淺談細菌耐藥和加強抗生素管理的意義

1、淺談細菌耐藥和加強抗生素管理的意義楊仕衛(wèi)貴州省納雍縣疾病預(yù)防控制中心 貴州納雍553300摘要：抗牛素的發(fā)現(xiàn)及臨床應(yīng)用為感染性疾病的治療提供了有效的手段?？?抗牛素不合理使用或濫用引發(fā)的問題并不少，最重要的一個是造成細菌耐藥，導(dǎo) 致治療效果差，甚至無藥可用。這雖是老生常談的話題，醫(yī)學(xué)界一直也在不停的 關(guān)注。關(guān)鍵詞：耐藥；抗牛素；管理抗牛素的發(fā)現(xiàn)及其大量的牛產(chǎn)和應(yīng)用，為感染性疾病尤其是細菌性疾病的治 療和感染控制提供了較好的治療手段，使細菌性傳染病的發(fā)病率及病死率大大的 下降，細菌性傳染病得以有效治療和控制，但抗牛素的不合理使用或濫用引發(fā)的 問題并不少，尤其是在基層，一些醫(yī)生為了追求所謂的療效與

2、經(jīng)濟利益，更是加 劇了抗牛素的不合理使用或濫用。這是因為缺少這方面的知識，或是未予注意， 我們可是不得而知?？股氐牟缓侠硎褂没驗E用已成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題, 這是不爭的事實。為了加強抗生素的管理和應(yīng)用，國家制定并出臺了抗生素應(yīng) 用管理條例并實行了多年，但因工作量大面廣而細，問題至今并沒減少。一、抗牛素的定義與來源：抗牛素是指由微牛物（細菌、真菌、放線菌或其 它微牛物）在?；钸^程中所產(chǎn)牛代謝產(chǎn)物，低濃度時能殺滅或抑制其它病原微生 物，具有治療各種病原體所致感染的一類物質(zhì)。有的己可人工合成或半合成，半 合成者是對天然抗牛素進行結(jié)構(gòu)改造而獲得的產(chǎn)品。因此，抗生素包括天然抗生 素和人工半合成的抗

3、牛素。自1945年青霉素發(fā)現(xiàn)以來，至今已發(fā)現(xiàn)了幾千種抗 牛素，但常用于臨床的只有百余種。二、抗牛素類藥物的不良反應(yīng)與不合理應(yīng)用：變態(tài)反應(yīng)，以β內(nèi)酰胺中 的青霉素類居首位，最嚴(yán)重的是引起過敏性休克，這是使用此類藥物之前必須做 皮試的原因，青霉素類與頭泡菌素類還有交叉過敏現(xiàn)象；胃腸反應(yīng)、血液系統(tǒng)疾 ??；灰嬰綜合征以氯霉素多見；軟骨損害以嗤喏酮類多見；細菌耐藥及二重感染 等等。不管是原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥，都與抗生素的不合理使用或濫用有直接 或間接的關(guān)系，最終致敏感菌耐藥，使該種或該類抗生素的治療無效。細菌耐藥 是比較普遍又較為嚴(yán)重的問題，輕者可能只是療效較差，嚴(yán)重者可能讓我們無計

4、 可施無可用藥，導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，成為一道醫(yī)學(xué)難題。對細菌耐藥性本質(zhì)和規(guī) 律的深入認識，有利于篩選和改造抗菌藥物，使其達到更高水平，在感染性疾病 治療中起到更大作用。抗生素不合理使用或濫用除了引起本該可避免的不良反應(yīng) 外，還會：1、造成社會資源浪費，增加病人及社會的經(jīng)濟負擔(dān)；2、導(dǎo)致菌群失 調(diào)，誘發(fā)二重感染：因不合理使用或濫用使用敏感菌被抑制或殺滅，其它細菌過 度增長；3、發(fā)生毒性反應(yīng)及肝腎功能損害，損害機體健康。加強抗生素的管理 已是刻不容緩。三、避免抗生素不良反應(yīng)和細菌耐藥的用藥原則：掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng) 癥，搞好預(yù)防性應(yīng)用和局部應(yīng)用，必要的聯(lián)合應(yīng)用，避免不合理應(yīng)用或濫用，加 強細菌耐藥

5、監(jiān)測，避免應(yīng)用耐藥的抗生素或有交叉耐藥的抗生素。在應(yīng)用抗菌藥 物的同吋，應(yīng)采取各種綜合治療措施，并加強醫(yī)院內(nèi)感染管理，嚴(yán)肅處理因不合 理使用抗菌藥物而引起的醫(yī)源性疾病。這是控制耐藥菌產(chǎn)生及耐藥范圍擴大的重 要措施。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，根據(jù)致病菌和藥物特點選擇有效藥物，防止抗菌藥的不合 理應(yīng)用或濫用。病毒感染、病因不明的發(fā)熱、常規(guī)使用廣譜抗菌藥或新抗生素、 抗菌藥物劑量過大或過小以及療程過短或過長均屬不合理應(yīng)用。劑量宜適當(dāng)，過 小不能起治療作用，過大不僅造成浪費，而且易誘發(fā)不良反應(yīng)。抗生素一般是應(yīng) 用3d后效果不明顯才考慮換藥，急性感染在用藥48-72h后考慮改藥或換藥。 療程宜用至體溫正常、癥狀消

6、退后3-4d,但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、溶血性鏈 球菌性咽峽炎、骨髓炎、傷寒和結(jié)核病等例外。局部應(yīng)用易誘發(fā)過敏反應(yīng)和細菌 耐藥，應(yīng)盡力避免，必須局部應(yīng)用吋應(yīng)選擇桿菌肽、磺胺米隆和磺胺喀噪銀等供 局部應(yīng)用的藥物；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥僅限于經(jīng)臨床實踐證明確實有效的少數(shù)情況, 因此應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證；肝腎功能障礙的病人要注意用藥對肝腎功能 的影響，腎功能減退吋應(yīng)盡量避免使用經(jīng)腎排泄而對腎有損害的兩性霉素b、萬 古霉素、環(huán)絲氨酸、氟胞嚅喘、氨基糖昔類和多粘菌素類等抗菌藥。必須應(yīng)用時， 可根據(jù)腎功能減退的輕、中、重程度分別給予常用量的2/3-1/2> 1/2-1/5> 1/5-1/10

7、或延長給藥間隔給藥時間。有條件吋最好監(jiān)測血藥濃度，據(jù)此制定最佳給藥方案; 肝功能減退時，藥物代謝減退，可致血藥濃度過高，因此對肝腎功能有影響的藥 物應(yīng)盡量避免使用?？咕幍穆?lián)合應(yīng)用：聯(lián)合用藥的目的在于，發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高 療效，對混合感染或未作細菌學(xué)診斷的病例擴大抗菌范圍，降低藥物的毒副反應(yīng), 延緩或減慢細菌耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：對于病因未明的嚴(yán)垂感染, 應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗推測致病菌，聯(lián)合用藥以擴大抗菌范圍，待細菌學(xué)診斷明確后再 調(diào)整用藥方案；長期用藥易產(chǎn)生耐藥的細菌感染如結(jié)核；降低藥物毒性，如兩性 霉素b與氟胞卩密喘合用治療真菌感染，可減少前者劑量，從而減輕毒性反應(yīng)；細 菌感

8、染所致的腦膜炎和骨髓炎也要考慮聯(lián)合用藥。五、加強抗生素的臨床用藥管理有資料報道，中國人人均年輸液達8瓶，可歐美國家的人均才24瓶，我 們可是遠遠遠超過了他們的水平。這其中是否也有抗生素的不合理使用或濫用, 我個人認為應(yīng)是有的。一般臨床治療的原則是能吃藥就不打針，能打針就不輸液, 而事實上卻正好相反，不管什么情況，一些醫(yī)生大多選擇了輸液治療，因為要輸 液才能多賺錢，這無疑是經(jīng)濟利益的驅(qū)動。輸液的病人不知道你用的什么藥，也 不便問你用的什么藥，即便是實行了一日清單制度，有幾個病人又真去核實醫(yī)生 給自己用了什么藥？即使病人去核對了，是醫(yī)護人員的問題，又有幾個醫(yī)護人員 受到處分的，畢竟病人是弱勢群體。

9、這樣的信息不對稱，醫(yī)生及醫(yī)院也就有可乘 之機，也就容易賺錢了。有一感冒就用抗生素治療的，醫(yī)院有用藥一、二次不足 三天的就用抗生素的，這樣的例子也不是個別。這種劑量和療程不足造成的不合 理用藥，應(yīng)盡力避免。還有患感冒，一般情況下感冒都是由病毒引起的，不必應(yīng) 用抗生素，只有當(dāng)合并細菌感染，才考慮應(yīng)用抗生素?？稍诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)，事實 也正好相反，大多數(shù)的感冒都不同程度的應(yīng)用了抗生素，即所謂的人包圍治療。 走在路上經(jīng)?？陕牭接腥苏f自己患感冒輸了好幾天的液還不見好轉(zhuǎn)的情形，可想 輸液治感冒已不是少數(shù)的治療方式。當(dāng)然，這也不全是我們醫(yī)生的錯，也有醫(yī)療 環(huán)境如此，一些人的誤道和我們的病人認識不足等因素有關(guān)。有

10、時醫(yī)生告訴病人 不需要住院輸液治療，吃些藥或打針就行了，可病人就是不聽，還認為醫(yī)生責(zé)任 心不強，不夠關(guān)心病人，還有因此弄得不愉快的。有的病人來看病，也不知自己 的病是否需住院輸液治療，進醫(yī)院就直接要求輸液的；有的還說輸液能打通經(jīng)絡(luò), 輸液治療好得快，真讓人哭笑不得。諸多原因，抗生素的臨床應(yīng)用離衛(wèi)生行政部 門規(guī)定的住院處方抗生素使用率不能超過60%,門診處方抗生素使用率不能超過 20%有距離，有的其至很犬。要知道，一些抗生索在體內(nèi)不能完全代謝而以原形 排出到周圍環(huán)境中，致使周圍環(huán)境的細菌也不同程度耐藥；抗生素要多年才能發(fā) 現(xiàn)，長期不合理的應(yīng)用會導(dǎo)致二重感染或（和）細菌耐藥，導(dǎo)致治療效果不好或 無

11、藥可治，這可是災(zāi)難性的后果。加強醫(yī)生的職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德修養(yǎng)，追 求與技術(shù)相應(yīng)的適當(dāng)利益；加強抗菌藥的地區(qū)耐藥性監(jiān)測，避免抗生素耐藥地區(qū) 的擴大；加快新藥的研發(fā)就顯得很迫切重要。同吋，學(xué)些中醫(yī)藥的知識，采取中 西醫(yī)相結(jié)合的治療方法，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、效、廉”及其在治療感冒等疾病 中的獨特療效和優(yōu)勢，二者取長補短，還可以大大減少抗生素及輸液用藥的液體 量。六、加強抗菌藥物的生產(chǎn)及銷售管理抗生素屬于處方類藥，要有醫(yī)師的處方才能購買，可在基層的一些藥店抗生 素隨處可買。藥店內(nèi)除了治療感冒及高血壓的藥最多外，就應(yīng)是抗生素了。只要 有人購買，沒有醫(yī)生處方也能買到。藥店為了賺錢，是不會顧及這么多的，

12、反正 能賣就有錢賺，藥店的員工收入是與自己的售藥量掛鉤的；家中老人就備有抗生 素阿莫西林，一感冒就用的，甚至只用一、二次就停藥的，據(jù)說“療效還不錯”。 這應(yīng)該也不是個別現(xiàn)象，有關(guān)部門應(yīng)加強售藥環(huán)節(jié)管理。加強抗菌藥物的生產(chǎn)管理及制藥企業(yè)的污水處理。2014年12月25日中央 電視臺焦點訪談欄目報道了一些制藥廠污水處理不當(dāng)導(dǎo)致周圍環(huán)境水域檢測 岀抗生素一案問題，給我們敲響了警鐘，加強制藥企業(yè)的污水處理已是刻不容緩; 同時還報道養(yǎng)殖戶用抗生素喂養(yǎng)鴨子預(yù)防畜禽疾病的爭，也會導(dǎo)致周圍環(huán)境的細 菌耐藥，會影響到微生態(tài)的平衡，也屬于抗生素不合理使用或濫用。類似情形應(yīng) 引起醫(yī)藥界、環(huán)境、水利、農(nóng)業(yè)等部門的重視，應(yīng)加強抗生素的生產(chǎn)和銷售各環(huán) 節(jié)的管理。還有制造假藥、劣藥等質(zhì)量不合格的抗生素，引發(fā)的問題，也應(yīng)引起 社會各界及有關(guān)部門和單位的重視?？刂萍?/p>