支氣管擴張與肺膿腫

1、第五章 支氣管擴張癥鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院呼吸科 嚴玉蘭支 氣 管 擴 張 癥概概 念念 支氣管慢性異常擴張的疾病。支氣管慢性異常擴張的疾病。 大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支感染和支氣管阻塞氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥、后，反復發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張異常和持久性擴張 。主要臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)為為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復咯血復咯血。n直徑大于直徑大于2mm的支氣管的支氣管n管壁的肌肉和彈性組織破壞管壁的肌肉和彈性組織破壞n慢性持久異常擴張慢性持久異常擴張n臨

2、床特點臨床特點慢性咳嗽慢性咳嗽大量膿痰大量膿痰反復咯血反復咯血支氣管擴張支氣管擴張病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制n支氣管肺組織感染和支氣管肺組織感染和支氣管支氣管阻塞阻塞嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎是嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎是支氣管肺組織感染所致支氣管擴張最常支氣管肺組織感染所致支氣管擴張最常見的原因。見的原因。n支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素鼻竇炎及內(nèi)臟轉位（右位心）鼻竇炎及內(nèi)臟轉位（右位心）n機體免疫功能失調(diào)機體免疫功能失調(diào) 支氣管擴張誘發(fā)因素支氣管擴張誘發(fā)因素感染感染 細菌細菌 真菌真菌 分枝桿菌分枝桿菌 病毒病毒銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌,流感嗜血桿菌

3、流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌卡他莫拉菌,肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌,金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌莢膜組織胞漿菌莢膜組織胞漿菌非結核分枝桿菌非結核分枝桿菌腺病毒腺病毒,流感病毒流感病毒,單純皰疹病毒單純皰疹病毒,麻疹病毒麻疹病毒,百日咳百日咳免疫缺陷免疫缺陷 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性低免疫球蛋白血癥低免疫球蛋白血癥,包括包括 igg亞群的缺陷亞群的缺陷(igg2,igg4),慢性肉芽腫性疾病慢性肉芽腫性疾病,補體缺陷補體缺陷長期服用免疫抑制藥物長期服用免疫抑制藥物,人免疫缺陷病毒人免疫缺陷病毒(hiv)感染感染先天性病癥先天性病癥 1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 纖毛缺陷纖毛缺陷 囊性纖維化囊

4、性纖維化支氣管擴張僅見于嚴重缺乏的患者支氣管擴張僅見于嚴重缺乏的患者原發(fā)纖毛不動綜合征和原發(fā)纖毛不動綜合征和kartagener 綜合征綜合征白種人常見白種人常見(發(fā)生率為發(fā)生率為1/3300)先天性結構缺損先天性結構缺損 淋巴管性淋巴管性 氣管支氣管性氣管支氣管性 血管性血管性黃甲綜合征黃甲綜合征氣管支氣管擴張氣管支氣管擴張,軟骨缺陷軟骨缺陷肺隔離癥肺隔離癥其他其他 氣道阻塞氣道阻塞 毒性物質(zhì)吸入毒性物質(zhì)吸入 炎癥性腸病炎癥性腸病 移植移植外源性壓迫外源性壓迫,異物異物,惡性腫瘤惡性腫瘤,黏液阻塞黏液阻塞,肺葉切除后其余肺葉糾集彎曲肺葉切除后其余肺葉糾集彎曲氨氣氨氣,氯氣和二氧化氮使氣道直接

5、受損改變結構和功能氯氣和二氧化氮使氣道直接受損改變結構和功能常見于慢性潰瘍性結腸炎常見于慢性潰瘍性結腸炎;腸道的切除加重肺部疾病腸道的切除加重肺部疾病可能繼發(fā)于免疫抑制導致的頻發(fā)感染可能繼發(fā)于免疫抑制導致的頻發(fā)感染病理病理n支氣管肺組織感染病變的支氣管擴張支氣管肺組織感染病變的支氣管擴張多多見于下葉見于下葉。故。故左下葉支氣管擴張左下葉支氣管擴張更多見；更多見；左舌葉左舌葉支氣管開口接近下葉背段，下葉感支氣管開口接近下葉背段，下葉感染易累及，故染易累及，故左下葉和舌葉左下葉和舌葉常同時發(fā)生支常同時發(fā)生支擴。擴。n支氣管擴張可分為支氣管擴張可分為柱狀、囊狀和不規(guī)則擴柱狀、囊狀和不規(guī)則擴張張 。支

6、氣管管腔變形擴大，常伴血管瘤形。支氣管管腔變形擴大，常伴血管瘤形成。成。 病理生理病理生理n病變范圍較大時為阻塞性通氣障礙；病變病變范圍較大時為阻塞性通氣障礙；病變嚴重嚴重/范圍廣泛時出現(xiàn)混合性通氣功能障礙；范圍廣泛時出現(xiàn)混合性通氣功能障礙；病變進一步發(fā)展，形成肺心病。病變進一步發(fā)展，形成肺心病。支氣管擴張支氣管擴張支氣管擴張支氣管擴張咯血咯血血管擴張血管擴張咳嗽咳嗽膿痰膿痰v/q比值比值缺氧缺氧感染感染 肺動脈高壓肺動脈高壓 肺心病、右心衰肺心病、右心衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n典型癥狀典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰（輕度，為慢性咳嗽伴大量膿痰（輕度，150mld ）感染時痰液靜置分層感染時痰液靜置分

7、層n反復咯血反復咯血n反復肺部感染反復肺部感染其特點是同一肺段反復其特點是同一肺段反復發(fā)生肺炎并遷延不愈發(fā)生肺炎并遷延不愈 n慢性感染中毒癥狀慢性感染中毒癥狀如反復感染，可出如反復感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等 體征n早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征n病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕羅音，有時可聞及哮鳴音n部分慢性患者伴有杵狀指(趾)n出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時有相應體征 杵狀指實驗檢查 n胸部x線檢查 囊狀支氣管擴張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面氣道壁增厚，主要由支氣管周圍的炎癥所致。支氣管擴張

8、胸片表現(xiàn)縱切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影” n可明確支氣管擴張診斷的影像學檢查為支氣管造影 n高分辨ct(hrct)的出現(xiàn)，提高了ct診斷支氣管擴張的敏感性。由于無創(chuàng)、易重復、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴張的主要診斷方法。支氣管擴張支氣管擴張胸部胸部ctct檢查檢查 顯示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變。囊狀擴張囊狀擴張柱狀擴張柱狀擴張囊狀擴張囊狀擴張柱狀擴張柱狀擴張支氣管造影支氣管造影能確診，應用于臨床的高分辨率ct，較常規(guī)ct具有更清晰的空間和密度分辨力。支氣管造影柱狀支擴（造影）囊狀支擴（造影）診斷診斷n根據(jù)反復咳膿痰和伴咯血及體征加之年根據(jù)反復咳膿痰和伴咯血及體征

9、加之年幼時反復呼吸道感染史可以作出臨床初診。幼時反復呼吸道感染史可以作出臨床初診。n干性支擴：臨床僅以反復咯血為惟一癥狀。干性支擴：臨床僅以反復咯血為惟一癥狀。n輔檢：線、輔檢：線、hr、支氣管造影支氣管造影金標準金標準鑒別診斷鑒別診斷n慢性支氣管炎慢性支氣管炎n肺膿腫肺膿腫n肺結核肺結核n先天性肺囊腫先天性肺囊腫n彌漫性泛細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎治療治療n治療基礎疾病治療基礎疾病n保持呼吸道引流通暢保持呼吸道引流通暢1)祛痰劑祛痰劑2)支氣管舒張藥支氣管舒張藥3)體位引流體位引流4)纖維支氣管鏡吸痰纖維支氣管鏡吸痰n控制感染控制感染 是支氣管擴張急性感染期的主要措施。是支氣管擴張急性感染

10、期的主要措施。根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀選用抗菌藥物。根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀選用抗菌藥物。n咯血的處理咯血的處理以對癥治療為主，必要時聯(lián)合應用止以對癥治療為主，必要時聯(lián)合應用止血藥物。支氣管動脈栓塞術治療血藥物。支氣管動脈栓塞術治療 .n外科手術治療外科手術治療反復感染或咯血，病變范圍比較局限，反復感染或咯血，病變范圍比較局限，在一葉或一側肺組織，經(jīng)藥物治療不易在一葉或一側肺組織，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況較好者。保守治療不能控制，全身情況較好者。保守治療不能緩解反復大咯血時，病變局限者緩解反復大咯血時，病變局限者 . 肺移植預后取決于支氣管擴張的范圍和有無并發(fā)癥n支氣管擴張范圍局限者，積極

11、治療可很少影響生命質(zhì)量和壽命。n支氣管擴張范圍廣泛者易損害肺功能，甚至發(fā)展至呼吸衰竭，引起死亡。大咯血也可嚴重影響預后。肺肺 膿膿 腫腫lung abscesslung abscess一、概念肺組織壞死形成的膿腔臨床特點為高熱、咳嗽，膿腫破潰入支氣管，咳大量膿臭痰。x線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎 二、病因及發(fā)病機制肺膿瘍感染的病源學:發(fā)病途徑吸入性支氣管堵塞菌血癥/敗血癥（血源性）膈下或肝膿瘍轉移原發(fā)肺感染并膿腔形成免疫低下者（aids、慢性肉芽腫疾?。┎≡w多為厭氧菌、放線菌屬混合病原菌葡萄球菌、鏈球菌大腸桿菌、糞鏈球菌、溶組織阿米巴原蟲結核分

12、枝桿菌、克雷伯桿菌、星形諾卡菌為少見病菌，如紅球菌屬、干酪乳酸桿菌二、病因及發(fā)病機制按感染途徑，分為三型：吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫n病程長短,分為:n急性肺膿腫n慢性肺膿腫（3個月以上不愈合）二、病因及發(fā)病機制吸入性肺膿腫吸入性肺膿腫多見于有意識障礙，發(fā)生誤吸的患者上呼吸道炎性分泌物增多病灶常為單發(fā)好發(fā)于右肺，上葉后段和下葉背段病原菌80%是厭氧菌，其中一半是兼性感染二、病因及發(fā)病機制繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)于某些肺內(nèi)疾病支氣管堵塞肺部鄰近器官的化膿性炎癥遷徙病原菌多為混合病原菌1.發(fā)病機制 肺外感染病灶：皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2. 特點多發(fā)

13、部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)血源性肺膿腫敗血癥敗血癥細菌、膿細菌、膿毒栓子、栓塞肺小毒栓子、栓塞肺小血管血管肺膿腫肺膿腫三、病理三、病理上葉后段下葉背段下葉后基底段肺膿瘍好發(fā)部位肺膿瘍好發(fā)部位三、病理三、病理肺膿瘍好發(fā)部位肺膿瘍好發(fā)部位上葉后段下葉背段下葉后基底段三、病理三、病理帶化膿菌的污染物堵塞細支氣管小血管細菌栓塞炎性區(qū)壞死、液化形成空腔（肺膿瘍）經(jīng)支氣管排出肺部化膿性炎癥膿腔消失，痊愈或留少許纖維疤痕慢性肺膿瘍治療不當有效治療后四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性肺膿瘍多有口咽部的感染灶，或手術、受涼等誘因先有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀后有咳嗽、10-

14、14天以后咳大量膿臭痰隨著膿痰的排出，中毒癥狀減輕部分患者有不同程度的咯血體征：患側可有濕羅音或實變體征，可聞及支氣管呼吸音慢性肺膿腫慢性肺膿腫病程大于3-6月咳嗽、中到大量膿痰反復發(fā)熱、咯血可見貧血、消瘦等慢性消耗表現(xiàn)可見杵狀指四、四、臨床表現(xiàn)血源性肺膿腫血源性肺膿腫多有原發(fā)的化膿性病灶原發(fā)病灶所致畏寒、發(fā)熱等癥狀數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)咳嗽、咳痰痰量不多，咯血少見肺部體征常常陰性四、四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查檢查 血常規(guī) 白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高痰液檢查 外觀：膿性、臭、可夾血，靜置后分層 痰培養(yǎng)：注意同時做需氧和厭氧培養(yǎng)，標本迅速送檢血培養(yǎng) 主要用于血源性肺膿腫 取痰方法： 咳痰送檢

15、纖支鏡取痰 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰 經(jīng)皮細針穿刺取痰六、x線檢查早期：滲出性病灶典型胸片表現(xiàn)：肺部出現(xiàn)圓形透光區(qū)并存有液平，四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。x線檢查21.1.吸入性肺膿腫吸入性肺膿腫 早期 化膿性炎癥階段 x線征象為大片濃 密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段 早期: 細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞肺組織發(fā)炎、化膿、壞死形成肺膿腫。 菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染病理肺膿腫形成后肺膿腫形成后 大片濃密炎性大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面亮區(qū)及液平面消散期消散期 膿腫周圍炎癥膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留而消失，最后殘留

16、少許纖維條索陰影。少許纖維條索陰影。x線檢查3x線檢查42. 2. 慢性肺膿腫慢性肺膿腫 腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。3. 血源性肺膿腫 多發(fā)性多發(fā)性 一肺或兩肺邊緣一肺或兩肺邊緣 小片狀炎癥陰影小片狀炎癥陰影 膿腔、氣液平面膿腔、氣液平面x線檢查5肺膿腫ct表現(xiàn)n對膿腫壁的顯示較平片清晰對膿腫壁的顯示較平片清晰n易于觀察膿腔周圍情況易于觀察膿腔周圍情況七、纖維支氣管鏡明確有無支氣管管腔的堵塞及其病因病源學診斷治療：沖洗，局部注入抗生素纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡八、診斷典型癥狀 畏寒、高熱、咳嗽、大量膿臭痰，伴或不

17、伴有咯血體征患側濕羅音或肺實變體征胸片或胸部ct+九、鑒別診斷九、鑒別診斷細菌性肺炎細菌性肺炎空洞型肺結核繼發(fā)感染空洞型肺結核繼發(fā)感染支氣管肺癌支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染肺囊腫繼發(fā)感染九、鑒別診斷九、鑒別診斷細菌性肺炎沒有空腔形成沒有大量膿臭痰大 葉 性 肺 炎九、鑒別診斷九、鑒別診斷空洞型肺結核繼發(fā)感染慢性起病一般沒有大量膿臭痰，當合并細菌感染時，可出現(xiàn)胸片示空洞壁較厚，一般無液平，周圍炎性病變少，常伴有條索、斑點及結節(jié)灶或其他結核灶痰結核菌往往陽性浸浸 潤潤 型型 肺肺 結結 核核治療前治療前抗癆抗癆6個月后個月后九、鑒別診斷九、鑒別診斷支氣管肺癌毒性癥狀常不明顯膿痰量不多抗生素效果欠佳胸片示空洞為壁厚的偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，肺門淋巴結可腫大纖支鏡檢查及胸部ct有助于鑒別診斷九、鑒別診斷九、鑒別診斷肺囊腫繼發(fā)感染無明顯中毒癥狀胸片示空洞壁薄，感染控制后，呈現(xiàn)出光潔整齊的囊腫壁，和以往胸片比較易做出判斷十、治療治療抗生素抗菌充分引流痰液手 術 治 療十、治療治療抗生素抗生素首選青霉素青霉素過敏者可用林可霉素、克林霉素、