25抗高血壓藥06

1、第二十五章第二十五章 抗高血壓藥抗高血壓藥 概概 述述 抗高血壓藥物的分類抗高血壓藥物的分類 常用藥物常用藥物 其他經(jīng)典藥物其他經(jīng)典藥物 新型藥物新型藥物 高血壓藥物治療的新概念高血壓藥物治療的新概念又稱降壓藥又稱降壓藥 1998年美國高血壓預防、評價和治療聯(lián)合委員會年美國高血壓預防、評價和治療聯(lián)合委員會 第六次報告：第六次報告： 理想血壓：理想血壓：120/80mmhg 正常血壓：正常血壓：130/85mmhg 正常高限：正常高限：130139/8589mmhg 高血壓：高血壓：140/90mmhg（18.7/12.0kpa) 根據(jù)血壓高度和損害的程度分為輕、中、重度根據(jù)血壓高度和損害的程度

2、分為輕、中、重度或一、二、三期高血壓病?；蛞弧⒍?、三期高血壓病。血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類 分分 類類 收縮壓（收縮壓（mmhgmmhg） 舒張壓舒張壓（mmhgmmhg）理想血壓理想血壓 120 80 120 80正常血壓正常血壓 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1級高血壓（輕）級高血壓（輕） 140140159 90159 909999 臨界高血壓臨界高血壓 140140149 90149 9094942 2級高血壓（中）級高血壓（中） 160160179 100179 1001091093 3級高血壓（重）級高血壓

3、（重） 180 110180 110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90140 90 臨界收縮期高血壓臨界收縮期高血壓 140140149 90149 90 原發(fā)原發(fā)(高血壓病高血壓病) 90% 繼發(fā)繼發(fā)(癥狀性高血壓癥狀性高血壓) 10% 腎腎a狹窄、狹窄、 腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠等腎實質(zhì)病變、嗜鉻細胞瘤、妊娠等 發(fā)病率：成人發(fā)病率：成人15%20% 靶器官靶器官：心、血管、腦、腎等：心、血管、腦、腎等 抗高血壓藥的目的抗高血壓藥的目的：降血壓的同時預防或逆轉(zhuǎn)：降血壓的同時預防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率高血壓高血壓

4、腦血管意外腦血管意外 血栓血栓 出血出血半身不遂半身不遂 中風中風心臟肥大心臟肥大 心衰心衰冠狀動脈栓塞冠狀動脈栓塞腎衰腎衰壽命縮短：壽命縮短：合理應用抗高血壓藥合理應用抗高血壓藥控制血壓控制血壓推遲動脈粥推遲動脈粥樣硬化的形樣硬化的形成和發(fā)展成和發(fā)展減少腦、減少腦、心、腎等心、腎等并發(fā)癥并發(fā)癥降低死亡率降低死亡率, ,延長壽命延長壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒、若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒、適當?shù)倪\動等，會取得更好的效果。適當?shù)倪\動等，會取得更好的效果。血壓形成的條件血壓形成的條件1.1.形成形成 循環(huán)血量循環(huán)血量 心輸出量（心輸出量（每搏輸出量，心率每搏輸出量，心率） 外周血管阻力外

5、周血管阻力2.2.調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)(ras)(ras) （一）利尿藥 氫氯噻嗪等 （二）交感神經(jīng)抑制藥 1中樞性抑制藥 可樂定等 2神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明等 3去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 利血平等 4腎上腺素受體阻斷藥 受體阻斷藥 哌唑嗪等 受體阻斷藥 普萘洛爾等 （三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ras)抑制藥 1血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ace)抑制劑 卡托普利等 2血管緊張素受體阻斷藥 氯沙坦等 3. 腎素抑制藥 雷米克林等 （四）鈣拮抗藥 硝苯地平等 （五）血管擴張藥 肼屈嗪 硝普鈉等 第一節(jié)第一節(jié)利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪腎素腎素血

6、管緊張素血管緊張素 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利卡托普利 受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 硝苯地平硝苯地平 中樞性交感神經(jīng)抑制藥中樞性交感神經(jīng)抑制藥 可樂定可樂定 神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明美加明 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯阻滯藥藥 利血平利血平 受體阻斷藥受體阻斷藥 哌唑嗪哌唑嗪 直接擴張血管藥直接擴張血管藥 硝普鈉硝普鈉 各類抗高血壓藥作用部位示意圖各類抗高血壓藥作用部位示意圖各類抗高血壓藥作用部位示意圖各類抗高血壓藥作用部位示意圖利尿藥利尿藥腦腦腎腎可樂定可樂定(中樞降壓中樞降壓)美加明美加明(神經(jīng)節(jié)阻斷神經(jīng)

7、節(jié)阻斷)利血平利血平(神經(jīng)末梢阻滯神經(jīng)末梢阻滯)胍乙啶胍乙啶哌唑嗪哌唑嗪氯（纈）沙坦氯（纈）沙坦普萘普萘洛爾洛爾肼屈嗪肼屈嗪(血管擴張血管擴張)硝苯地平硝苯地平(鈣拮抗鈣拮抗)卡托普利卡托普利（-r阻斷）阻斷）（at1受體阻斷）受體阻斷）（轉(zhuǎn)化酶抑制）（轉(zhuǎn)化酶抑制） （-r阻斷）阻斷）心心利尿藥利尿藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥受體阻斷藥受體阻斷藥 第一線抗高血壓藥物第一線抗高血壓藥物 常用抗常用抗高血壓藥物高血壓藥物ace抑制藥抑制藥血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥第二節(jié)第二節(jié) 常用抗高血壓藥常用抗高血壓藥一、利尿藥一、利尿藥（一）降壓機制（一）降壓機制 1.早期：排鈉利尿，早期：排鈉利尿，減少

8、細胞外液和血容量減少細胞外液和血容量2.長期應用長期應用:排鈉，排鈉，降低動脈壁細胞降低動脈壁細胞內(nèi)內(nèi)na+的含量，減少的含量，減少 na+-ca2+交換，交換，減少胞內(nèi)減少胞內(nèi)ca2+量量降低血管平滑肌對血管收縮劑降低血管平滑肌對血管收縮劑ne的反應性的反應性誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)(二二) 臨床應用臨床應用 一線藥：中效利尿藥一線藥：中效利尿藥 高血壓危象和伴高血壓危象和伴腎衰的患者腎衰的患者:高效利尿藥高效利尿藥 劑量盡量小劑量盡量小 (建議建議25mg) , 否則增加不良反應否則增加不良反應(三三) 不良反應不良反應（1）電解質(zhì)紊亂）電解質(zhì)紊亂 單單用用 k+

9、na+ mg2+ (p245)（2）血糖升高）血糖升高 糖尿病患者禁用糖尿病患者禁用（3）脂質(zhì)代謝紊亂）脂質(zhì)代謝紊亂 tc g ldl（4）腎素活性）腎素活性二、鈣拮抗二、鈣拮抗藥藥 （-）心臟）心臟 ca2+ （-）血管）血管 ca2+優(yōu)優(yōu) 點：點： 不易產(chǎn)生體位性低血壓不易產(chǎn)生體位性低血壓 降壓時不減少腎血流量降壓時不減少腎血流量 不引起脂質(zhì)和糖代謝異常不引起脂質(zhì)和糖代謝異常 反射性引起心率加快，腎素活性增加反射性引起心率加快，腎素活性增加bp機機 制制 ：硝苯地平硝苯地平(nifedipine) 第一代第一代氨氯地平氨氯地平 (amlodipine) (絡活喜)第三代第三代 長效長效(t

10、(t1/21/2長長) )，起效和緩，起效和緩 反射性作用小反射性作用小 防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；特點：特點： 擴張小擴張小a a + +受體阻斷藥（對抗心率加快）受體阻斷藥（對抗心率加快） 適用于各型高血壓適用于各型高血壓 踝部水腫為常見踝部水腫為常見 (與血管擴張有關與血管擴張有關,見見p207)緩釋劑緩釋劑尼群地平尼群地平(nitrendipine) 第二代第二代特點特點: : 松弛血管作用較強松弛血管作用較強 降壓作用溫和而持久降壓作用溫和而持久抑制抑制raas藥物藥物四、血管緊張素四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin converting

11、 enzyme inhibitor, acei) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 卡托普利（卡托普利（captopril）:開博通開博通 依那普利（依那普利（enalapril）:悅寧定悅寧定 雷米普利（雷米普利（ramipril）:瑞泰瑞泰 賴諾普利（賴諾普利（lysinopril）:帝益洛帝益洛 培哚普利（培哚普利（perindopril）:雅施達雅施達 藥理作用及機制藥理作用及機制1.抑制循環(huán)抑制循環(huán)ras 初期降壓初期降壓 直接作用：直接作用：血管、腎血管、腎 間接作用：間接作用：影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌2.抑制局部組織抑制局部組織ra

12、s 長期降壓長期降壓 與組織與組織ace結(jié)合較持久結(jié)合較持久 3.減少緩激肽（減少緩激肽（bradykinin,bk)的降解的降解 促促edhf（no）釋放：）釋放： 擴血管及抑制血小板聚集粘附擴血管及抑制血小板聚集粘附 促促pgi2合成：增加擴血管效應合成：增加擴血管效應 首選藥首選藥: p247 藥理作用及機制（續(xù)）藥理作用及機制（續(xù)）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素激動激動at 受體受體轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶血管收縮血管收縮 外周阻力增加外周阻力增加血壓升

13、高血壓升高 醛固酮醛固酮保鈉保水排鉀保鈉保水排鉀激肽原激肽原緩激肽緩激肽血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛外周阻力下降外周阻力下降血壓下降血壓下降降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物激肽酶激肽酶acei抑制抑制抑制抑制atrb阻斷阻斷血管緊張素血管緊張素at 受體受體aceiatrb卡托普利卡托普利(巰甲丙脯酸巰甲丙脯酸) 依那普利等依那普利等 不良反應不良反應: 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 頑固性咳嗽頑固性咳嗽氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦坎地沙坦等坎地沙坦等平滑肌細胞平滑肌細胞增殖肥大增殖肥大心血管重構(gòu)心血管重構(gòu)臨床應用 各型高血壓各型高血壓+ 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等糖尿病、左室肥厚、急性心梗等 降低糖尿病、腎病

14、者腎小球損害降低糖尿病、腎病者腎小球損害 不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙， 預防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)預防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)不良反應不良反應 低血壓：開始劑量過大低血壓：開始劑量過大 咳嗽：咳嗽：激肽及前列腺素等的聚積激肽及前列腺素等的聚積 高血鉀高血鉀 胎兒：持續(xù)應用有致畸作用胎兒：持續(xù)應用有致畸作用 其他：其他：血管神經(jīng)性水腫、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損、血鋅降低腎功能受損、血鋅降低 五、五、at1受體阻斷藥受體阻斷藥 (p229) at1：血管平滑肌、心、腦血管平滑肌、心、腦 at2：神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 在受體水平抑制在受體水平抑制raas與與acei相比的優(yōu)點相比

15、的優(yōu)點1. 選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)選擇性強，不影響緩激肽系統(tǒng)無無血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 頑固性咳嗽頑固性咳嗽2. 對對at拮抗更完全，對拮抗更完全，對ace途徑及糜蛋白酶途徑途徑及糜蛋白酶途徑產(chǎn)生的產(chǎn)生的at均有作用均有作用血管緊張素血管緊張素受體受體三、腎上腺素受體阻斷藥三、腎上腺素受體阻斷藥（一）（一）受體阻斷藥受體阻斷藥長期用藥特點長期用藥特點: 心率減慢心率減慢,心排量減少心排量減少 不引起體位性低血壓不引起體位性低血壓 無鈉水潴留無鈉水潴留 不易產(chǎn)生耐受性不易產(chǎn)生耐受性 血漿腎素活性降低血漿腎素活性降低 甘油三酯甘油三酯 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 機制機制: 心臟心臟1受體

16、阻斷：受體阻斷：減少心輸出量減少心輸出量 腎近球小體腎近球小體1受體阻斷：受體阻斷：抑制腎素分泌抑制腎素分泌 突觸前膜突觸前膜1受體阻斷：抑制正反饋，使受體阻斷：抑制正反饋，使na釋放減少釋放減少 抑制中樞交感活性：抑制中樞交感活性：中樞性降壓中樞性降壓 pgi2合成合成 擴張血管擴張血管作用特點：作用特點：降壓作用緩慢平穩(wěn)降壓作用緩慢平穩(wěn)應用應用: 輕度、中度高血壓輕度、中度高血壓 伴排血量偏高伴排血量偏高. 高腎素者高腎素者. 心絞痛心絞痛. 心動過速心動過速禁忌癥：禁忌癥：心衰、支氣管哮喘心衰、支氣管哮喘普萘洛爾普萘洛爾 ( (心得安心得安) )選擇性選擇性1 1受體阻斷藥受體阻斷藥 美

17、托洛爾美托洛爾/ /阿替洛爾阿替洛爾/ /醋丁洛爾醋丁洛爾 對心臟的對心臟的1 1受體有較大選擇性受體有較大選擇性 對血管、支氣管的對血管、支氣管的2 2 受體影響較小受體影響較小 口服用于治療各種程度高血壓口服用于治療各種程度高血壓 （二）（二）1受體阻斷藥受體阻斷藥 哌唑嗪哌唑嗪 (prazosin) （ p252） 選擇性阻選擇性阻斷斷1受體，擴張受體，擴張小小a、v 不加快心率，不加快心率， 對腎血流無影響對腎血流無影響 優(yōu)點優(yōu)點：長期使用血漿腎素活性恢復正常長期使用血漿腎素活性恢復正常 降低血脂降低血脂 不良反應不良反應 首劑現(xiàn)象：首劑現(xiàn)象： 部分病人首次給藥后部分病人首次給藥后0.

18、51h，出現(xiàn)體位，出現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸等性低血壓、暈厥、心悸等 首劑減半，用首劑減半，用0.5mg臥位或睡前臥位或睡前第三節(jié)第三節(jié) 其他經(jīng)典抗高血壓藥物其他經(jīng)典抗高血壓藥物 一、中樞性降壓藥一、中樞性降壓藥2r nar iso交感負反饋交感正反饋咪唑啉咪唑啉i1rcns交感1.降壓作用降壓作用 機機 制制： a. 激動延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的激動延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的咪唑啉受體咪唑啉受體， b. 激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的2受體及其相鄰的咪唑受體及其相鄰的咪唑啉受體啉受體 d. 降低腎素和醛固酮水平降低腎素和醛固酮水平 e. 促內(nèi)源性阿片肽的釋放促內(nèi)源性阿片肽的釋放

19、 2.抑制胃腸分泌及運動抑制胃腸分泌及運動 3.中樞抑制中樞抑制 (激動中樞激動中樞2受體受體 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜)可樂定可樂定(clonidine)臨床應用臨床應用 中度高血壓，常用于其他藥無效時中度高血壓，常用于其他藥無效時,尤其伴潰瘍者尤其伴潰瘍者 重度高血壓重度高血壓, 與利尿藥合用有協(xié)同作用與利尿藥合用有協(xié)同作用 戒毒，可消除戒斷癥狀戒毒，可消除戒斷癥狀 開角型青光眼開角型青光眼 嗜睡、便秘等嗜睡、便秘等 停藥反應（反跳）：停藥反應（反跳）： 心悸、出汗、心悸、出汗、 bp突然升高突然升高 等交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象等交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象 反跳機制：反跳機制：突觸前膜突觸前膜2-r下調(diào)，下調(diào)，ne

20、過多釋放過多釋放 ， 用酚妥拉明取消用酚妥拉明取消 不良反應不良反應甲基多甲基多巴巴(methyldopa) 腎功能不良的中度高血壓腎功能不良的中度高血壓莫索尼定莫索尼定 第二代中樞性降壓藥第二代中樞性降壓藥 選擇性激動選擇性激動1咪唑啉受體咪唑啉受體 可逆轉(zhuǎn)左室肥厚可逆轉(zhuǎn)左室肥厚二、擴血管藥二、擴血管藥肼屈嗪肼屈嗪 擴張小擴張小a a外周阻力外周阻力血壓血壓 反射交感反射交感 擴張小擴張小a 外周阻力外周阻力 擴張小擴張小v回心血量回心血量 心排出量心排出量反射交感反射交感缺缺 點：點： 1.1.激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧 2.2.增強腎素和醛固酮分泌增強腎素和醛固

21、酮分泌 3.3.久用易產(chǎn)生耐受性久用易產(chǎn)生耐受性 + +利尿藥及利尿藥及受體阻斷藥受體阻斷藥硝普鈉硝普鈉肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)應用應用 + + 利尿藥及利尿藥及受體阻斷藥受體阻斷藥 中度高血壓中度高血壓 用藥注意：用藥注意： 誘發(fā)心絞痛誘發(fā)心絞痛 引起藥物引起藥物性性slesle( (全身性紅斑性狼瘡綜合征全身性紅斑性狼瘡綜合征)硝普鈉硝普鈉(sodium nitroprusside) 硝基擴血管藥硝基擴血管藥na2fe(cn)5no2h2o降壓作用降壓作用 特點特點: 降壓迅速、強大、短暫降壓迅速、強大、短暫 機制：與血管內(nèi)皮細胞接觸，釋放機制：與血管內(nèi)皮細胞接觸，釋放no，

22、舒張平，舒張平滑肌滑肌應用應用 高血壓危象、急性心衰高血壓危象、急性心衰 、急性心梗、麻醉時控、急性心梗、麻醉時控制血壓制血壓 一、鉀通道開放藥一、鉀通道開放藥 (potassium channel openers)降壓機制降壓機制: 促血管平滑肌促血管平滑肌atp敏感性敏感性k+通道通道開放，開放，膜膜超極化，超極化，電壓依賴性電壓依賴性ca2+通道阻滯，胞內(nèi)通道阻滯，胞內(nèi)ca2+ ，血管舒張，血管舒張缺點缺點: 反射性心動過速和心輸出量增加反射性心動過速和心輸出量增加克服上述缺點克服上述缺點: + +利尿藥及利尿藥及受體阻斷藥受體阻斷藥米諾地爾米諾地爾(minoxidil) 吡那地爾（吡那地爾（