腦室腹腔分流術治療腦積水32例臨床體會

1、腦室腹腔分流術治療腦積水32例臨床體會 【摘要】 目的：了解各種腦積水的病因及治療方法。方法：總結分析32例腦積水行腦室腹腔分流。結果：急性腦積水大多為梗阻性腦積水 , 而慢性腦積水多為交通性腦積水。結論：腦室腹腔分流是治療各種腦積水的有效治療方法。 【關鍵詞】 腦積水 神經外科手術 體會自從1898年Ferguson提出腦積水的外科治療后，目前已有20余種手術方式1。目前大多采用側腦室腹腔分流術，腦室腹腔分流術是由 Kausch 1905 年首次報道2用于治療腦積水。1967 年Ames RH 始創(chuàng)滯瓣膜分流管后, 腦室腹腔分流術(Ventriculo Peritoneal ShuntVPS

2、) 已成為治療各型腦積水的標準手術之一。我院自2003年至2008年采用VPS治療各型腦積水32 例，取得較好效果，總結分析如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組男20例,女12例,年齡4歲59歲,平均27.5歲,均經CT或MRI檢查證實為各型腦積水。1.2 臨床表現(xiàn) 顱內壓增高22例,精神障礙4例,意識障礙3例,步態(tài)不穩(wěn)6例。術前均行腰穿或腦室穿刺。腦脊液細胞數(shù)及細菌培養(yǎng)均正常,腦脊液蛋白定量<3 g/L。1.3 方法全組病例均采用VPS治療,手術均在局麻加氯氨酮強化下施行。分流管腦室端均采用側腦室前角入法。分流管腹腔端均游離于腹腔,置入長度30 cm 35 cm。右腹腔置入16例

3、, 左側腹腔8例, 上腹正中入法4例。急診先行腦室外引流,后行VPS成功4例。2 結果 全組32例無手術死亡。參照改良Salmon評定標準3,好轉29例(90.6%),無變化2例,1例于術后1月后死于顱內腫瘤惡化。術后感染3例(9.3%),其中,顱內感染合并皮下隧道化膿性感染1例。分流管梗阻6例(18.7%), 因手術操作失誤所致2例(6%),均經修正手術治愈。3 討論 腦積水分為急性腦積水和慢性腦積水,傷后、術后、SAH 發(fā)病后及其他原因引起2周之內發(fā)生者為急性腦積水,顱腦損傷后急性腦積水發(fā)病急,可嚴重影響患者神經功能的恢復,是重型顱腦損傷致殘致死的常見病因,要求早期確診及時正確處理,可降低

4、死亡率,提高生存質量4。超過2周為慢性腦積水5,6,各種腦積水顱外分流術中選擇腹腔作為分流場所,已逐漸顯示出它的優(yōu)越性。隨著分流管及手術方法的改進,以及高效抗菌素的應用,手術并發(fā)癥逐年減少,VPS已成為目前治療腦積水最常用的方法之一。2.1 術前準備 非急診患者需體溫正常,血象(白細胞計數(shù)、分類)正常,BT、CT正常,腦脊液(常規(guī)、細菌培養(yǎng))正常,全身無化膿性感染病灶。急診患者達不到條件者,需先行腦室外引流等治療,待條件成熟后手術。本組4例急診患者先行腦室引流,待臨床癥狀穩(wěn)定后行VPS,均獲得成功。2.2 嚴格無菌操作,盡量縮短手術時間,減少污染機會,合理應用抗菌素。據(jù)文獻報道,VPS感染率為

5、20% ,致病菌多為革蘭陽性球菌7-10。因此,在抗生素選用上以青霉素、頭孢類為主,方法均為術前預防應用1 d2 d及術后系統(tǒng)治療。分流手術的術后感染多合并有顱內感染,處理十分棘手。我們主張及時拔管,改用腦室外引流,全身抗感染治療,待感染控制后再行VPS,本組感染發(fā)生率為9.3%,我們認為與嚴格遵循了上述原則有關。經腰穿放腦脊液并鞘內抗生素注射,配合全身抗感染治療,于2周3周后治愈。2.3 腹腔端管道合理安置,減少分流管梗，腹腔大網膜對異物有很強的趨向性和包裹性,易致分流管未端閉塞11。我們主張手術時分流管腹腔端游離于腹腔,分流管可隨胃腸蠕動活動,有利于防止大網膜包裹。這與文獻報道一致。同時由

6、于闌尾為腹腔內常發(fā)感染區(qū),炎性包裹亦為分流管梗阻原因之一。因此,我們的后期VPS病例多采用左側腹腔放置。另外,若置入腹腔分流管長度過短,由于活動范圍受限,也易于被大網膜包裹。國內報道以30 cm35 cm為宜12,我們均采用此標準置入腹腔端。對身長過高者,采用上腹正中切口放置。本組梗阻發(fā)生率為18.7%, 國內報道為34.9%12,我們體會與上述方法選擇有關。2.4 操作技術對VPS失敗的影響 本組操作失誤2例,其中,近端管位置欠佳1 例。主要是因為近端管置入腦室內長度不恰當,致使分流后腦壓驟降,腦室縮小, 使分流管近端相對太短(埋沒于側室壁內)或相對過長(穿入對側室壁)而引流受阻。1例分體管

7、接頭松脫使分流管通暢中斷,隧道積液。近端管腦室內置入長度要以積水情況及腦室擴張情況來定。一般情況下我們以置入腦室內2 cm為適宜長度。國內報道,分流術因操作失誤致VPS失敗發(fā)生率35.5%13,14,本組為6%。要減少操作失誤,尤其要求近端管放置的方向、長度務求準確,這就須有足夠的臨床經驗及嫻熟的手術技巧。 總之,腦積水是顱腦外傷、顱內腫瘤、顱內感染及顱內寄生蟲病、先天畸形等的常見并發(fā)癥,對預后有直接影響,在臨床工作中需要重視,及時發(fā)現(xiàn)、及時正確處理,同時注意對病因的治療,才能取得滿意結果?！緟⒖嘉墨I】 1 張慶林. 神經外科手術規(guī)范及典型病例點評J. 濟南: 山東科學技術出版社,2011:5

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9、腔出血繼發(fā)腦積水 J. 山東醫(yī)藥 ,2012, 42(1):52-53.7劉玉光, 朱樹干, 張慶林,等.VPS術后并發(fā)癥及其防治J.中華神經外科雜志,1995,33(7):439-441.8田德棒, 許建強, 田更茂,等.VPS42例失敗原因分析J.臨床誤診誤治,1993,6(3):110-111.9 Shoshan Y,Gtoss E,Cohen P,et al.“ A cute Appendicitis”of neuro surgical eriginJ.Eur J Surg,1996,162:343-345.10劉信基.腦室2心房、腦室2腹腔分流術治療腦積水的修正手術J.中國神經精神疾病雜志,1990,2:109-111.11魯文林, 傅 震. VPS術中腹腔端管道的合理安置 J. 江蘇醫(yī)藥,1993,19(9):488-489.12楊宏,梁建民.VP