經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的研究

1、稿件編號(hào)：2014-069收稿日期：2014年4月2日經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的研究 韓巧芳1，謝玉環(huán)1【收稿日期】 2014-04-02； 【修回日期】2014-06-17【基金項(xiàng)目】東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類(lèi)科研一般項(xiàng)目(編號(hào)201210515000102) 【作者簡(jiǎn)介】韓巧芳，女，廣東東莞人，本科，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè).（*通訊作者），羅海波1，袁領(lǐng)歡1，梁見(jiàn)娣2，劉豐堯3，李麗娟1（1.東莞市人民醫(yī)院超聲科；2.東莞市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心；3.東莞三局醫(yī)院超聲科，廣東東莞，523059） 【摘要】目的 探討經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影（4D-HyCoSy）在輸卵管

2、通暢性評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)160例不孕不育婦女進(jìn)行4D-HyCoSy檢查，分析所獲得圖像，評(píng)估其輸卵管通暢性，其中49例進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影（HSG），72例進(jìn)行腹腔鏡檢查。結(jié)果 160例患者316條輸卵管(其中一例為單角子宮，3例曾行單側(cè)輸卵管切除術(shù))4D-HyCoSy顯示輸卵管通暢209條，輸卵管通而不暢43條，輸卵管不通64條。其中49例同時(shí)進(jìn)行與HSG檢查，總體符合率約97.9%（96/98)，72例同時(shí)與進(jìn)行腹腔鏡檢查，總體符合率約91.4%（128/140）。此句請(qǐng)重組。是49例同時(shí)做了HSG，72例同時(shí)做了腹腔鏡。請(qǐng)明確表達(dá)結(jié)論 4D-HyCoSy能動(dòng)態(tài)立體顯示輸卵管

3、形態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性，可作為不孕不育患者輸卵管檢查的首選檢查方法。【關(guān)鍵詞】經(jīng)陰道四維超聲；子宮輸卵管超聲造影；不孕不育癥 The research of evaluating the patency of fallopian tubes by transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography HAN Qiaofang1，XIE Yuhuan1*，LUO Haibo1，YUAN Linghuan1，LIANG Jiandi2，LIU Fengyao3，LI Lijuan11.Department of Ul

4、trasonography,Dongguan people's hospital;2.Center for Reproductive Medicine, Dongguan people's hospital;3.Department of Ultrasonography,Dongguan three innings hospital,Guangdong Dongguan 523059,China【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of fallopian tubes patency ass

5、essment by using transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography(4D- HyCoSy) . Methods: Check the 160 cases of infertility women by 4D - HyCoSy, evaluate the fallopian tube patency by analyze the image. 49 cases were detected by X-ray hysterosalpingography ( X-ray HSG) and 72 cases

6、 accepted the examination of laparoscopy. Results: 209 fallopian tubes were showed unobstructed by 4D- HyCoSy in 316 fallopian tubes of 160 cases(one for the unicornuate uterus,3 cases underwented unilateral salpingectomy) ,43 incomplete blocked,and 64 blocked. 49 cases compared with HSG at the same

7、 time，its total coincidence rate about 97.9% (96/98),72 cases compared with laparoscopic at the same time，its total coincidence rate about 91.4% (128/140). Conclusions: 4D- HyCoSy can dynamic and three-dimensional display the shape of fallopian tubes,accurate evaluate the liquidity of fallopian tube

8、s,and be used as the first choice for check fallopian tubes of patients with infertility. Key Words：Transvaginal four-dimensional ultrasound; Hysterosalpingo-contrast Sonography; Infertility 近年來(lái)由于各種原因造成輸卵管堵塞所引起的不孕不育明顯增多，約占整個(gè)女性不孕病因的25-40%1，所以對(duì)于不孕癥患者來(lái)說(shuō)，了解輸卵管是否通暢及通暢的程度至關(guān)重要。目前常用于評(píng)估輸卵管通暢性的方法有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管

9、碘油造影（HSG）、子宮輸卵管超聲造影和腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)，其中以腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影（4D-HyCoSy）能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)立體顯示輸卵管形態(tài)對(duì)輸卵管通暢性的判斷有較大優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討4D-HyCoSy在評(píng)價(jià)輸卵管通暢性中的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。 資料與方法 一、研究對(duì)象選擇2012年2月至2014年4月在本院不孕不育婦科門(mén)診就診的160例不孕不育患者,年齡2138歲，平均（29.3±3.2）歲。原發(fā)性不孕52例，繼發(fā)性不孕108例（平均孕次1.8次，平均產(chǎn)次0.4次）；不孕時(shí)間16年，平均（2.6±1.5）年；有宮外孕史18

10、例，其中1例右側(cè)輸卵管妊娠2次，8例保守治療，10例腹腔鏡治療，3例單側(cè)輸卵管切除。經(jīng)4D-HyCoSy檢查后，當(dāng)月月經(jīng)后37 d或次月月經(jīng)后37 d選擇49例行HSG檢查，72例行腹腔鏡檢查及治療。二、儀器與方法 1.儀器及造影劑：美國(guó)GE公司的voluson E8 四維彩超診斷儀，RIC5-9-D型陰道四維超聲探頭，探頭頻率6.0-9.0MHz；超聲造影劑為SonoVue(Bracco,意大利Italy)，按照說(shuō)明書(shū)每瓶加入5 ml生理鹽水，充分振蕩均勻后，抽取2 ml SonoVue混懸液加入18 ml生理鹽水稀釋成2:20的造影劑備用。2.檢測(cè)時(shí)機(jī)及條件：選擇月經(jīng)干凈后3-7 d天，子

11、宮內(nèi)膜厚度<45 mm為佳2，；陰道分泌物檢查：清潔度I-II度，霉菌、滴蟲(chóng)、衣原體、支原體檢查陰性，尿HCG檢查陰性，體溫<37.5。月經(jīng)后至造影前沒(méi)有同房，無(wú)急性感染性疾病，無(wú)全身性或心肺血管等重要器官疾病（排除高血壓，甲亢等）。術(shù)后口服抗生素3天，禁止性生活及盆浴2周。 3.四維超聲造影：造影前30 min給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射以減少子宮及輸卵管痙攣收縮造成假陽(yáng)性引起誤診?；颊吲趴瞻螂祝“螂捉厥?，常規(guī)消毒后將12號(hào)Foleys管插入宮腔，向氣囊內(nèi)注入2-3 ml生理鹽水把導(dǎo)管固定于宮頸內(nèi)口。陰道探頭外罩消毒避孕套，置入陰道內(nèi)。造影前先檢查子宮、卵巢及盆腔情況。隨后經(jīng)

12、導(dǎo)管注入生理鹽水5 ml，檢查宮腔有無(wú)粘連、占位、畸形并尋找雙側(cè)宮角輸卵管入口處，初步觀察雙側(cè)輸卵管走行情況及通暢情況，調(diào)整最佳觀察切面。掃描框調(diào)到最大角度179°，掃描角度120°，盡量包含雙側(cè)宮角及雙側(cè)卵巢。啟動(dòng)Contrast條件和4D模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速注入稀釋后的造影劑10-20 ml，實(shí)時(shí)立體動(dòng)態(tài)觀察造影劑流動(dòng)情況，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)。四維超聲采集完成后可用三維及二維超聲造影模式再次觀察輸卵管充盈情況，最后觀察并記錄雙側(cè)卵巢周?chē)?、腸間隙、子宮直腸窩的造影劑微氣泡彌散情況。原始圖像資料儲(chǔ)存于儀器硬盤(pán)中，造影結(jié)束后，由兩位以上高年資醫(yī)師對(duì)造影圖像進(jìn)行分析以減少主觀誤差3。

13、 三、圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)4-、5、61.輸卵管通暢：造影劑注入過(guò)程中阻力小，無(wú)返流，患者疼痛輕微；四維圖像輸卵管充盈迅速，全程顯示，走形自然，管徑粗細(xì)均勻，傘端見(jiàn)瀑布狀溢出；腸間隙、子宮直腸窩的造影劑微氣泡分布均勻。2.輸卵管通而不暢：造影劑注入過(guò)程中阻力中等，返流量少，患者疼痛輕；四維圖像輸卵管充盈速度慢，全程顯示，走形較僵硬，盤(pán)曲、迂曲，局部縮窄環(huán)、局部纖細(xì)、成角，或局部膨大擴(kuò)張；傘端造影劑溢出少，不規(guī)則；腸間隙、子宮直腸窩的造影劑微氣泡分布較少或較通暢側(cè)明顯減少。3.輸卵管不通：（1）雙側(cè)近端阻塞：造影劑注入過(guò)程中阻力極大，造影劑大量返流，患者疼痛明顯；四維圖像宮腔膨脹，輸卵管未見(jiàn)顯影。（2）

14、遠(yuǎn)端阻塞：造影劑注入過(guò)程中阻力較大，返流量少或無(wú)，患者疼痛中等；四維圖像宮腔飽滿(mǎn)，輸卵管充盈速度緩慢，走形較僵硬，遠(yuǎn)段盤(pán)曲、迂曲，局部膨大擴(kuò)張，隨著造影劑增多而體積增大。傘端無(wú)造影劑溢出。當(dāng)雙側(cè)阻塞時(shí)腸間隙、子宮直腸窩未見(jiàn)造影劑微氣泡，當(dāng)單側(cè)阻塞時(shí)此側(cè)腸間隙、卵巢周?chē)煊皠┪馀莘植济黠@減少。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間的顯著性差異采用2檢驗(yàn)。 結(jié) 果 一、4D-HyCoSy1.造影結(jié)果本研究160例患者316條輸卵管(其中一例為單角子宮(，圖1A)，3例曾行單側(cè)輸卵管切除術(shù))，4D-HyCoSy顯示輸卵管通暢209條；輸卵管通而不暢43條，其中局部縮窄23條（圖1B、

15、1C2），遠(yuǎn)端盤(pán)曲、迂曲12條，遠(yuǎn)端積水膨脹8條；輸卵管不通64條，其中近端閉塞42條，遠(yuǎn)端積水膨脹傘端閉塞22條（圖1D3）。其中20例（7例雙側(cè)輸卵管通暢，10例雙側(cè)輸卵管不通，3例輸卵管通而不暢）伴有子宮肌層造影劑逆流，14例（2例雙側(cè)輸卵管通暢，10例雙側(cè)輸卵管不通，2例輸卵管通而不暢）伴有輸卵管周?chē)o脈叢造影劑逆流（圖1E、1F4），23例（5例雙側(cè)輸卵管通暢，11例雙側(cè)輸卵管不通，7例輸卵管通而不暢）有盆腔黏連帶（二維圖像腸管、子宮、附件間的造影劑內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則黏連光帶，三維成像可見(jiàn)盆腔內(nèi)造影劑分布不規(guī)則）2。2、 4D-HyCoSy與HSG及腹腔鏡比較請(qǐng)參考再審意見(jiàn)1.與HSG比較

16、：其中49例98條輸卵管同時(shí)進(jìn)行了HSG。4D-HyCoSy結(jié)果與HSG對(duì)照，評(píng)價(jià)輸卵管通暢符合率100%（75/75），評(píng)價(jià)輸卵管通而不暢符合率75%（6/8），評(píng)價(jià)輸卵管不通符合率88.2.3%（15/17），總體符合率97.9%（96/98），通而不暢和阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約91.3%（21/23），通暢的陰性預(yù)測(cè)值為100%（75/75）（表1）。2.與腹腔鏡比較：72例140條輸卵管同時(shí)做了腹腔鏡檢。4D-HyCoSy結(jié)果與腹腔鏡對(duì)照，評(píng)價(jià)輸卵管通暢符合率94.8%（55/58），評(píng)價(jià)輸卵管通而不暢符合率82.3%（28/34），評(píng)價(jià)輸卵管不通符合率93.7%（45/48），總體符合率9

17、1.4%（128/140），通而不暢和阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約90.1%（73/81），通暢的陰性預(yù)測(cè)值為93.2%（55/59）（表2）。，提示兩組準(zhǔn)確性相似，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.01）。隨訪2個(gè)月-2年2個(gè)月，4D-HyCoSy顯示輸卵管通暢者中自然受孕15例。表1 4D-HyCoSy與HSG判斷輸卵管通暢性的比較（n） HSG 4D-HyCoSy 合計(jì) 通暢 通而不暢 阻塞 通暢 75 0 0 75 通而不暢 0 6 0 6 阻塞 0 2 15 17 合計(jì) 75 8 15 98 表2 4D-HyCoSy與腹腔鏡檢查判斷輸卵管通暢性的比較（n） 腹腔鏡檢查 4D-HyCoSy 合計(jì)

18、通暢 通而不暢 阻塞 通暢 55 3 0 58 通而不暢 2 28 4 34 阻塞 2 1 45 48 合計(jì) 59 32 49 140 BADCFEA：?jiǎn)谓亲訉m，右側(cè)輸卵管通暢；B：雙側(cè)輸卵管局部成角（箭頭所示 ）；C: 右側(cè)輸卵管局部縮窄環(huán)，左側(cè)輸卵管傘端上舉（箭手指頭所示）：D: 右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端積水膨脹（箭頭手指所示），左側(cè)輸卵管通暢；E:雙側(cè)輸卵管通暢（箭頭手指所示）及； F:同一患者雙側(cè)輸卵管周?chē)o脈（V）逆流明顯（箭頭手指所示）RUB：xxxx右側(cè)輸卵管；LUB：xxxx左側(cè)輸卵管；RTUB;xxxx右側(cè)輸卵管；LTUB：xxxx將超聲圖像歸并為一個(gè)圖。請(qǐng)確認(rèn)圖片說(shuō)明及結(jié)果中文字。C

19、-F中的指示并非箭頭圖中縮略詞請(qǐng)?jiān)趫D下文字中說(shuō)明請(qǐng)說(shuō)明用彩圖發(fā)表并同意支付彩圖版費(fèi)左側(cè)輸卵管；V：輸卵管周?chē)o脈圖1 4D-HyCoSy圖像三、不良反應(yīng)160例患者均順利完成檢查，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，以疼痛為主要癥狀，其中92例（92/160,57%）疼痛輕微；43例（43/160,27%）疼痛中等，與痛經(jīng)相仿；25例（25/160,16%）疼痛較明顯。但均可耐受。隨訪226個(gè)月，4D-HyCoSy顯示輸卵管通暢者中自然受孕15例。 討 論本刊近年來(lái)有關(guān)于三維超聲、HSG等檢測(cè)輸卵管通暢的文獻(xiàn)。酌情引用可參考傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)，由于不能直視，診斷結(jié)果全靠術(shù)者的感覺(jué)和有無(wú)液體回流來(lái)判斷，存在一定的盲

20、目性。目前在腹腔鏡下行輸卵管通液術(shù)，已成為診斷輸卵管形態(tài)與功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性操作，需住院，費(fèi)用也較高。因此，臨床上常用的篩查方法為HSG或子宮輸卵管超聲造影術(shù)。HSG診斷準(zhǔn)確率達(dá)840%以上，但有輻射性，檢查后不宜近期懷孕沒(méi)有根據(jù)，有碘過(guò)敏的危險(xiǎn)性7-、8。二維超聲造影的局限性在于：不能在同一個(gè)平面觀察整條彎曲的輸卵管；造影劑與腸管的回聲相似，兩者難以區(qū)別；不能獲得子宮的冠狀切面，所以獲得子宮及輸卵管病變的信息有限89-101。經(jīng)陰道輸卵管三維超聲造影雖然能立體顯示輸卵管形態(tài)，采集圖像質(zhì)量較高，細(xì)節(jié)顯示較好，但單一容積數(shù)據(jù)采集，不能動(dòng)態(tài)顯示造影劑的流動(dòng)情況，對(duì)部分通而不暢的輸卵管容易

21、誤診112。而經(jīng)陰道輸卵管四維超聲造影具有下列優(yōu)點(diǎn)：是高幀頻三維容積數(shù)據(jù)庫(kù)，信息量大，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察造影劑的流動(dòng)情況，能更容易觀察輸卵管走行，更準(zhǔn)確了解輸卵管通暢度、輸卵管的不同形態(tài)、盆腔粘連情況及傘端形態(tài) ；而且重復(fù)性較好；由于微氣泡造影劑和周?chē)M織信號(hào)的諧波效應(yīng)之間有明顯的區(qū)別，所以能夠?qū)⑤斅压芎蛯m腔中的造影劑與周?chē)M織完全區(qū)分開(kāi)來(lái)；微氣泡所產(chǎn)生的壓力可疏通輕微粘連的輸卵管。而用造影劑作為載體攜帶藥物達(dá)到治療目的是未來(lái)發(fā)展的方向123-134。誤診分析：與腹腔鏡對(duì)照，3例假陰性：2例原因?yàn)橐粋?cè)通暢，另一側(cè)遠(yuǎn)端阻塞積水膨脹，因?yàn)檫h(yuǎn)端積水膨脹時(shí)可容納大量液體，而另一側(cè)通暢的造影劑會(huì)彌散到對(duì)側(cè)

22、，所以會(huì)造成輸卵管通暢的假象，要防止這種誤診，分析圖像時(shí)要觀察輸卵管遠(yuǎn)端形態(tài)及傘端造影劑噴出的形態(tài)，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端膨大而無(wú)造影劑噴出，就要仔細(xì)分析動(dòng)態(tài)圖像減少誤診；1例原因?yàn)橐粋?cè)通暢，另一側(cè)近端阻塞并輸卵管周?chē)o脈逆流明顯，把靜脈誤判為通暢的輸卵管，因?yàn)檩斅压苤車(chē)o脈逆流如果發(fā)生在近端，跟輸卵管形態(tài)極其相像，特別是當(dāng)同側(cè)輸卵管近端阻塞時(shí)極容易誤診為通暢的輸卵管，為了減少誤診，可以盡量尋找輸卵管宮角出口并比較雙側(cè)輸卵管顯影速度，輸卵管走行較自然、規(guī)律，近端較細(xì)，遠(yuǎn)端較粗大，一般宮旁靜脈逆流較輸卵管顯影要慢，子宮兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)雜亂“網(wǎng)狀”或點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，靜脈逆流走行僵直與輸卵管成角，成角處較粗大不規(guī)則，

23、遠(yuǎn)端較纖細(xì)。4例假陽(yáng)性：原因?yàn)橐粋?cè)通暢，另一側(cè)遠(yuǎn)端膨脹積水通而不暢，同上所述當(dāng)遠(yuǎn)端積水膨脹時(shí)可容納大量液體，所以造影劑流出較少或根本沒(méi)達(dá)到能流出的注射量，此時(shí)可加大造影劑的注射量。4D-HyCoSy仍存在一些問(wèn)題，如：不能很好的顯示輸卵管內(nèi)部情況，尤其不能顯示輸卵管黏膜病變以及拾卵功能。當(dāng)子宮肌層及輸卵管周?chē)o脈逆流明顯時(shí)圖像分析較困難。另外，在檢查過(guò)程中由于輸卵管痙攣也可造成假性阻塞的假像。為了減少假陽(yáng)性發(fā)生，注入宮腔的液體溫度最好保持在37±2，以減少輸卵管痙攣，注入液體速度宜緩慢。選擇月經(jīng)干凈后5-7天檢查，可減少子宮肌層靜脈逆流發(fā)生145-156。綜上所述，4D-HyCoSy

24、能獲得輸卵管的立體動(dòng)態(tài)圖像，得到輸卵管形態(tài)、通暢情況和梗阻部位的重要信息，且操作簡(jiǎn)單易行，安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、費(fèi)用低。4D-HyCoSy對(duì)輸卵管通暢性的評(píng)價(jià)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，在不孕不育癥方面的臨床應(yīng)用有著廣闊的前景，可作為評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的首選檢查方法。【參 考 文 獻(xiàn)】請(qǐng)規(guī)范為本刊格式，示例見(jiàn)第1,2條.建議用pubmed確認(rèn)外文文獻(xiàn)格式1 朱靜. 輸卵管性不孕的病因診斷及治療研究進(jìn)展J. 吉林醫(yī)學(xué)，2013,34(14):2761-2763.2 王莎莎 主編. 子宮輸卵管超聲造影M. 第一版.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2014:54-55,124-125.3 張艷玲，張新玲，鄭榮琴,，等.

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