超聲診斷分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床效果

1、    超聲診斷分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床效果    練為芳 熊超芳 魏秀霞【摘要】 目的：探討超聲診斷分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2017年2月-2019年2月經(jīng)手術(shù)治療的112例分化型甲狀腺癌患者，術(shù)前均接受超聲診斷，術(shù)后隨訪1年，將未發(fā)生轉(zhuǎn)移的74例患者納入未轉(zhuǎn)移組，將發(fā)生轉(zhuǎn)移的38例患者納入轉(zhuǎn)移組。評(píng)估超聲診斷價(jià)值，并對(duì)比兩組血流參數(shù)和超聲征象，通過多因素logistic回歸法分析分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲征象的關(guān)系。結(jié)果：以隨訪病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)

2、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87.84%（65/74）、敏感度為89.47%（34/38）、準(zhǔn)確性為88.39%（99/112）。兩組psv、edv及pi水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）;未轉(zhuǎn)移組s/d、ri值均低于轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p25%、血流分級(jí)2或3級(jí)占比均高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p25%、血流2或3級(jí)是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素（p25%、血流2或3級(jí)等征象聯(lián)合診斷?！娟P(guān)鍵詞】 超聲 分化型甲狀腺癌 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移doi：10.14033/ki.cfmr.2020.26.028 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 b 文章編號(hào) 1674-6805（20

3、20）26-00-04clinical effect of ultrasonography in the diagnosis of recurrent cervical lymph node metastasis of differentiated thyroid carcinoma after operation/lian weifang， xiong chaofang， wei xiuxia. /chinese and foreign medical research， 2020， 18（26）： -78abstract objective： to investigate the clin

4、ical effect of ultrasonography in patients with recurrent cervical lymph node metastasis after operation of differentiated thyroid carcinoma. method： a total of 112 patients with differentiated thyroid cancer who underwent surgical treatment from july 2017 to february 2019 in our hospital were selec

5、ted. all patients received ultrasound diagnosis before surgery and were followed up for 1 year after surgery， 74 patients without metastasis were included in the non-metastatic group， and 38 patients with metastasis were included in the metastatic group. the value of ultrasonic diagnosis was evaluat

6、ed， and blood flow parameters and ultrasonic signs were compared between the two groups. the relationship between cervical lymph node metastasis and ultrasonic signs of postoperative recurrence of differentiated thyroid cancer was analyzed by multi-factor logistic regression method. result： the foll

7、ow-up pathological results were regarded as the gold standard. the specificity of ultrasound examination for recurrent cervical lymph node metastasis was 87.84% （65/74）， sensitivity was 89.47% （34/38）， and accuracy was 88.39% （99/112）. there was no significant difference in psv， edv and pi between t

8、he two groups （p>0.05）. the s/d and ri values of the non-metastatic group were lower than those of the metastatic group， and the differences were statistically significant （p25%， and grade 2 or 3 in blood flow grade in the metastatic group were all higher than those in the non-metastatic group， t

9、he differences were statistically significant （p25%， and blood flow grade 2 or 3 were independent risk factors for cervical lymph node metastasis after recurrence in patients with differentiated thyroid cancer （p25% and blood flow grade 2 or 3.key words ultrasound differentiated thyroid cancer cervi

10、cal lymph node metastasisfirst-authors address： ningde hospital affiliated to fujian medical university， ningde 352100， china分化型甲狀腺癌（dtc）是常見的甲狀腺惡性腫瘤，臨床多采用手術(shù)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行根治性治療，治療效果良好，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，對(duì)患者的生命安全造成一定威脅1-2。臨床診斷dtc術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法很多，常見包括ct、mri及超聲等，其中超聲檢查方式可顯示腫瘤、腫瘤周邊及內(nèi)部血流情況，但關(guān)于超聲對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

11、的診斷價(jià)值報(bào)道較少3-4。鑒于此，本研究選取筆者所在醫(yī)院97例dtc術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，旨在探討超聲診斷分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選擇筆者所在醫(yī)院2017年2月-2019年2月經(jīng)手術(shù)治療的112例分化型甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)5;均進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)治療;可接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期產(chǎn)婦;合并心肝腎等重要器官障礙;合并其他惡性腫瘤;合并全身感染、免疫功能障礙等疾病;依從性差;精神障礙或家族有精神障礙遺傳史。術(shù)后隨訪1年，將未發(fā)生轉(zhuǎn)移的74例患者納入未轉(zhuǎn)移

12、組，將發(fā)生轉(zhuǎn)移的38例患者納入轉(zhuǎn)移組。其中未轉(zhuǎn)移組男34例，女40例;年齡4576歲，平均（56.85±9.47）歲;距離手術(shù)時(shí)間59個(gè)月，平均（7.24±0.85）個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)18.0630.45 kg/m2，平均（25.85±3.01）kg/m2;濾泡癌45例，乳頭狀癌29例。轉(zhuǎn)移組男20例，女18例;年齡4576歲，平均（56.85±9.47）歲;距離手術(shù)時(shí)間610個(gè)月，平均（8.54±0.85）個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)18.0630.45 kg/m2，平均（25.85±3.01）kg/m2;濾泡癌24例，乳頭狀癌14例。兩組一般資

13、料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚱浼覍僦榍液炞?。1.2 方法儀器：德國(guó)西門子公司型號(hào)s2000型彩色超聲診斷儀，選擇14l5探頭并設(shè)置頻率分別為4.09.0 mhz和5.012.0 mhz;ge logiq e9型彩色超聲診斷儀，選擇ml6-15探頭，設(shè)置4.013.0 mhz頻率?；颊叱恃雠P狀檢查床上，將患者頸肩部墊高起，頭保持后仰，充分顯露其頸部區(qū)域。根據(jù)患者的病灶狀況調(diào)整深度、增益及聚焦部位，確保成像質(zhì)量高。沿頸部正中甲狀腺部位行常規(guī)橫、縱切掃查，測(cè)定病灶直徑、病灶縱徑及縱橫比，觀察病灶數(shù)量、大小、邊界、回聲、縱橫比、有無(wú)

14、暈環(huán)、有無(wú)鈣化（癌結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型分為直徑1 mm的微鈣化與直徑>1 mm的粗鈣化）、侵襲甲狀腺包膜程度（根據(jù)癌結(jié)節(jié)和甲狀腺包膜接觸范圍/癌結(jié)節(jié)周長(zhǎng)劃分侵襲程度，包括025%，>25%）等;觀察病灶血供狀況，采用adle分級(jí)法分級(jí)，0級(jí)：腫瘤內(nèi)無(wú)血流信號(hào);1級(jí)：腫瘤內(nèi)有1或2個(gè)短棒狀或點(diǎn)狀血流信號(hào);2級(jí)：腫瘤內(nèi)有3或4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條管壁清晰的血管;3級(jí)：腫瘤內(nèi)有2條管壁清晰的血管，或有網(wǎng)狀或片狀分布的多條血流4。超聲檢查結(jié)果由醫(yī)院主任醫(yī)師級(jí)別的2位資深影像科醫(yī)師共同評(píng)價(jià)，如對(duì)結(jié)果討論后仍有爭(zhēng)議，可邀請(qǐng)本院影像科主任對(duì)檢查報(bào)告進(jìn)行分析。1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄超聲血流參數(shù)，包括

15、psv、edv、s/d、pi、ri指標(biāo)。并對(duì)比發(fā)生轉(zhuǎn)移及未發(fā)生轉(zhuǎn)移兩組患者的超聲征象（結(jié)節(jié)數(shù)量、邊界、大小、縱橫比、回聲、有無(wú)暈環(huán)、侵襲甲狀腺包膜程度、鈣化狀況、血流分級(jí)），對(duì)導(dǎo)致dtc術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析檢驗(yàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲征象的關(guān)系，p<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 超聲診斷結(jié)果以隨訪病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87.84%（65/74

16、）、敏感度為89.47%（34/38）、準(zhǔn)確性為88.39%（99/112），見表1。2.2 兩組血流參數(shù)對(duì)比兩組psv、edv及pi水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），未轉(zhuǎn)移組s/d、ri值均低于轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見表2。2.3 兩組超聲征象對(duì)比轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)大小1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜程度>25%、血流分級(jí)2或3級(jí)患者占比均高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見表3。2.4 多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)大小1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜程度>25%、血流2或3級(jí)可

17、能是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素（or>1，p<0.05），見表4。3 討論dtc是內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，且因機(jī)體頸部的淋巴結(jié)引流較為豐富，因此該疾病患者即使接受手術(shù)治療，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率仍然較高，甚至威脅dtc患者生命安全6。目前，診斷dtc術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移多采用病理穿刺活檢，取其病理組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，但該種方式有時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜及具有創(chuàng)傷性等不足，實(shí)際應(yīng)用具有一定局限性7。因此，臨床還應(yīng)尋找另一種診斷價(jià)值高、診斷時(shí)間段及無(wú)創(chuàng)的診斷方式，以提高其檢出率，為臨床早期制定預(yù)防和治療方案提供診斷依據(jù)。臨床研究表明，dtc的血流特

18、征和機(jī)體的生物行為有密切聯(lián)系8。該腫瘤生長(zhǎng)速度較快，因此對(duì)血管有一定刺激作用，從而促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)為其提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。尤其是發(fā)生新生血管轉(zhuǎn)移的患者，其腫瘤組織中會(huì)迅速滋生新生毛細(xì)血管，造成腫瘤內(nèi)血管血流豐富，使得血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)異常，因此監(jiān)測(cè)dtc患者腫瘤細(xì)胞血流有一定臨床意義9。本研究結(jié)果顯示，未轉(zhuǎn)移組s/d、ri值低于轉(zhuǎn)移組，而兩組psv、edv及pi水平未見明顯差異，提示s/d、ri值與dtc頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。發(fā)生轉(zhuǎn)移患者s/d、ri值水平高，可能腫瘤不斷生長(zhǎng)并發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，不斷刺激腫瘤內(nèi)新生血管生成，同時(shí)因生成速度過快，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)的血管發(fā)生擠壓、扭曲，形成不規(guī)則形狀，從而導(dǎo)致動(dòng)脈發(fā)

19、生狹窄，產(chǎn)生壓力階差，提高血流阻力，故ri值較高。同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致靜脈回流障礙，其主要表現(xiàn)是收縮期流速比舒張期流速高，故s/d值較高10。本研究還顯示，結(jié)節(jié)1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜>25%、血流2或3級(jí)是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床診斷dtc術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可根據(jù)結(jié)節(jié)大小、鈣化狀況、侵襲甲狀腺包膜程度、血流分級(jí)對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況做出初步評(píng)估。甲狀腺是內(nèi)分泌器官，血供較為豐富，其結(jié)節(jié)生長(zhǎng)主要依賴其內(nèi)部新生血管，因此結(jié)節(jié)大小可一定程度上反映腫瘤的生長(zhǎng)狀況，結(jié)節(jié)大，則提示腫瘤細(xì)胞增殖較快、浸潤(rùn)程度較高11-12。而結(jié)節(jié)突入甲狀腺包膜

20、內(nèi)生長(zhǎng)，與周圍淋巴管接觸也會(huì)越發(fā)緊密，從而會(huì)提高出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)13。adle分級(jí)則是根據(jù)腫瘤內(nèi)部血流狀況的血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)，2或3級(jí)提示結(jié)節(jié)內(nèi)已存在多條血流甚至形成完整血管，該種情況可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖與擴(kuò)散，進(jìn)而提升發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率14。本研究結(jié)果顯示，以隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87.84%（65/74）、敏感度為89.47%（34/38）、準(zhǔn)確性為88.39%（99/112），提示超聲診斷dtc術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高，可為臨床早期制定其干預(yù)和治療方案提供診斷依據(jù)。超聲檢查的優(yōu)勢(shì)在于不僅對(duì)病變部位的大小、形態(tài)、數(shù)量、位置及其內(nèi)部

21、回聲等有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)可對(duì)病變部位的血流束具體情況，包括長(zhǎng)度、寬度、面積以及其血流信息等，為醫(yī)師判斷疾病提供更多信息，因此其診斷率較高15。但超聲檢查仍有一定不足，當(dāng)患者病灶過小時(shí)，無(wú)法顯示其內(nèi)部血流特征，從而導(dǎo)致誤診及漏診率，加之甲狀腺的生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在檢查病灶回聲時(shí)，可能會(huì)受到影響，導(dǎo)致結(jié)果圖像出現(xiàn)重疊。且本研究仍局限于小樣本、小范圍資料，缺乏多中心及隨機(jī)大樣本的研究資料，因此下一步，仍需擴(kuò)大樣本的納入范圍以及納入量做深入研究。綜上所述，超聲診斷dtc術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高，可通過s/d、ri的高水平及結(jié)節(jié)1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜>25%、血流2或3級(jí)等征

22、象聯(lián)合診斷。參考文獻(xiàn)1胡敏霞，夏春霞，于風(fēng)霞，等.分化型甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的超聲隨訪研究j.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2019，26（3）：125-130.2牛艷，劉慧平.超聲造影對(duì)甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性分析j.實(shí)用癌癥雜志，2019，34（7）：1150-1153.3周倩，許萍.超聲評(píng)估甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究進(jìn)展j.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2019，35（11）：1752-1756.4趙月娥，鄭柏，甘連州.甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析j.癌癥進(jìn)展，2019，17（14）：1697-1700.5中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，等.甲狀腺