特種設(shè)備安裝改造維修告知書

1、特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工單位：（加蓋公章） 告知書編號(hào)： 設(shè)備名稱型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼制造編號(hào) 設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)安裝改造維修日期施工單位全 稱施工類別安裝改造維修許可證編 號(hào)許可證有效期聯(lián)系人電話傳 真地 址郵 編使用單位全 稱聯(lián)系人電話傳 真地 址郵 編注：1.告知單按每臺(tái)設(shè)備填寫；2.設(shè)備地點(diǎn)要寫明縣區(qū)并盡可能詳細(xì)；3.聯(lián)系電話欄內(nèi)要同時(shí)填寫手機(jī)和座機(jī)；4.施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備安裝許可證復(fù)印件（加蓋單位公章）。特種設(shè)備安裝改造維修告知接收函贛特告函 1 A第 號(hào) 2 ：你（單位）提供的 3 特種設(shè)備 4 施工告知及相關(guān)材料收到。根據(jù)中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法

2、（特種設(shè)備安全監(jiān)察條例）規(guī)定，予以接收。請(qǐng)你（單位）及時(shí)與實(shí)施監(jiān)督檢驗(yàn)的特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系。出廠編號(hào)：5使用單位：6（特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)章）年 月 日經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話 送： 7 備注：本函一式三份，施工單位、接收機(jī)構(gòu)和監(jiān)檢機(jī)構(gòu)各存一份。 電梯基本信息錄入表設(shè)備注冊(cè)代碼 單位內(nèi)部編號(hào)設(shè)備代碼產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼單位法人代表管理負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)使用單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機(jī)及座機(jī)設(shè)備使用地點(diǎn)設(shè)備類別電梯設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資格證書名稱資格證書編號(hào)座機(jī)制造年月出廠編號(hào)安裝單位統(tǒng)一

3、社會(huì)信用代碼資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)維修保養(yǎng)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資格證書編號(hào)維保責(zé)任人手機(jī)及座機(jī)運(yùn)行速度 m/s層 站 門額定載荷 kg提升高度 m油缸壓力 n/m2梯級(jí)寬度 m輸送能力 p/h傾斜角度 °使用區(qū)段長(zhǎng)度 m曳引機(jī)型號(hào)：控制屏型號(hào)：限速器型號(hào)：曳引機(jī)出廠編號(hào)：控制屏出廠編號(hào)：限速器出廠編號(hào)：授權(quán)檢驗(yàn)單位江西省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院錄入人員簽名錄入時(shí)間年 月 日備注產(chǎn)權(quán)及使用單位公章年月日市級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)察專用章年 月 日起重機(jī)械基本信息錄入表設(shè)備注冊(cè)代碼 單位內(nèi)部編號(hào)設(shè)備代碼產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼單位法人代表管理負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)使用單位統(tǒng)

4、一社會(huì)信用代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機(jī)及座機(jī)設(shè)備使用地點(diǎn)設(shè)備類別起重機(jī)械設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資格證書名稱資格證書編號(hào)座機(jī)制造年月出廠編號(hào)適用場(chǎng)合安裝單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)維護(hù)保養(yǎng)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼維保資格證書號(hào)保養(yǎng)責(zé)任人聯(lián)系電話額定載荷 t提升高度 m跨度（工作半徑） m最大提升力矩 N·m起重力矩 kN·m幅度 m變幅形式：起升速度 m/min工作級(jí)別：主體結(jié)構(gòu)型式：吊具形式：操縱方式：工作環(huán)境：授權(quán)檢驗(yàn)單位江西省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院錄入人員簽名錄入時(shí)間年 月 日備注及使用單位公章年月日市級(jí)安全

5、監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)察專用章年 月 日大型游樂設(shè)施基本信息錄入表設(shè)備注冊(cè)代碼 單位內(nèi)部編號(hào)產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一信用代碼產(chǎn)權(quán)單位地址郵政編碼單位法人代表管理負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)使用單位使用單位統(tǒng)一信用代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機(jī)及座機(jī)設(shè)備使用地點(diǎn)設(shè)備類別大型游樂設(shè)施設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位制造單位統(tǒng)一信用代碼資格證書名稱資格證書編號(hào)座機(jī)制造年月出廠編號(hào)適用場(chǎng)合安裝單位安裝單位統(tǒng)一信用代碼資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)及座機(jī)運(yùn)行速度km/h額定載荷kg提升高度m動(dòng)力方式 額定乘客人數(shù)人授權(quán)檢驗(yàn)單位錄入人員簽名錄入時(shí)間年 月 日設(shè)備代碼產(chǎn)權(quán)及使用單位公章年月日市級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)監(jiān)察專用章年 月

6、日機(jī)電類特種設(shè)備報(bào)檢申報(bào)表報(bào)檢登記編號(hào)：申報(bào)單位使用安裝地點(diǎn)市區(qū)縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村工業(yè)區(qū)路棟號(hào)聯(lián)系人與電話申報(bào)檢驗(yàn)設(shè)備電梯起重機(jī)械廠內(nèi)車輛游樂設(shè)施共臺(tái)設(shè)備使用場(chǎng)所室內(nèi)露天冶金熔融防爆有毒有害廠區(qū)申報(bào)檢驗(yàn)類別安裝移裝修理改造事故停啟首次重新超期 驗(yàn)收監(jiān)檢定檢復(fù)檢鑒定要求安排檢驗(yàn)日期 年 月 日 年 月 日設(shè)備使用單位（必填）安裝單位（僅限安裝、移裝填寫）改造單位（僅限改造填寫）大修單位（僅限大修填寫）維保單位（僅限電梯填寫）檢驗(yàn)配合單位（必填）報(bào)檢申明安裝移裝改造大修維修保養(yǎng)施工完畢，并經(jīng)自檢合格，設(shè)備基礎(chǔ)已經(jīng)驗(yàn)收，施工過程無任何安全、質(zhì)量事故。自上次檢驗(yàn)以來，運(yùn)行正常，未發(fā)生任何事故和進(jìn)行改造、修理、搬

7、遷。已按照檢驗(yàn)整改通知書要求整改，并經(jīng)自檢合格。無違反條例和接受監(jiān)察處罰情況，擬規(guī)定交納檢驗(yàn)費(fèi)用和協(xié)助配合檢驗(yàn)工作。（加蓋申報(bào)單位公章）申報(bào)人： 年 月 日委托申明我單位使用/安裝的 臺(tái) 設(shè)備現(xiàn)委托（單位） 到你單位辦理報(bào)檢。 （加蓋委托單位公章）委托人： 年 月 日（以上由受理人員指導(dǎo)客戶填寫，以下由受理人員填寫）報(bào)檢記錄申報(bào)表簽收人員和日期： 年 月 日電話報(bào)檢記錄： 記錄人： 年 月 日告知記錄記錄人： 年 月 日 一、特種設(shè)備安裝改造維修告知書一式三份，施工單位、監(jiān)察機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)各一份，填寫必須準(zhǔn)確、真實(shí)、完整（告知書編號(hào)由施工單位自行編寫），不得涂改，否則不予接收。自2013年10

8、月1日后，特種設(shè)備施工告知以此告知書樣式為準(zhǔn)，其他樣式不予接收。二、告知接收函請(qǐng)施工單位按下面要求填寫。填寫接收函時(shí)，請(qǐng)對(duì)照函中數(shù)字，按下面要求填寫：1四位數(shù)的年份；2施工單位全稱；3特種設(shè)備臺(tái)數(shù)及種類，如2臺(tái)電梯；4填寫施工類別（安裝、改造、維修中的一類）；5出廠編號(hào)或制造編號(hào)、產(chǎn)品編號(hào)，若為多臺(tái)，按順序填寫；6使用單位或建設(shè)單位規(guī)范全稱；7填寫實(shí)施監(jiān)督檢驗(yàn)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱，一般填寫江西省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院（防爆或A類游樂施設(shè)等暫不填）。三、由施工單位將接收函、告知書、安裝改造維修許可證復(fù)印件（加蓋公章）按順序裝訂成冊(cè)，函放最上面，交市局存檔。四、電梯、起重機(jī)械、大型游樂設(shè)施基本信息錄入表

9、主要用于檢驗(yàn)信息錄入用，相關(guān)內(nèi)容由施工單位負(fù)責(zé)會(huì)同產(chǎn)權(quán)、使用單位填寫，填寫時(shí)注意以下幾點(diǎn)：1.所有字體加粗欄不需填寫；2.產(chǎn)權(quán)單位和使用單位不論相同與否都應(yīng)按公章規(guī)范填寫全稱，其地址按照組織機(jī)構(gòu)代碼上的地址填寫（需明確縣區(qū)），單位相同，地址相同。若單位為個(gè)人，請(qǐng)按其身份證填寫其姓名及身份證號(hào)；3.設(shè)備使用地點(diǎn)從縣區(qū)開始盡可能詳細(xì)地填寫，電梯包括路名、牌號(hào)、樓盤商場(chǎng)或酒店等單位名稱、樓號(hào)、單元號(hào)及方位等，起重機(jī)械包括車間及方位，露天的按實(shí)際情況描述清楚；4.設(shè)備名稱必須按特種設(shè)備目錄（見附件）品種規(guī)范填寫；5.手機(jī)與座機(jī)非常重要，務(wù)必真實(shí)準(zhǔn)確填寫，不得空缺；6.資格證書名稱一般填特種設(shè)備制造許可

10、證，無此證可空缺；7.起重機(jī)械“適用場(chǎng)合”欄按實(shí)際情況填寫，如防爆、冶金等，否則填“不防爆，非冶金”；8.在蓋章欄，若產(chǎn)權(quán)與使用單位相同，則只蓋一章；9.填寫起重機(jī)械參數(shù)時(shí)，注意以下面說明。工作級(jí)別：填寫起重機(jī)械按照工作繁重程度所確定的工作級(jí)別，如A3、A7等。主體結(jié)構(gòu)型式：按照起重機(jī)械具有代表性的主體結(jié)構(gòu)填寫。如橋式起重機(jī)為單梁、雙梁等；門式起重機(jī)為雙主梁、單主梁等；塔式起重機(jī)為水平變幅、動(dòng)臂變幅等?？梢园凑掌鹬貦C(jī)械型式試驗(yàn)報(bào)告書中的表述填寫。吊具型式：填寫實(shí)際設(shè)置的吊具型式。如吊鉤、抓斗、電磁等。操縱方式：填寫人員的操縱方式。如司機(jī)室操縱、地面操縱（懸掛按鈕）、遙控等。工作環(huán)境：填寫室外、室內(nèi)、臨時(shí)工棚，在需要防爆的場(chǎng)所使用，還需要加上填寫“防爆”，如室內(nèi)防爆。10.該表