抗感染專業(yè)案例考核試題

1、抗菌藥物專業(yè)案例考核題（說明：本資料系經(jīng)多處修改調(diào)整后僅用作教學(xué)目的，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座）病例摘要：患者，男性，77歲，身高160cm，體重54Kg。主 訴：餐后上腹痛半年，加重2天，于2010年1月12日入院?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)餐后上腹痛，持續(xù)性絞痛，程度較輕，無放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，不伴發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染及尿色發(fā)深黃，嘔吐后疼痛緩解，此癥狀持續(xù)約1次/月，最近2個(gè)月漸變?yōu)榘雮€(gè)月發(fā)作1次。2天前再次發(fā)作，持續(xù)疼痛程度較前加重，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染等不適，就診于于社區(qū)醫(yī)院予嗎丁啉和雷尼替丁治療，疼痛無緩解，就診于我院急診，查血AMY、ALT和T-Bil升高，B超示膽囊多發(fā)結(jié)

2、石，予禁食水、抑酸、抑分泌、抗感染治療后，腹痛較輕。半天前發(fā)熱，最高體溫39 ºC，伴寒戰(zhàn)，腹痛程度同前，無惡心、嘔吐，為進(jìn)一步診治收入院。既往史：30年前于協(xié)和醫(yī)院診為“巨細(xì)胞型不穩(wěn)定性血紅蛋白病”，表現(xiàn)為貧血伴膽紅素升高，一直監(jiān)測(cè)血色素，HGB在8-9 g/dL，未予規(guī)律治療；20年前發(fā)現(xiàn)“良性前列腺增生”，口服非那雄胺（5 mg，qd）、特拉唑嗪（2 mg，qd）和前列安通片（0.76 g，tid）治療；15年前發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高至200/90 mmHg，近期未服藥，血壓在130/90 mmHg。否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)大手術(shù)、外傷、輸血史。個(gè)人史：出生生長于云南，

3、23歲來北京工作至今，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)煙酒及其它不良嗜好。家族史：一女兒患“貧血”，外院認(rèn)為可能與遺傳相關(guān)。過敏史：青霉素皮試陽性。查 體：T 38.8 ºC，P 90 bpm，RR 19 bpm，BP 133/50 mmHg，老年男性，神志清，精神差，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻無異常?？诖綗o紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心濁音界無擴(kuò)大，心率88bpm，心

4、律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包膜擦音，周圍血管征（-）。腹平坦，中上腹及右上腹壓痛（+），全腹輕中度肌緊張，全腹反跳痛（+），肝區(qū)叩痛（+），Murphys征（±），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：腹部B超（1.12）：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊體積增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，脾大，雙腎體積小，左側(cè)腹腔腸管輕度擴(kuò)張；血Rt（1.12）：WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%，HGB 67 g/L，PLT 177*109/L；血生化（1.12）：ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；血清AMY 814 U/L

5、。臨床診斷：輕癥急性膽源性胰腺炎 膽囊結(jié)石急性膽管炎貧血（中度）待查 脾大待查 高血壓病 良性前列腺增生主要治療藥物：用藥目的藥物及用法用量起止日期抗感染頭孢哌酮舒巴坦（舒普深），2 g+0.9% NS 100 mL，iv.，bid1.12 1.13頭孢哌酮舒巴坦（舒普深），1 g+0.9% NS 100 mL，iv.，bid1.13 1.19頭孢地尼（世扶尼），0.1 g，po.，tid1.19 1.21抑制分泌奧曲肽（善寧），0.3 mg + 0.9% NS，20 mL，泵入（2 mL/h）1.12 1.14抑制胃酸泮托拉唑（潘托洛克），40 mg+0.9% NS，100 mL，iv，qd

6、1.12 1.20保肝葡醛酸鈉，0.399 g，iv沖入，qd1.12 1.14還原型谷胱甘肽（古拉定），0.6 g，iv.，qd 1.12 1.14營養(yǎng)支持5% GS，500 mL20%脂肪乳（英脫利匹特），250 mL8.5% 復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)，500 mL iv.，qd維生素C，2 g維生素K1，30 mg15% KCl，20 mL1.12 1.205% GNS，750 mL + RI，1:6，iv.，qd1.12 1.20治療過程Day1 2010.1.12患者12:50入院，右上和中上腹痛，持續(xù)性鈍痛，程度中等，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，T 38.8 ºC，P 90 bp

7、m，RR 19 bpm，BP 133/50 mmHg，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，中上腹及右上腹壓痛（+），全腹輕中度肌緊張，全腹反跳痛（+），肝區(qū)叩痛（+），Murphys征（±），腸鳴音3次/min。輔助檢查：腎功能：BUN 8.8 mmol/L，Cr 133 mmol/L；電解質(zhì)、凝血功能正常。治療：入院后給予禁食水、胃腸減壓、抑制分泌、抑制胃酸、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、吸氧等治療。Day2 2009.1.13患者訴上腹痛較前減輕，仍發(fā)熱，昨日夜間最高體溫38.5 ºC，無惡心、嘔吐，無腹脹，查體：神清，T 37.4 ºC，BP 100/60 mmHg，左上腹部壓痛

8、，有減輕，未及反跳痛、肌緊張，腸鳴音3次/min。血液科會(huì)診意見：1.積極控制感染，避免急性溶血；2.查驗(yàn)血型，輸血治療，可給予洗滌紅細(xì)胞；3.注意監(jiān)測(cè)血象，如有異常，及時(shí)隨診；4.避免使用氧化劑類藥物；5.建議完善血清鐵，總鐵結(jié)合力，尿含鐵血黃素、血Rt、尿Rt等檢查。輔助檢查：血Rt：WBC 12.9*109/L，HGB 66 g/L，NE% 88.8%，PLT 121*109/L；肝功能：ALT 36 U/L，ALP 65 U/L，T-Bil 61.9 mmol/L；血清AMY 270 U/L；腎功能：BUN 8.3 mmol/L，Cr 145 mmol/L；查葉酸、VB12正常，鐵蛋白

9、 555.5 ng/mL（正常值20-40 ng/mL）；凝血功能、電解質(zhì)結(jié)果正常。治療：頭孢哌酮舒巴坦調(diào)整為1g，q12h。Day3 2009.1.14患者訴上腹痛明顯緩解，仍發(fā)熱，昨日夜間最高體溫38 ºC，無惡心、嘔吐，排成形深黃色便1次，查體：神清，T 36.8 ºC，中上腹部輕壓痛，未及反跳痛、肌緊張，腸鳴音3次/min。輔助檢查：肝功能：ALT 26 U/L，ALP 65 U/L，T-Bil 35.7 mmol/L；血清AMY 96 U/L；電解質(zhì)結(jié)果正常。治療：今日拔除胃管，停吸氧，停奧曲肽，停保肝藥，嘗試少量飲水。Day4 2009.1.15患者訴腹痛癥狀基

10、本消失，仍發(fā)熱，昨日夜間最高體溫38.5 ºC，無惡心、嘔吐，查體：T 37.1 ºC，中上腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音3次/min。輔助檢查：血Rt：WBC 7*109/L，HGB 62 g/L，NE% 80.4%，PLT 121*109/L；肝功能：ALT 25U/L，ALP 95 U/L，T-Bil 41.1 mmol/L；血清AMY 82 U/L；電解質(zhì)結(jié)果正常。治療：今日給予輸血治療，給予洗滌紅細(xì)胞2單位。Day5 2009.1.16患者無腹痛，體溫正常，昨日最高體溫37.1 ºC，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，今晨排黃色稀便1次，小便正常，查體：T 3

11、6.8 ºC，中上腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音3次/min。輔助檢查：血Rt：WBC 6.4*109/L，HGB 69 g/L，NE% 82.8%，PLT 107*109/L；生化：ALT 19 U/L，T-Bil 36.6 mmol/L；血清AMY 68 U/L；腎功能：BUN 8.8 mmol/L，Cr 111 mmol/L；電解質(zhì)正常。Day8 2009.1.19患者無特殊不適，無發(fā)熱、無惡心、嘔吐，查體：T 36 ºC，腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音3次/min。輔助檢查：肝功能：ALT 19 U/L，ALP 89 U/L，T-Bil 30.7 mm

12、ol/L；腎功能：BUN 7.1 mmol/L，Cr 101 mmol/L；電解質(zhì)結(jié)果正常；血清AMY 97 U/L。治療：今日停靜脈抗生素，改為口服抗生素，今日起進(jìn)流食。Day10 2009.1.21 患者病情平穩(wěn)，不適癥狀已消失，已進(jìn)流食2天，無特殊不適，今日經(jīng)主治醫(yī)師同意給予出院。出院帶藥：頭孢地尼，0.1 g（1粒），po.，tid×6 d。服藥時(shí)間：每日三餐后0.5 h服用?？咕幬飳I(yè)案例考核題問題（含答案要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）：僅供參考1. 該患者病史介紹中哪些癥狀、體征與檢查支持膽源性胰腺炎診斷？答案要點(diǎn)：A 患者癥狀急性持續(xù)性上腹絞痛，皮膚鞏膜黃染，發(fā)熱伴惡心；B 查體中

13、上腹及右上腹壓痛，全腹輕中度肌緊張，全腹反跳痛；C 輔助檢查：血清AMY 814 U/L，血Rt WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%，肝功能ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；D 既往膽囊結(jié)石病史，腹部B超示膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，3條良好，4條優(yōu)秀。2. 該患者病史介紹中哪些癥狀、體征與檢查支持急性膽管炎的診斷？答案要點(diǎn)：A. 患者癥狀上腹痛、高熱（39）伴寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染，符合急性膽管炎Charcot三聯(lián)征；B. 查體中上腹及右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛（+），Murphys征（

14、±）；C. 血Rt WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%；肝功能ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；D. 腹部B超示膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊體積增大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，3條良好，4條優(yōu)秀。3. 此患者急性膽源性胰腺炎、急性膽管炎診斷明確，可能的致病菌有哪些？A. 急性膽源性胰腺炎，多存在膽道感染，主要的致病菌為G-桿菌，也會(huì)有G+球菌和厭氧菌；B. G-桿菌主要為腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等）大約占68%；C. G+球菌主要是腸球菌（約占14%）；D. 厭氧菌有

15、擬桿菌（10%）和梭狀芽胞桿菌（7%）多見；E. 真菌較少見。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出A為合格，答出ABCD為良好，答出ABCDE為優(yōu)秀。4. 此患者抗感染治療需要覆蓋的致病菌？A. 抗感染治療主要考慮覆蓋G-腸道桿菌；B. 經(jīng)驗(yàn)性治療通常建議覆蓋厭氧菌；C. 對(duì)于腸球菌一般可以不覆蓋，但如果感染不易控制，且腸球菌反復(fù)在培養(yǎng)中出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到腸球菌是主要致病菌的可能性；D. 如果存在無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱，還應(yīng)考慮覆蓋真菌。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，3條良好，4條優(yōu)秀。5. 為患者選擇合適的抗感染藥物？是否需要加用抗厭氧菌藥物？A. 抗生素選擇應(yīng)覆蓋G-桿菌和厭氧菌，應(yīng)選擇耐藥性少，脂溶性強(qiáng)，且膽

16、汁中濃度高的藥物；B. 可以選擇頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合甲硝唑、派拉西林他唑巴坦單用或聯(lián)用甲硝唑、b-內(nèi)酰胺類過敏的患者可以選擇莫西沙星；C. 患者青霉素過敏，派拉西林他唑巴坦不能選擇，從耐藥性考慮，頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合甲硝唑首選；D. 患者應(yīng)加用抗厭氧菌藥物，頭孢哌酮舒巴坦僅對(duì)消化鏈球菌等厭氧菌有效，對(duì)擬桿菌屬、梭菌屬等無效，加用甲硝唑、奧硝唑等硝基咪唑類增強(qiáng)抗厭氧菌作用。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，3條良好，4條優(yōu)秀。6. 根據(jù)患者肝腎功情況制定頭孢哌酮舒巴坦的治療方案。A. 頭孢哌酮舒巴坦為復(fù)方制劑，25%的頭孢哌酮和84%舒巴坦經(jīng)腎排泄，其余的頭孢哌酮大部分經(jīng)膽汁排泄。B. 腎功能不全的患者

17、，舒巴坦的半衰期明顯延長，肌酐清除率<30mL/min，舒巴坦清除減少，應(yīng)調(diào)整方案。肌酐清除率在1530mL/min的患者每日舒巴坦最高劑量2g，分等量q12h給予，肌酐清除率<15 mL/min的患者每日舒巴坦最高劑量1g，分等量q12h給予。C. 頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，因此嚴(yán)重膽道梗阻、嚴(yán)重肝臟疾病同時(shí)合并腎功能障礙時(shí)，需要調(diào)整劑量，頭孢哌酮每日劑量不應(yīng)超過2g。D. 患者肌酐清除率在30 mL/min左右，屬于腎功能中度損害，舒巴坦每日最大劑量不能超過2g，患者入院時(shí)膽道梗阻基本已解除，雖有肝功能異常，并無嚴(yán)重肝臟疾病，因此應(yīng)給予2g，q12h治療。E. 治療4872h后評(píng)

18、估療效，如無效應(yīng)及時(shí)調(diào)整。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，34條良好，5條優(yōu)秀。7. 評(píng)價(jià)患者的抗感染治療方案是否合理，評(píng)價(jià)其療效，療程是否合理？A. 抗生素選擇頭孢哌酮舒巴坦可以覆蓋大腸、肺克、變形桿菌、陰溝腸桿菌等腸道G-桿菌，但未覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類覆蓋擬桿菌、梭菌屬等厭氧菌；B. 頭孢哌酮舒巴坦根據(jù)患者肝腎功能，應(yīng)給予2g，q12h，給予1g，q12h，可能劑量不足，不能使PK/PD評(píng)價(jià)指標(biāo)T>MIC達(dá)到給藥間隔的4050%，不能獲得最佳療效；C. 患者使用頭孢哌酮舒巴坦1g，q12h治療72h后（1月12日12:50至1月15日12:50），仍有低熱37.1ºC

19、，考慮效果不佳，但仍有效，可能與劑量偏低有關(guān)；D. 膽源性胰腺炎抗感染療程為714天，靜脈抗生素治療7天后，改口服頭孢地尼2天，院外繼續(xù)口服6天，總療程為15天，較為合理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，3條良好，4條優(yōu)秀。8. 該患者使用奧曲肽的目的，比較奧曲肽與生長抑素的區(qū)別？A. 使用奧曲肽的目的是直接抑制胰液和胰酶的分泌；B. 奧曲肽是天然生長抑素的八肽衍生物，生長抑素是人工合成的十四肽，與天然生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理上完全相同，兩者藥理作用相似，都可抑制生長激素、甲狀腺刺激激素、胰島素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌，從而抑制胰腺的分泌；C. 奧曲肽在抑制生長激素、胰高糖素和胰島素釋放方面比生長抑素更強(qiáng)，而且對(duì)生長激素和胰高糖素選擇性更高，因此可以用于治療肢端肥大癥；D. 奧曲肽與生長抑素相比，持續(xù)作用時(shí)間更長，生長抑素靜脈注射后，半衰期非常短，僅為1.13min，因此需要靜脈持續(xù)給予，奧曲肽皮下給藥的清除半衰期為100分鐘，靜脈注射后其消除呈雙相，半衰期分別為10分鐘和90分鐘，因此輕癥胰腺炎時(shí)可以皮下給予。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，3條良好，4條優(yōu)秀。9. 此