老年急性胰腺炎的臨床特點及其聲像圖表現(xiàn)

1、老年急性胰腺炎的臨床特點及其聲像圖表現(xiàn)    1  資料與方法    1.1  臨床資料  老年急性胰腺炎患者65例(老年組),男30例，女35例；年齡6083歲，平均68.5歲。其中輕癥急性胰腺炎50例，重癥急性胰腺炎15例（占23.1%）。非老年人急性胰腺炎患者82例(對照組),男45例，女37例；年齡1858歲，平均41.5歲。其中輕癥急性胰腺炎78例，重癥急性胰腺炎4例（占4.9%）。全部病例均行腹部超聲檢查，部分病例行螺旋CT檢查，全部病例診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制訂的中國急性

2、胰腺炎診治指南(草案)1。    1.2  儀器設(shè)備  PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz；全身16排德國西門子螺旋CT。    1.3  腹部超聲檢查方法  采用超聲診斷儀經(jīng)腹、腰、背多途徑掃查，根據(jù)病情需要采用改變體位、探頭加壓或飲水法輔助檢查。另根據(jù)情況隨時進行床旁超聲檢查。重點探查胰腺及其周圍組織，觀察胰腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周邊腔隙及腹腔積液的聲像圖表現(xiàn)。胰腺大小測量按國內(nèi)超聲界廣泛采用的Weil切線測量法2，根據(jù)胰腺走行的彎曲度劃切線并在胰腺頭體尾

3、部進行垂直測量。    1.4  統(tǒng)計學(xué)方法  組間差異的比較采用2檢驗。    2  結(jié)  果    2.1  發(fā)病原因及誘因  引起急性胰腺炎的首要病因兩組均為膽系疾病,且均以膽結(jié)石最多見；居第二位的,老年組為高脂血癥及特發(fā)性胰腺炎，對照組為飲酒及暴飲暴食(見表1)。表1  老年組與非老年對照組急性胰腺炎的病因及誘因比較    2.2  臨床表現(xiàn)  兩組均主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐及

4、發(fā)熱，部分病例有黃疸。老年組2例以休克就診，腹痛輕微，血尿淀粉酶測定未見明顯異常，經(jīng)腹腔穿刺及相關(guān)檢查診斷為重癥急性胰腺炎,搶救無效而死亡；2例以惡心、嘔吐就診，無明顯腹痛，血尿淀粉酶測定稍增高，經(jīng)檢查診斷為重癥急性胰腺炎合并腸梗阻，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療；3例因肝腎損害誤診為乙型肝炎相關(guān)腎炎；3例以腹瀉原因待查收入院，經(jīng)血尿淀粉酶、腹部超聲及CT檢查，2例確診為輕癥急性胰腺炎，痊愈出院，1例診斷為重癥急性胰腺炎（血尿淀粉酶稍降低），治療無效死亡。    2.3  并存病與并發(fā)癥  65例老年急性胰腺炎患者中45例并存其他系統(tǒng)疾病(69.2%)，其中

5、高血壓病9例，冠心病10例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病8例，腦血管病4例，肝硬化2例,其他疾病6例。而對照組除1例合并高血壓病，1例合并糖尿病，2例合并酒精性肝病外，其余不伴并存病。老年組發(fā)生并發(fā)癥39例(占60.0%)，對照組12例(14.6%)，其中排除原有肝腎損害和其他原因致肝腎損害,老年組發(fā)生肝臟損害（30例，46.2%),明顯高于對照組（10例，12.2%)(P0.05)。主要表現(xiàn)為肝細胞酶學(xué)改變及膽汁引流障礙致膽紅素增高。老年組腎臟損害29例(44.6%),對照組9例(11%)，表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、血肌酐及尿素氮升高，兩組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。全身并發(fā)癥除肝腎損害外

6、，老年人急性胰腺炎突出表現(xiàn)為呼吸衰竭及休克，其次為心律失常、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、消化道出血、胸腹腔積液，同時累及2個或多個器官12例。對照組除肝腎損害外，無其他全身并發(fā)癥發(fā)生。局部并發(fā)癥主要為假性囊腫（老年組4例，對照組1例）及胰腺膿腫（老年組5例，對照組0例）。    2.4  預(yù)后  老年組65例中,死亡6例(占9.2%)，均為重癥急性胰腺炎，死于休克和多器官功能衰竭；對照組無死亡。老年組平均住院時間（3.7±1.2） w，對照組(1.5±1.0) w，老年組明顯長于對照組(P0.01)。  

7、60; 2.5  超聲聲像圖表現(xiàn)  本組38例胰腺大小均在正常值范圍，即胰頭25 mm，胰體尾20 mm。18例超聲顯示整個胰腺不腫大，輪廓不清晰，邊界不規(guī)整，胰腺內(nèi)部回聲增強、不均勻，并呈條狀、斑點狀的強回聲，胰腺主胰管不擴張，胰腺后壁回聲不增強。    3  討  論    急性胰腺炎不同時期、不同類型的病理變化具有一定的聲像特征,重癥急性胰腺炎由于胰腺脂肪組織壞死和胰周炎性滲出,超聲多表現(xiàn)為胰腺腫大，形態(tài)極不規(guī)則，回聲強弱不均，胰周積液等。輕癥急性胰腺炎因間質(zhì)水腫、充血及炎癥細胞浸潤使胰腺

8、腫大,超聲常表現(xiàn)為胰腺體積增大，回聲減低，邊緣毛糙，輪廓稍模糊，但在探查中應(yīng)考慮年齡因素。老年組38例胰腺大小均在正常值范圍，18例均顯示內(nèi)部回聲增強且不均勻,邊界不整，未顯示胰腺腫大。這些表現(xiàn)并不能排除急性胰腺炎的診斷，恰恰是老年人急性胰腺炎聲像圖的一個顯著特征。老年人急性胰腺炎聲像圖不同于對照組是由于老年人自身的生理特點所決定的。老年人胰腺細胞有不同程度的萎縮、甚至消失,而使實質(zhì)細胞體積變小和數(shù)量減少、胰腺體積縮小，且腺泡間質(zhì)發(fā)生增生和纖維化，包膜也因纖維組織增生而增厚，因此老年人發(fā)生急性胰腺炎時胰腺水腫不明顯，間質(zhì)充血、水腫較輕，傾向于發(fā)生局灶性壞死和鈣化而出現(xiàn)上述聲像圖表現(xiàn)。本組病例的

9、結(jié)果表明輕癥急性胰腺炎回聲降低不是普遍現(xiàn)象，隨年齡增長胰腺回聲呈增強趨勢,與徐智章3的觀點一致。本組老年急性胰腺炎的主要病因為膽石癥及高脂血癥，與相關(guān)報道一致4。特發(fā)性急性胰腺炎亦不少見，考慮與老年人因胃腸功能減退，社交活動減少，必須飲酒應(yīng)酬和暴飲暴食者比非老年人少有關(guān)。而隨著人口老齡化及高脂血癥發(fā)病率的升高，高脂血癥致急性胰腺炎比普通人群更常見。急性胰腺炎是老年急腹痛的一個重要原因，約占5%7%5，老年急性胰腺炎的一個重要特點是臨床癥狀不典型。    臨床上血尿淀粉酶是診斷急性胰腺炎的常用生化指標，但血淀粉酶活力受時間的限制，且淀粉酶的高低不一定反映病情輕重。部

10、分病例，特別是重癥急性胰腺炎，血淀粉酶僅輕度增高，甚至正常或降低。故僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及生化檢查難以明確診斷，尤其對重癥急性胰腺炎的診斷更為困難，可能有30%40%的患者被漏診。因此對老年患者,尤其有膽系疾病及高脂血癥者，如果出現(xiàn)不明原因的休克、急性多臟器損害而血生化檢查未見明顯異常者應(yīng)謹慎分析病情，及時行影像輔助檢查，以免漏診。老年急性胰腺炎的另一個主要臨床特點是病情重、并存病多、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長、病死率高。本組老年急性胰腺炎的突出表現(xiàn)為肝腎損害（分別占46.2%、44.6%）、休克及呼吸衰竭，其中37例(56.9%)并存心、肺、腦疾病及糖尿病。加之老年人臟器功能衰退，抵抗力下降，組織

11、修復(fù)能力差，增加了急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。本組資料顯示，老年組住院時間(3.7±1.2)w,病死率9.2%,明顯高于對照組,與文獻報道一致。這是老年急性胰腺炎預(yù)后差的原因之一6。老年急性胰腺炎易并發(fā)肝腎損害，應(yīng)注意保護肝臟，密切監(jiān)測尿蛋白，盡量避免使用對肝腎有損害的藥物。100例老年重癥急性胰腺炎臨床研究2007-08-20 11:47 【大 中 小】【我要糾錯】【摘要】  分析老年重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）的特點，探討其診療手段。方法：對2003年1月2005年12月收治的100例老年（5585歲）SAP患者進

12、行回顧性分析，并與221例同期的非老年SAP患者（1154歲）的臨床資料進行對比研究。結(jié)果：100例老年SAP患者共發(fā)病112次，發(fā)病原因以膽源性和高脂血癥多見。SAP老年組的急性生理和慢性健康評價指標（acute physiology and chronic health evaluation ，APACHE）和Ranson評分均明顯高于對照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評分的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。老年組的患者更容易出現(xiàn)血鈣和血白蛋白降低以及血天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（ P <0.05），肝、腎、腦等臟器功能受損率和病死率也明顯高于對照組

13、（ P <0.05）。結(jié)論：老年SAP的病因主要是膽源性和高脂血癥。其臨床癥狀不典型，并發(fā)癥較多，如肺、胃腸、肝、腎、腦等臟器的損害和感染問題。中西醫(yī)結(jié)合個體化及分階段辨證施治是有效的治療手段?！娟P(guān)鍵詞】  急性壞死性胰腺炎重癥急性胰腺炎SAP）是臨床常見的危重疾病，起病急，病情兇險，并發(fā)癥多，死亡率高。近年來，由于老年人膽道結(jié)石和高脂血癥等疾病的發(fā)病率有所增加，使得老年SAP的發(fā)病率亦呈上升趨勢1?，F(xiàn)就我院2003 2005年 收治的SAP患者病歷資料進行回顧分析，比較老年SAP患者與非老年SAP患者的臨床特點，以期能改善老年SAP的診療方法。1.3 治療方法 入院后所有患者

14、給予補液、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、抑酸、防治感染以及營養(yǎng)支持，在此基礎(chǔ)上，均實行間斷胃腸減壓，中藥口服、管喂或灌腸。中藥早期以通里攻下、清熱解毒佐以疏肝治療為主，方用柴芩承氣湯（柴胡、黃芩、枳實、厚樸、芒硝、大黃、木香、白芍）加減，氣滯較重者酌情選用郁金、延胡索、香附、川楝子等，濕熱偏重者加茵陳、梔子、龍膽草等，實熱較盛者加金銀花、大青葉等，蛔蟲上擾者加用烏梅、檳榔、使君子、苦楝皮根等。中、晚期則以補氣健脾、升清降濁為治則，主方參苓白術(shù)散（人參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草）加減，佐以益氣扶正、活血化瘀治療。以上所有證型皆加入適量活血化瘀藥，如丹皮、桃仁、紅花

15、、丹參、蒲黃、五靈脂等。密切監(jiān)測血糖、肝腎功能和電解質(zhì)的變化，出現(xiàn)呼吸衰竭立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房呼吸機輔助呼吸治療，出現(xiàn)腹腔室間隔綜合征、病情加重、胰腺壞死伴感染及胰周膿腫后經(jīng)內(nèi)科治療無效者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。1.4 觀察指標 病因，系統(tǒng)評分（包括Ranson評分、APACHE和Balthazar評分），血液生化指標（包括血糖、血鈣、白蛋白、AST、WBC），并發(fā)癥及病死率等。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均數(shù)用 x ± s 表示，組間比較采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，檢驗水準=0.05，以 P <0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩

16、組發(fā)病原因的比較 兩組首要病因均以膽源性最為常見，而老年組的次要病因以高脂血癥多見，對照組則以脂餐和酒精性多見。3 討論本組資料顯示，老年組SAP的男女比為1.11，與近幾年國內(nèi)資料統(tǒng)計的男女比（1.51）較為接近35，對照組男女比為2.21，與最近歐洲一組大樣本急性胰腺炎調(diào)查的男女比（1.81）也較接近6，對照組男性多因飲酒過量所致。兩組的病因均以膽源性為主，且老年組高于對照組（ P <0.01），這可能與老年人膽系疾病尤其是膽系結(jié)石的發(fā)病率較高有關(guān)，但兩組由膽源性引起的胰腺炎均比文獻報道7的低，這可能與部分患者既往行膽囊切除術(shù)有關(guān)，有作者3認為在原因不明的胰腺炎患者中，74%是由于膽

17、汁沉積、膽固醇結(jié)晶、膽紅質(zhì)鈣鹽顆粒等所致的泥沙樣微結(jié)石，也可能是胰膽管異常所致，因此理論上膽源性胰腺炎可能更多。老年人因常伴有高血壓、慢性支氣管炎、冠心病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，Ranson評分和APACHE評分均明顯高于對照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），這可能與Ranson評分和 APACHE 評分考慮老年患者的年齡因素有關(guān)（年齡>55歲加1分）。由于各臟器功能的減退，老年人發(fā)生SAP時更容易出現(xiàn)生化指標的異常和各種并發(fā)癥。本組資料顯示，入院時老年組容易出現(xiàn)血鈣和血白蛋白降低以及血AST升高（ P <0.05）

18、，而兩組血糖及血白細胞升高發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在并發(fā)癥和病死率方面，老年SAP最容易出現(xiàn)肺部的損害，其次是胃腸功能、肝腎功能和腦功能受損，感染發(fā)生率也較高（19%），兩組患者肺部損害、胃腸功能損害和全身各部感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但老年組的肝、腎和腦功能受損發(fā)生率明顯高于對照組（ P <0.05），且老年組的病死率遠遠高于對照組和我院報道的1 367例SAP的病死率8。通過總結(jié)本組資料及文獻報道資料，將老年性SAP的特點概括如下：（1）老年人對腹痛不敏感，白細胞升高不明顯，其臨床癥狀不典型，早期易誤診9。（2）基礎(chǔ)疾病較多，Ranson及APACHE評分系統(tǒng)評估病情的可靠性相對較差5。（3）發(fā)病原因主要是以膽源性和高脂血癥為主，脂餐等其他因素也占一定比例。（4）病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高。因此早期明確診斷至關(guān)重要，老年人如果出現(xiàn)嚴重的腹脹、嘔吐，不明原因的發(fā)熱或休克，有或無黃疸，均應(yīng)首先排除胰腺炎的可能。除常規(guī)的生化和酶學(xué)檢測外，影像學(xué)的檢查也是必要的。有學(xué)者認為增強CT掃描對急性胰腺炎的診斷和預(yù)后判斷均有重要價值，當B超檢查不能肯定時，可進一步行增強