首醫(yī)版系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemic lupus erythematosus首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院附屬北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 內(nèi)七科內(nèi)七科 劉愛武劉愛武內(nèi)內(nèi) 容容概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和輔助檢查。實驗室和輔助檢查。診斷、治療。診斷、治療。病因、發(fā)病機制、病理、預(yù)后。病因、發(fā)病機制、病理、預(yù)后。概概 念念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，sle）是一種多系統(tǒng)、是一種多系統(tǒng)、多器官受累的全身性自身免疫病。多器官受累的全身性自身免疫病。 * 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多系統(tǒng)損害。多

2、系統(tǒng)損害。 * 血清中有血清中有多種自身抗體。多種自身抗體。 * 患病率為患病率為4070/10萬人，男女之比萬人，男女之比 為為1:913。發(fā)病高峰為生育期。發(fā)病高峰為生育期。病病 因因系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機制免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)基因基因外源性因素外源性因素內(nèi)源性因素內(nèi)源性因素雌激素雌激素體液免疫體液免疫自身耐受缺陷自身耐受缺陷抗原抗原雄激素雄激素細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫t抑制細(xì)胞抑制細(xì)胞輔助細(xì)胞輔助細(xì)胞“失能失能”“亢進(jìn)亢進(jìn)”細(xì)胞因子細(xì)胞因子b b細(xì)胞細(xì)胞自身抗體產(chǎn)生自身抗體產(chǎn)生免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物形成sle發(fā)病發(fā)病病病 理理基本病理變化：基本病理變化： 1）纖維組織變性）

3、纖維組織變性 2）基質(zhì)發(fā)生粘液）基質(zhì)發(fā)生粘液 性水腫性水腫 3）壞死性血管炎）壞死性血管炎臨臨 床表床表 現(xiàn)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎肌痛肌痛胸膜炎胸膜炎胸腔積液胸腔積液低低wbc/plt/hb蛋白尿蛋白尿血尿血尿心包炎心包炎積液積液系統(tǒng)性紅系統(tǒng)性紅斑狼瘡斑狼瘡自身自身抗體抗體 蝶形蝶形紅斑紅斑腹痛腹痛腹瀉腹瀉臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1) 發(fā)熱發(fā)熱 各種熱型各種熱型 疲乏無力疲乏無力 體重減輕體重減輕 畏寒畏寒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2) 關(guān)節(jié)肌肉受累關(guān)節(jié)肌肉受累 (musculoskeletal manifestations) 關(guān)節(jié)痛以手指、腕、膝關(guān)節(jié)常見關(guān)節(jié)痛以手指、腕、膝關(guān)節(jié)常見 間歇發(fā)

4、作，很少有關(guān)節(jié)畸形間歇發(fā)作，很少有關(guān)節(jié)畸形 sle 手關(guān)節(jié)腫脹手關(guān)節(jié)腫脹臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(3)皮膚粘膜（皮膚粘膜（cutaneous manifestations) 80%有皮損有皮損 蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏 皮下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、口腔潰瘍皮下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、口腔潰瘍 脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象皮膚紅斑皮膚血管炎皮膚血管炎口腔潰瘍口腔潰瘍狼瘡發(fā)狼瘡發(fā)雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（4）腎損害腎損害(renal manifestations) 幾乎幾乎100%累及腎臟累及腎臟表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、各種管型尿表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、各種管型尿 氮質(zhì)血癥、水腫和高血壓氮質(zhì)

5、血癥、水腫和高血壓臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（5）心血管（心血管（cardiac manifestations) 最常見心包炎（最常見心包炎（pericarditis) 心肌炎心肌炎 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 心律失常心律失常 表現(xiàn)：氣促、心前區(qū)不適、心律失常。表現(xiàn)：氣促、心前區(qū)不適、心律失常。臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（6） 肺（肺（pulmonary manifestations) 35%累及胸膜累及胸膜 偶有狼瘡肺炎偶有狼瘡肺炎 表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳、氣促表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳、氣促臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（7）神經(jīng)精神（神經(jīng)精神（ neuropsychiatric disease) 中樞：各種精神障礙中樞：各種精神障礙 癲癇

6、樣發(fā)作癲癇樣發(fā)作 偏癱等偏癱等 外周：顱神經(jīng)和外周神經(jīng)病變外周：顱神經(jīng)和外周神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（8）消化系統(tǒng)（消化系統(tǒng)（gestrointestinal and hepatic manifestations) 食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉 肝功異常肝功異常 腹膜炎：腸系膜血管炎的表現(xiàn)腹膜炎：腸系膜血管炎的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（9） 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) (hematologic manifestations)： 慢性貧血、溶血性貧血慢性貧血、溶血性貧血 白細(xì)胞或血小板減少白細(xì)胞或血小板減少實驗室檢查實驗室檢查1. 一般檢查：一般檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)： 尿常規(guī)：尿

7、常規(guī)： ch50、c3、c4 免疫球蛋白免疫球蛋白抗核抗體的分類抗核抗體的分類 1. 抗抗dna抗體抗體抗雙鏈抗雙鏈dna (dsdna) 抗體抗體抗單鏈抗單鏈dna (ssdna) 抗體抗體抗左旋抗左旋dna (z-dna) 抗體抗體2. 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（總組蛋白抗體（aha） h1、h2a、h2b、h3、h4 3. 抗非組抗非組 蛋白抗體蛋白抗體 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ena)抗體：抗體：sm、rnp、ssa、ssb、scl70、jo-1、pm-1、pcna、rana、ku、mi-1、-2抗體、抗體、dnp抗體等?？贵w等。 抗著絲點抗體抗著絲點抗體(aca)

8、4. 抗核仁抗體抗核仁抗體: 抗抗5rrna、核小體、核小體、u3nrnp、nor-90抗體。抗體。 5. 抗其它細(xì)胞成分抗其它細(xì)胞成分: 線粒體、中心體、肌動蛋白等。線粒體、中心體、肌動蛋白等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體抗抗 體體 敏感性（敏感性（%） 特異性（特異性（%）抗核抗體抗核抗體 (ana)dsdna抗體抗體組蛋白抗體組蛋白抗體核蛋白抗體核蛋白抗體sm抗體抗體 u1-rnp抗體抗體ss-a (ro) 抗體抗體ss-b (la) 抗體抗體磷脂抗體磷脂抗體類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子膜膜dna抗體抗體核小體抗體核小體抗體809550509987-9470407530979

9、2997030-8058255025-351520-40258085其他檢查其他檢查皮膚狼瘡帶試驗：皮膚狼瘡帶試驗：igg沉著診斷意義大沉著診斷意義大腎活檢：腎活檢：對狼瘡腎炎的診斷、治療和評對狼瘡腎炎的診斷、治療和評估預(yù)后均有價值估預(yù)后均有價值ct: 梗死、出血性腦病梗死、出血性腦病x線：線：肺浸潤、胸膜炎肺浸潤、胸膜炎超聲心動圖：超聲心動圖：心包積液、心肌、心瓣膜心包積液、心肌、心瓣膜狼瘡帶診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷sle的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (acr, 1997)1、頰部紅斑、頰部紅斑2、盤狀紅斑、盤狀紅斑3、光過敏、光過敏4、口腔潰瘍、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎6、漿膜炎：、

10、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、腎損害：、腎損害： 尿蛋白尿蛋白0.5/24小時或小時或3+或細(xì)胞管型或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：、血液學(xué)異常： 溶貧或白細(xì)胞溶貧或白細(xì)胞4000/mm3 或淋巴細(xì)胞或淋巴細(xì)胞1500或血小板或血小板 103/mm310、免疫學(xué)異常：、免疫學(xué)異常： dsdna抗體抗體+或抗心磷脂抗體或抗心磷脂抗體+ 或或sm抗體抗體+11、抗核抗體陽性、抗核抗體陽性* 以上以上11項中先后或同時至少項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。項陽性者可診斷。 敏感性敏感性97 、特異性、特異性89鑒別診斷鑒別診斷1、類風(fēng)

11、濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,ra)2、原發(fā)干燥綜合征、原發(fā)干燥綜合征(primary sjgren syndrome,pss)3、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜 (thrombocytopenia purpura)治療治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則治療原則1、病人教育、病人教育2、早期治療、早期治療3、聯(lián)合治療、聯(lián)合治療4、方案及劑量個體化、方案及劑量個體化系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法1、非甾體抗炎藥、非甾體抗炎藥2、抗瘧藥、抗瘧藥3、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑、免疫抑制劑5、免疫凈化、免疫凈化

12、6、干細(xì)胞移植、干細(xì)胞移植7、基因治療、基因治療8、中藥治療、中藥治療9、其他、其他雙氯酚酸、布洛芬、扶他林、奧濕克雙氯酚酸、布洛芬、扶他林、奧濕克羥氯喹、氯喹羥氯喹、氯喹強的松、氫化考的松、甲強龍、地塞米松強的松、氫化考的松、甲強龍、地塞米松環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素a、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、來氟米特、來氟米特、fk506、硫唑嘌呤、長春新堿、硫唑嘌呤、長春新堿血漿置換、雙濾過法、免疫吸附法血漿置換、雙濾過法、免疫吸附法外周血干細(xì)胞移植外周血干細(xì)胞移植il11等等雷公藤等雷公藤等達(dá)那唑、溴隱亭、免疫球蛋白達(dá)那唑、溴隱亭、免疫球蛋白sle治療的藥物選擇治療的藥物選擇發(fā)熱發(fā)熱漿膜

13、炎漿膜炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎皮損皮損肌炎肌炎腎炎腎炎血管炎血管炎神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀心肌炎心肌炎狼瘡肺炎狼瘡肺炎血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 溶血性貧血溶血性貧血 血小板減少血小板減少脾腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +nsaids 抗瘧藥抗瘧藥 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制免疫抑制劑劑+ + 有指征；有指征； 無指征；無指征；一般治療一般治療1. 心理治療心理治療2. 注意勿過勞注意勿過勞3. 預(yù)防和治療感染預(yù)防和治療感染4. 避免藥物狼瘡避免藥物狼瘡5. 避免強陽光曝曬，紫外線照射避免強陽光曝曬，紫外線照射對癥治療（

14、輕型）對癥治療（輕型）輕型系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型系統(tǒng)性紅斑狼瘡:占占25%關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥皮損為主皮損為主 抗瘧藥（羥氯喹抗瘧藥（羥氯喹） 含激素的外用藥含激素的外用藥糖皮質(zhì)激素（激素）糖皮質(zhì)激素（激素）具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用強的松：強的松：注意不良反應(yīng)：注意不良反應(yīng)： 感染感染 向心性肥胖、血糖升高向心性肥胖、血糖升高 高血壓高血壓 股骨頭無菌性壞死股骨頭無菌性壞死 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 激素沖擊療法適應(yīng)癥激素沖擊療法適應(yīng)癥神經(jīng)精神性狼瘡神經(jīng)精神性狼瘡急性腎衰急性腎衰狼瘡心肌損害狼瘡心肌損害嚴(yán)重溶血或血小板減少嚴(yán)重溶血或血小板減少持續(xù)高熱不退持續(xù)高熱不退免疫抑制劑免疫抑制劑治療治療控制狼瘡活動控制狼瘡活動減少激素用量減少激素用量改善預(yù)后改善預(yù)后 免疫抑制劑免疫抑制劑治療治療常用藥：環(huán)磷酰胺、驍悉常用藥：環(huán)磷酰胺、驍悉 環(huán)孢素環(huán)孢素a、甲氨蝶呤甲氨蝶呤 來氟米特、來氟米特、fk506 硫唑嘌呤、長春新堿硫唑嘌呤、長春新堿其他治療 免疫凈化免疫凈化 多肽多肽/ /疫苗類制劑疫苗類制劑 靶向性生物制劑靶向性生物制劑 其他其他總總 結(jié)結(jié) slesle的概念的概念 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 診斷診斷 治療原則治療原則思思 考考 女，女，212