案例分析--為病人說故事

1、一例超低出生體重兒的護理體會超低出生體重兒（Extremely Low Birth Weight Infant，ELBWI）是指出生體質(zhì)量小于1000 g 的新生兒，隨著醫(yī)療水平及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)不斷提高，存活率也隨之提高1。超低出生體重兒是新生兒科護理的難點和重點,可以認為救活超低出生體重兒，并將后遺癥減低到最少最輕，反映了醫(yī)療護理技術(shù)的高水平發(fā)展 2。我國早產(chǎn)兒發(fā)生率為 7.8%，其中 ELBWI 占 1.1%，但總體存活率與發(fā)達國家相比尚存在差距3。目前，國內(nèi)報道的救治成功的最小超低出生體重兒為500g4，早期護理干預可提高超低出生體重兒存活率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進生長發(fā)育，對患兒的

2、預后有重要意義。本文選取科室收治的一例出生體重為880g的超低出生體重兒，合并新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、新生兒敗血癥、新生兒心肌損害、新生兒腦損傷，描述患兒呼吸道管理、體溫管理、營養(yǎng)支持、預防感染、病情觀察、發(fā)育支持護理等方面對患兒進行的早期系統(tǒng)化照顧過程，為護理此類患兒積累經(jīng)驗，提供依據(jù)。文獻查證1. 超低出生體重兒的特點超低出生體重兒的特點是出生時胎齡大多小于32周,全身各組織器官發(fā)育極度不成熟,出生時大多病情非常危重,出生早期合并癥多,存活率較低5。主要特點為：呼吸中樞及呼吸器官、體溫調(diào)節(jié)中樞、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育不成熟3,5-7。呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟肺表面

3、活性物質(zhì)（PS）合成不足肺泡氣體交換率低呼吸功能不穩(wěn)定，青紫，呼吸暫停肋骨軟弱無力，吸氣無力PS的應用無創(chuàng)正壓通氣機械通氣吸入NO體外膜肺（ECMO）呼吸肌發(fā)育不全產(chǎn)熱能力差（肌肉活動少，棕色脂肪少）體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟散熱大（體表面積暴露大）保暖常表現(xiàn)為出生后體溫不升吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小胃腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸功能不成熟賁門括約肌松弛各種消化酶不足，膽酸分泌少,易發(fā)生消化不良、腹瀉腸外營養(yǎng)在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當?shù)那闆r下，易致壞死性小腸結(jié)腸炎藥物治療早期發(fā)育遲緩，體重、頭圍異常神經(jīng)系統(tǒng)損傷晚期語言發(fā)育障礙發(fā)育支持護理預后出現(xiàn)認知能力差，注意力障礙神經(jīng)康復訓練腦癱、運動發(fā)育障礙其它系統(tǒng)的并發(fā)癥增

4、多免疫系統(tǒng)功能低下來自母體的IgG含量少，抵抗力差抗感染皮膚黏膜薄，細菌易侵襲易致敗血癥2. 主要的護理問題并發(fā)癥相關(guān)治療相關(guān)癥狀相關(guān)潛在并發(fā)癥：IVH 與患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、出生后缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變 與患兒過度吸氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：VAP 與機械通氣、氣管插管有關(guān)潛在并發(fā)癥：導管相關(guān)血流感染，與置入PICC有關(guān)體溫過低：與患兒保暖不當，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)。氣體交換受損：與PS合成不足致肺泡萎縮有關(guān)低效性呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：體重不增、喂養(yǎng)不耐受 與吸吮、吞咽、消化功能發(fā)育不全有關(guān)有感染的危險：與患兒免疫力低下有關(guān)皮膚完整性受損：與患兒皮膚薄嫩，長期臥床不會自主活動有關(guān)個案簡

5、介1. 一般資料患兒，女，胎齡28+6周，母孕期患重度子癇前期，患兒系G6P2，2015年10月16日在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出生，羊水清，生后皮膚顏色發(fā)紺，呼吸不規(guī)則，刺激反應欠佳，心率80次/分，四肢松軟，予以清理呼吸道、面罩加壓給氧。生后Apgar評分，1分鐘4分，5分鐘、10分鐘均為8分。窒息復蘇后呼吸淺促、欠規(guī)則，生后15分鐘轉(zhuǎn)入NICU。診斷：1.超低出生體重兒。2.新生兒呼吸窘迫綜合征。3.新生兒窒息（輕度）。4.早產(chǎn)兒。5.早產(chǎn)兒小于胎齡兒。6.新生兒敗血癥。7.新生兒心肌損害。8.新生兒腦損傷觀察。2. 家族樹小學生職員教師農(nóng)民農(nóng)民農(nóng)民礦工農(nóng)民 ×農(nóng)民重度子癇前期自然流產(chǎn)12.

6、14，體重2.05kg，患兒出院3、疾病發(fā)展史2015.10.16，剖宮產(chǎn)出生，窒息復蘇后轉(zhuǎn)入NICU11.01，發(fā)熱，出現(xiàn)青紫，呼吸淺促，血紅蛋白低，抗感染、輸注人免疫蛋白11.27，停吸氧，早產(chǎn)奶7ml/3h喂養(yǎng)下，可耐受，無殘奶，偶有經(jīng)口完成，反應較前好轉(zhuǎn)12.04，經(jīng)口喂養(yǎng)，無青紫、呼吸暫停，病情穩(wěn)定，體重每日增長，拔出PICC11.11，喂養(yǎng)可耐受，停CPAP輔助通氣，低流量吸氧，補充靜脈營養(yǎng)，眼底檢查：視網(wǎng)膜病變10.21，呼吸暫停，刺激反應較前好轉(zhuǎn)，在1ml/6h水解蛋白奶喂養(yǎng)下，可耐受、PICCELBWI、NRDS、心肌損害，給予CPAP輔助通氣、PS、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)心肌

7、、腸外營養(yǎng)、抗感染護理評估護理評估1. FIFE評估Feeling病人的感受Idea病人的觀點Function功能的影響Expectation病人的期望患兒父母焦慮，擔心寶寶的病情會惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥，擔心寶寶得不到好的照顧及醫(yī)療費用擔心寶寶預后留有后遺癥，不能像正常的足月寶寶一樣健康成長患兒呼吸功能不穩(wěn)定，反復呼吸暫停、青紫、氣促、吸氣凹陷，可能出現(xiàn)腦損傷，出現(xiàn)早期發(fā)育遲緩、晚期功能障礙希望寶寶盡快康復出院2. 護理評估生理心理社會靈性 希望寶寶盡快康復經(jīng)濟負擔重氣體交換受損社會輿論壓力體溫過低低體重營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險有皮膚完整性受損的危險患兒父母焦慮護理問題與患兒皮膚薄嫩，長期臥床不會自主

8、活動有關(guān)最高體溫37.8 與患兒免疫力低下有關(guān)喂養(yǎng)不耐受 與吸吮、吞咽、消化功能發(fā)育不全有關(guān)患兒出生體重0.88kg體溫<36 與患兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全有關(guān)吸氣三凹征，離氧出現(xiàn)SpO2下降 與呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，PS合成不足有關(guān)生理問題有皮膚完整性受損的危險有感染的危險營養(yǎng)失調(diào)低體重體溫過低氣體交換受損1. 生理問題2. 心理問題患兒父母焦慮：擔心寶寶的病情會惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥3. 社會問題經(jīng)濟負擔重：患兒父母為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟來源少，醫(yī)療費用高社會輿論壓力：擔心孩子為早產(chǎn)兒，會受到他人的議論4. 社會問題擔心孩子不能盡快康復，預后留有后遺癥護理措施/評價1. 氣體交換受損護理目標護理措施

9、護理評價患兒在30天內(nèi)呼吸平穩(wěn)，以最低的氧濃度維持SpO2在85%95%1. NCPAP輔助通氣，密切觀察呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度。心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、SpO2。2. 應用PS 3. 低流量吸氧，注意調(diào)節(jié)氧流量和氧濃度，以免造成氧中毒4. 肺部聽診，每日按需吸痰，及時清理患兒口腔和鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢2015.11.11，患兒停CPAP，低流量吸氧，SpO2在90%以上2. 體溫過低護理目標護理措施護理評價患兒在住院期間體溫不出現(xiàn)低于361. 預熱好溫箱，患兒入病室后立即放入已預熱好的溫箱內(nèi)。2. 必需的操作集中進行，減少打開溫箱門的次數(shù)和時間3.體溫異常時每小時測體溫1次，體溫正常時

10、，也要每4h測量體溫1次，有異常及時報告醫(yī)生并及時處理?；純后w溫維持在36.5及以上3. 低體重、營養(yǎng)失調(diào)護理目標護理措施護理評價1. 患兒體重穩(wěn)定增長，出院時達到2.0kg以上2. 出院前，能自行吸吮奶汁，吸吮與吞咽、呼吸相協(xié)調(diào)，奶量大于120ml/kg/d1.給予靜脈營養(yǎng)，補充糖、氨基酸、脂肪酸、維生素等多種營養(yǎng)物質(zhì)。2.早期微量喂養(yǎng)，逐步增加奶量。3.觀察患兒喂養(yǎng)耐受情況，主要觀察患兒是否有腹脹、嘔吐，并觀察患兒的大便次數(shù)、性質(zhì)及顏色等。4. 早期患兒喂養(yǎng)出現(xiàn)不耐受時，要將奶量減少，或暫時停奶1.患兒出院時體重為2.05kg2. 能自行吸吮奶汁，吸吮與吞咽、呼吸相協(xié)調(diào)，奶量大于120ml

11、/kg/d4. 有感染的危險護理目標護理措施護理評價患兒住院期間不發(fā)生感染1.醫(yī)護人員要注意入室戴口罩及帽子，有感染者不可接觸患兒。2.檢查及治療時，要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，雙手必須清潔消毒，接觸患兒前要洗手。3.聽診器、溫度計等器材要實施專人專用，可避免交叉感染。4.預防性使用抗生素。5.監(jiān)測患兒體溫，如有體溫增高，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素，并監(jiān)測用藥后體溫變化。2015.11.01，患兒發(fā)熱，最高體溫為37.8，使用抗生素后降至正常范圍內(nèi)。5. 有皮膚完整性受損的危險護理目標護理措施護理評價患兒住院期間皮膚完整，不出現(xiàn)紅臀或其它部位皮膚受損1.保持床單位清潔，每日定時更換包單。2.

12、每2小時更換血氧飽和度探頭位置。3.尿布不宜過緊，及時清理大便。及時更換尿布。4. 患兒應用CPAP期間，使用減壓貼，防止壓傷。5.如患兒出現(xiàn)皮膚發(fā)紅時，給予涂抹賽膚潤。不出現(xiàn)紅臀或其它部位皮膚受損小結(jié)超低體重兒的存活率較低，對超低體重兒進行全面而優(yōu)質(zhì)的護理是提升超低體重兒存活率的關(guān)鍵。本文主要就本院新生兒重癥監(jiān)護室收治的1例超低體重兒患者的護理經(jīng)過進行分析，由該患者的具體臨床情況制定詳細而科學的護理對策，介紹包括體溫護理、呼吸道護理、喂養(yǎng)護理、皮膚護理、感染預防等的綜合性護理方法。本研究中患兒經(jīng)過上述綜合性護理痊愈出院，出院時體重2.3 kg。說明精心的護理和照料可使患兒體重明顯增加，有效提

13、高存活率。但目前，仍不能對患兒的遠期預后進行跟蹤隨訪，不能了解患兒各系統(tǒng)的發(fā)育情況。參考文獻1 趙建華極低出生體重兒23例早期護理干預效果研究J齊魯護理雜志，2011，17( 6) : 17-192 黃芳，朱文軍，歐陽海英等.1例孕29周550克超低出生體重兒的護理J當代護士，2010，12 : 159-1623 黃文娣.超低出生體重兒87例病例分析及生存隨訪D.重慶醫(yī)科大學,2014.4 謝立華.500克，生命不可承受之輕J.當代護士（綜合版），2007，7：1214.5 張玉.超低出生體重兒出生早期治療情況的比較及生存現(xiàn)狀調(diào)查D.北京協(xié)和醫(yī)學院,2011.6 Lau C, Ambalavanan N, Chakraborty H, et al. Extremely low birth weight and infant mortality rates in the United StatesJ.Pediatrics, 2013. 131