95.0%。C C組總有效率顯著高于組總有效率顯著高于 A A、 B B 組組3 組電子胃鏡下療效比較組別組別例數(shù)例數(shù)治愈治愈有效有效無(wú)效無(wú)效治愈率治愈率( %) ( %) 總有效率總有效率( % )( % )A組20143370.085.0B組20105550.075.0C組20173085.0100.0A A組電子胃鏡下總有效率組電子胃鏡下總有效率 85.0%,B 85.0%,B 組總有效率組總有效率 75 .0%,C 75 .0%,C 組組總有效率總有效率100 .0%100 .0%。3 3組間總有效率比較組間總有效率比較, ,差異不顯著差異不顯著332021-11-25雷貝拉唑聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊治療反流性食管