連續(xù)性腎臟替代療法

1、連續(xù)性腎臟替代療法一、主要技術(shù)：1、緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2、連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（high vol

2、ume hemofiltration，HVHF）7、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）二、適應(yīng)證和禁忌證（一） 適應(yīng)證1、腎臟疾?。?） 重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARD

3、S）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。（二） 禁忌證CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1、無(wú)法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。三、治療前患者評(píng)估選擇合適的治療對(duì)象，以保證CRRT 的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU 醫(yī)師決定。腎臟?？苹騃CU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。四、治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(

4、kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。五、治療方式和處方（一） 治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。常用CRRT模式比較見(jiàn)表6.1。SCUF和CVVH用于清除過(guò)多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大

5、量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。（二） 透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/(kg·h)。CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到3545 ml/(h·kg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（一） 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。（二） 帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3 周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首

6、選右頸內(nèi)靜脈。七、抗凝（一） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療。（二） 抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前3060 分鐘停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2、低分子肝素首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030 分鐘靜脈注射；追加劑量3040IU/kg，每46 小時(shí)靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)

7、定結(jié)果調(diào)整劑量。3、無(wú)抗凝劑治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過(guò)程每3060 分鐘，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（三） 抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療。八、血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。九、置換液（一） 電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液。（二） 糖濃度通常為10

8、0200 mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。（三） 溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四） 必須使用無(wú)菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液。（五） 前稀釋與后稀釋模式對(duì)于CVVH 和CVVHDF 模式，置換液既可以從血濾器前的動(dòng)脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被

9、置換液稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容35者。十、CVVHDF操作程序及監(jiān)測(cè)（一） 治療前準(zhǔn)備1、準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無(wú)菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān)。4、根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT 血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。如未通過(guò)自檢, 應(yīng)通知技術(shù)人員對(duì)CRRT 機(jī)進(jìn)行檢修。6、CRRT 機(jī)自檢通過(guò)后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和靜脈夾。（二）

10、治療開始1、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時(shí)血流量設(shè)置在100ml/min 以下為宜。2、打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。3、將管路動(dòng)脈端與導(dǎo)管動(dòng)脈端連接，打開管路動(dòng)脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT 機(jī)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無(wú)需放出管路預(yù)沖液，則在連接管路與導(dǎo)管時(shí)，將動(dòng)脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進(jìn)行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4、逐

11、步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)，整理用物。（三） 治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位。2、機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對(duì)患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測(cè)，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報(bào)警。如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)維修人員到場(chǎng)處理。（四） 治療結(jié)束1、

12、需要結(jié)束治療時(shí)，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無(wú)菌紗布、棉簽等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動(dòng)脈夾，分離管路動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端，將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定。5）根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，推至保管室內(nèi)待用。十一、并發(fā)癥及處理CRRT 并發(fā)癥種類同血液透析和血液濾過(guò)等技術(shù)，但由于CRRT 治療對(duì)象為危重患者，血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，且治療時(shí)間長(zhǎng)，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機(jī)械因素相關(guān)并發(fā)癥。另外，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量較大，故容易出血；但如血流量較低、紅細(xì)胞壓積較