ESR++ATS官方研究共識：自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎

1、ESR/ATS官方研究共識：自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎柳亞慧 董亮 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院摘要：許多特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）患者的臨床特征提示有潛在的自身免疫性過程，但不符合既定的結(jié)締組織?。–TD）的標準。研究者提出了不同的標準和術(shù)語來描述這些患者，但是缺乏命名和分類的共識，從而限制了對這類疾病進行統(tǒng)一隊列的前瞻性研究?！皻W洲呼吸協(xié)會(ERS)/美國胸科學(xué)會(ATS)成立結(jié)締組織?。–TD）相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病特別工作組”針對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）伴有自身免疫特征的患者，經(jīng)過研究和討論創(chuàng)建了有關(guān)的術(shù)語和分類標準。特別工作組提出了“自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumon

2、ia with autoimmune features，IPAF）”這個名稱，并給出了分類標準，包括三個方面特征表現(xiàn)的組合：肺外的特別臨床表現(xiàn)，特異性自身抗體的血清學(xué)表現(xiàn)，以及胸部CT特征的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、組織病理學(xué)或肺生理特征。 IPAF應(yīng)該用于識別IIP個體伴有可能且尚不確定的CTD特征。使用IPAF，為進一步的統(tǒng)一隊列研究提供了一個好的平臺。緒論這份研究共識總結(jié)了ERS和ATS成立的結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病特別工作組的努力成果。這個特別小組最初的目的是建立一份關(guān)于提示性CTD相關(guān)間質(zhì)性肺?。–TD-ILD）患者的術(shù)語與分類標準共識。在這份共識中，我們提出了以下幾點：1）一個新的

3、術(shù)語自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF），它用來描述一個同時患有間質(zhì)性肺病和從臨床、血清學(xué)、肺部形態(tài)學(xué)特征推測存在潛在的全身性自身免疫狀況的疾病的患者，但是達不到風(fēng)濕疾病對CTD的診斷標準；2）IPAF分類標準的描述。在這份共識中討論的概念為這些患者進行進一步的統(tǒng)一隊列研究提供了一個好的平臺，但并不作為臨床護理的指南。背景特發(fā)性間質(zhì)性肺炎是一類彌散性炎性纖維化肺部功能失調(diào)性疾病，它們具有相似的臨床、影像學(xué)和組織病理學(xué)特征1-3。IPF的診斷需要排除間質(zhì)性肺炎的已知原因，例如環(huán)境暴露、藥物毒副作用和CTD2。從臨床角度來說，識別潛在的原因十分重要，因為這會影響治療和預(yù)后4-6。從研究角度來說，準

4、確的表現(xiàn)型可以提供流行病學(xué)方面信息，為疾病的病理生理學(xué)機制提供見解，有利于臨床研究的設(shè)計和執(zhí)行。CTD是一類系統(tǒng)性自身免疫失調(diào)疾病，它包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性肌病、Sjögrens 綜合征、系統(tǒng)性硬化和混合性結(jié)締組織病等。盡管這些疾病有其獨特顯著的特征，但是它們有潛在的共同機制系統(tǒng)性自身免疫和免疫介導(dǎo)的器官損傷。CTD一個特別容易識別的臨床表現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎。通常來說，間質(zhì)性肺炎可以出現(xiàn)在已經(jīng)確診的CTD患者中，但是對于一些其他的隱匿性的CTD來說，間質(zhì)性肺炎也可能是第一個或者說是唯一一個臨床表現(xiàn)7-10。在最初被診斷為IIP的患者中識別出CTD的存在是一項挑戰(zhàn)9,11

5、-16，因為IIP和CTD-ILD之間的界限并不是很清楚。盡管沒有普遍接受的用來評估此類患者的方法，但是目前診斷IIP的國際指南建議排除CTD2,3。是否按此實施或者如何來實施取決于臨床醫(yī)生，但是實施過程中總會涉及到CTD胸腔外特征評估、循環(huán)系統(tǒng)自身免疫抗體測定和特征性影像學(xué)與組織病理學(xué)特征的識別5,6。專家認為包含正規(guī)風(fēng)濕病評估在內(nèi)的綜合學(xué)科研究方法是最佳的選擇7-9,11,17,18。最近的不少研究表明許多被診斷為IIP的患者有某些通常不易察覺的臨床特征，這些臨床特征提示了潛在的自身免疫過程，但是這些特征不足以診斷為任一種CTD19-22。一些患者可能有典型的臨床表現(xiàn)，但是缺乏血清學(xué)依據(jù)，

6、而另一些患者沒有典型的全身或者胸腔外表現(xiàn)，但是血清自身抗體很高。另外，影像學(xué)或組織病理學(xué)特征也會提示潛在的CTD，但是缺乏胸腔外表現(xiàn)和血清學(xué)發(fā)現(xiàn)會使這部分患者只能診斷為IIP。這些患者會被描述為存在自身免疫或者診斷為風(fēng)濕病20。研究者已經(jīng)提出了很多相異但又部分重疊的概念和標準來描述這一類患者，包括未分化CTD相關(guān)的ILD（undifferentiated CTD associated ILD，UTCD-ILD）、肺部表現(xiàn)優(yōu)勢CTD20或者是自身免疫特征的ILD21。每一個術(shù)語都有爭議。沒有任何一個被廣泛接受。由于這些診斷標準存在些微不同，同一個患者會包含其中一些標準，并不能滿足所有的標準。術(shù)語

7、和分類標準共識的缺乏限制了前瞻性研究的設(shè)計和執(zhí)行。為了達成一個關(guān)于如何標記定義這類患者的共識，ERS和ATS組成了一個特別工作組。這個特別工作組由多國家多學(xué)科的CTD-ILD專家組成，包括定義了UCTD-ILD、肺部表現(xiàn)優(yōu)勢CTD和自身免疫特征的ILD的專家。特別工作組致力于得到一個統(tǒng)一的命名和一套完整的分類標準來描述這一類患者，從而為進一步的調(diào)查研究提供一個更健全的平臺。方法和過程特別工作組有國際多學(xué)科的代表組成，得到了ERS和ATS的認可和支持。13位成員是肺臟專家，4位成員是風(fēng)濕病學(xué)家，還有一位胸部放射科醫(yī)生和一位肺部病理學(xué)家。主席（A.Fischer）和副主席(H.R.Collard和

8、V.Cottin)根據(jù)成員在CTD、ILD或兩者兼具等方面的專業(yè)知識選擇成員。2013年5月，工作組在美國賓夕法尼亞州費城最初通過召開電話會議和電子郵件舉行了第一次面對面會議（補充圖S1）。國家猶太人健康醫(yī)學(xué)圖書館的工作人員進行了一次文獻檢索來確定被引次數(shù)，選取的是自2003年以來出版的限定于人類研究的與CTD-ILD有關(guān)的有英文摘要的英文或其他語言寫成的文獻。經(jīng)過深入的考慮，特別工作組規(guī)劃的努力框架最終確定：問題：一致同意一些診斷為IIP或其他特發(fā)性ILD的患者會出現(xiàn)一些提示存在系統(tǒng)性自身免疫進程的臨床、血清學(xué)、形態(tài)學(xué)特征，但是這些特征不足以診斷為某種CTD。如何對這些患者進行分類缺乏共識限

9、制了系統(tǒng)研究的發(fā)展。需要一個新的術(shù)語：先前出版的包括UCTD-ILD、肺部表現(xiàn)優(yōu)勢CTD和自身免疫特征的ILD在內(nèi)的描述這些患者的術(shù)語應(yīng)該被舍棄，應(yīng)該找到一個一致認可的術(shù)語。需要建立一個立足于臨床、血清學(xué)、形態(tài)學(xué)的分類標準。胸腔外的臨床表現(xiàn)、循環(huán)系統(tǒng)血清學(xué)標志和整合了胸部影像學(xué)、組織病理學(xué)和肺部生理學(xué)的形態(tài)學(xué)特征都需要適當(dāng)考慮。最初的面對面的會議之后，特別工作組通過電子郵件和電話會議進行了溝通。工作組分為四個多學(xué)科小組，每個都有一個組長(T.J. Corte, J.S.Lee, M.E. Strek and A. Fischer)來提高群體動力并圍繞目標來拓寬思路。第二次面對面會議期間（201

10、3年9月在西班牙巴塞羅舉行），每個小組的領(lǐng)導(dǎo)人提出了他們團隊關(guān)于術(shù)語和分類標準的框架建議書。隨后的第二次面對面的會議，四個小組領(lǐng)導(dǎo)人、主席和副主席通過電子郵件和電話會議進行了溝通，提出了完善的分類標準。提出標準之后，他們回顧性地應(yīng)用于從5個中心收集的45例間質(zhì)性肺炎患者，之后對標準進行了進一步的修改和改進。2014年5月，工作組在美國圣地亞哥召開最后一次面對面會議。會議上，工作組批準了命名和分類標準的共識。結(jié)果命名工作組同意“自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎”(IPAF)。避免使用“結(jié)締組織疾病”這個詞語，因為CTD這個標簽給人提供了一個錯誤的印象，這會讓人認為這些個體患有明確的CTD。工作組認為使用

11、描述性術(shù)語十分重要：間質(zhì)性肺炎且伴有某些臨床、血清學(xué)或肺形態(tài)學(xué)特征，這些特征提示自身免疫過程的存在。使用IPAF來標記患者定義了一個唯一的群體；這些患者不屬于CTD，同時他們與診斷為IIP的患者也有明顯不同。提出的IPAF的分類標準在下面幾節(jié)中我們描述了IPAF的分類標準(表1)。擬議的標準反映了小組的專家意見，同時也需要通過前瞻性研究進行驗證。我們試圖在過于寬泛（特異性太低特異性）和過于狹窄（特異性太高）之間達到一個平衡。表1 自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）的診斷標準：1、存在間質(zhì)性肺炎（通過HRCT或肺活檢證實）2、排除其他已知病因3、尚不能確定符合某一確定的CTD診斷4、至少有以下

12、這些3個特征中的2個特征-（1） 臨床表現(xiàn)-（2） 血清學(xué)表現(xiàn)-（3） 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)-（1）臨床表現(xiàn)，包括： 遠端手指皮膚裂紋（例如“技工手”） 遠端指尖皮膚潰瘍 炎性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)晨僵60分鐘 手掌或指腹毛細血管擴張癥 雷諾現(xiàn)象 不明原因的手指浮腫 不明原因的手指背側(cè)的固定性皮疹（Gottrons征）-（2）血清學(xué)表現(xiàn),包括： ANA陽性1:320、彌漫、斑點、均質(zhì)或ANA核仁型（任何滴度）或ANA著絲點型（任何滴度） RF2*ULN 抗CCP 抗dsDNA 抗-Ro(SSA

13、) 抗-La(SSB) 抗RNP 抗Sm 抗SCL-70 抗tRNA合成酶（例如Jo-1,PL-7,PL-12,其他如EJ,OJ,KS,Zo,tRS） 抗PM-Scl 抗MDA-5-（3）形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，包括： HRCT提示放射學(xué)如下類型：-非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）；-機化性肺炎（OP）；-NSIP重疊OP；-淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP） 肺活檢組織病理學(xué)提示如下類型：-NSIP；-OP；-NSIP重疊OP；-LIP；-間質(zhì)淋巴細胞的侵潤伴有生發(fā)中心形成；彌漫性淋巴漿細胞浸潤（伴或不伴淋巴濾泡增生）。

14、 多部位受累（間質(zhì)性肺炎除外）：-原因不明的胸膜積液或胸膜增厚；-原因不明的心包積液或心包增厚；-原因不明的氣道疾?。ǚ喂δ?、胸部影像或病理）（氣流阻塞、細支氣管炎或細支氣管擴張）；-原因不明的肺血管病變?？傮w框架標準聲明了IPAF分類的兩個先決條件：個體必須有高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)成像和/或外科肺活檢證明的間質(zhì)性肺炎的證據(jù)；徹底的臨床評估，排除已知原因引起的間質(zhì)性肺炎，且不足以診斷為CTD。分類標準包含三部分中心內(nèi)容：臨床方面是指特異性胸腔外表現(xiàn)，血清學(xué)方面是特異性循環(huán)系統(tǒng)自身抗體，形態(tài)學(xué)方面是特異性胸部影像學(xué)特征、組織病理學(xué)特征或生理學(xué)特征。要被劃分至IPAF，個體必

15、須滿足所有的先決條件，有至少兩個方面的表現(xiàn)，每個方面至少有一個特征。臨床方面這方面包含提示潛在的CTD的特異性的臨床特征。盡管它們是特異性的表現(xiàn)，但是單獨的表現(xiàn)不足以達到CTD的診斷。雷諾氏現(xiàn)象、手掌或指腹毛細血管擴張癥、 遠端指尖皮膚潰瘍和手指浮腫是系統(tǒng)性硬化患者常見的臨床表現(xiàn)23,24，但是少見于IIP。同樣， 遠端手指皮膚裂紋（例如“技工手”）和手指背側(cè)的固定性皮疹（Gottrons征）是抗合成酶抗體綜合征或系統(tǒng)性硬化-肌炎都有的與PM-Scl抗體陽性有關(guān)的特征表現(xiàn)16,25-32。鼓勵應(yīng)用甲襞顯微鏡來評估雷諾氏現(xiàn)象患者個體，因為毛線血管袢畸形可以預(yù)測其發(fā)展成為CTD

16、，比如系統(tǒng)性硬化和皮肌炎33-36。炎性關(guān)節(jié)病是IPAF的一個診斷標準，它的特點是外周關(guān)節(jié)滑膜炎，但單獨關(guān)節(jié)疼痛本身并不是，因為其它缺乏特異性。其他不明確的特征，如脫發(fā)、光敏性、口腔潰瘍、體重減輕、干燥癥、肌痛或關(guān)節(jié)痛都不包括在內(nèi)。同樣，與CTD關(guān)系更密切人口統(tǒng)計學(xué)資料（如年輕、女性和性別）也不包括在內(nèi)，因為它們在CTD-ILD方面缺乏特異性。理想情況下，包括風(fēng)濕病學(xué)家在內(nèi)的臨床醫(yī)生通過全面的病史回顧和體格檢查對患者的胸腔外特征表現(xiàn)進行評估更容易發(fā)現(xiàn)一些難以察覺的胸腔外表現(xiàn)，而不是完全依靠患者自我報告(如自我報告的調(diào)查問卷)。血清學(xué)方面在這方面，特異的循環(huán)系統(tǒng)的自身抗體(已知與CTDs有關(guān))的

17、評估作為推測罹患IIP患者評估也包括在內(nèi)。但是不包括特異性低的血清學(xué)標記，比如低滴定度抗核抗體(ANA)、低滴定度類風(fēng)濕因子(RF)、紅細胞沉降率、c反應(yīng)蛋白和肌酸磷酸激酶。ANA陽性彌散、均質(zhì)或斑點著色，滴定度至少是1:320，因為這符合大多數(shù)ANA測試專家指南 36。低滴定度ANA陽性伴有這些著色模式是被排除在外的，因為ANA弱陽性存在于許多非風(fēng)濕病患者甚至是“健康”對照人群中，特別是老年人36-39。不管滴定度，ANA陽性，伴有核仁或著絲粒染色被認為是IPAF的標準之一。每個著色方式都與系統(tǒng)性硬化有密切聯(lián)系36,40；然而，在不具備其他特征的情況下，二者皆不足以診斷系統(tǒng)性硬化癥。依照目前

18、的ANA測試指南，ANA測定的首選方法是通過間接免疫熒光法(41)測定，它兼顧到了ANA滴定度和著色模式。ANA的ELISA測定是不可靠的42，已被證實在系統(tǒng)性硬化患者群體中存在假陰性42，同時它沒有著色方式報告，不提供滴定度。由于上述弱反應(yīng)性的ANA測試的擔(dān)憂，只有高滴定度RF值(定義為大于或等于正常上限的兩倍)滿足IPAF入選標準。RF弱陽性存在于許多非風(fēng)濕患者中和一些“健康”對照個體中37-39。對于任何其他循環(huán)自身抗體，任何高于正常上限的值會被認為是血清學(xué)陽性。在臨床實踐中,血清學(xué)檢驗可能會因為各種原因不斷的重復(fù)，比如當(dāng)一個自身抗體滴定度邊界是陽性的。然而，對于IPAF標準的目的來說，

19、如果血清學(xué)檢查呈陽性，重復(fù)是不必要的。雖然有報道稱間質(zhì)性肺炎患者ANCA系列呈陽性，并且ANCA系列陽性可能反映患者有顯微鏡下多血管炎或其他血管性疾病43,44，但是這系列自身抗體并不包含在IPAF的血清學(xué)范圍之內(nèi)，因為這些自身抗體與血管炎而非CTD-ILD有關(guān)。隨著新的與CTD有關(guān)的自身抗體的發(fā)現(xiàn)以及這些自身抗體的商業(yè)流通，這一部分可能需要不斷修改。形態(tài)學(xué)方面形態(tài)學(xué)方面由三個部分組成：HRCT提示間質(zhì)性肺炎，外科肺活檢證實的病理特性，或額外的證據(jù)（如影像學(xué)、組織病理學(xué)、RHC、肺功能試驗）證實胸部受累。胸部HRCT提示間質(zhì)性肺炎IPAF影像學(xué)表現(xiàn)包括非特異性間質(zhì)性肺炎（non-specifi

20、c interstitial pneumonia，NSIP）、機化性肺炎（organising pneumonia，OP）、NSIP重疊OP和淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（lymphoid interstitial pneumonia，LIP）。CTD-ILD患者通常會表現(xiàn)為上述形式，這些表現(xiàn)意味著存在自身免疫進程的可能性增加46,46。CTD患者也會出現(xiàn)UIP的影像學(xué)表現(xiàn)，如果這樣，影像學(xué)呈UIP表現(xiàn)的患者并不能除外IPAF的診斷。然而，UIP并不作為IPAF的一種特殊的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，因為患有間質(zhì)性肺炎的患者，單獨影像學(xué)呈現(xiàn)UIP表現(xiàn)并不能增加其患有CTD的可能性。影像學(xué)呈UIP表現(xiàn)不能排除IPAF這

21、一范疇，但是與呈現(xiàn)NSIP、OP或LIP影像學(xué)表現(xiàn)的患者不同，UIP這一影像學(xué)表現(xiàn)毫無可信度可言。因此，一位影像學(xué)表現(xiàn)為UIP的患者若要診斷為IPAF，則還需要其他兩個方面的至少一個特征或者形態(tài)學(xué)方面的另外一個特征。HRCT提示NSIP是指肺基底部網(wǎng)狀改變、牽拉性支氣管擴張、外周支氣管肺泡擴張和胸膜下磨玻璃影（圖3）1,3,48,49。HRCT提示OP是指胸膜下和下肺野占優(yōu)勢的雙側(cè)肺實變1,48。NSIP重疊OP是指基底部為主的肺實變，通常位于橫膈膜周圍，與纖維變性有關(guān)（例如牽拉性支氣管擴張、網(wǎng)狀改變和下肺葉容積減少）（圖4）1,48,49。HRCT提示LIP是指支氣管肺泡周圍囊腫，伴或不伴磨

22、玻璃影或網(wǎng)狀改變（圖5）1,48,49。外科肺活檢證實的組織病理學(xué)特征外科肺活檢可以為是否存在CTD提供線索50,51。目前認為組織病理學(xué)特征是IPAF標準形態(tài)學(xué)方面的一部分，組織病理學(xué)特征與CTD密切相關(guān)，但是這些特征不足以診斷CTD50,51。這些是NSIP、OP的初級特征，次級特征是間質(zhì)淋巴細胞的侵潤伴有生發(fā)中心形成；彌漫性淋巴漿細胞浸潤（伴或不伴淋巴濾泡增生）。NSIP組織病理學(xué)特征包括不同程度的間質(zhì)炎癥和肺泡壁纖維化（圖6）1,2,49。富于細胞型NSIP表現(xiàn)為輕至中度間質(zhì)慢性炎性浸潤伴輕微纖維化。纖維化型NSIP表現(xiàn)為同一時相纖維化導(dǎo)致的間質(zhì)增厚，通常保留肺泡結(jié)構(gòu)，伴有不同程度的細

23、胞炎癥1,2,49。從組織結(jié)構(gòu)上來說，OP是指片狀肺泡填充過程，即纖維母細胞填充肺泡管、肺泡，伴或不伴細支氣管腔內(nèi)息肉1。其他的發(fā)現(xiàn)包括單核細胞間質(zhì)浸潤、纖維蛋白滲出、泡沫細胞形成、II型肺泡上皮細胞增生都可能伴隨OP這一過程。一些病例有更加明顯的間質(zhì)性炎癥，它們的表現(xiàn)甚至與富于細胞型NSIP重疊1,3,49。LIP組織學(xué)表現(xiàn)以多克隆炎癥細胞浸潤為特征，浸潤為彌散性的或間質(zhì)性的，可能會形成伴或不伴生發(fā)中心的結(jié)節(jié)性淋巴組織（圖7）3,49。與UIP的影像學(xué)表現(xiàn)的解釋相同，組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP的患者不能排除IPAF的診斷。然而，符合UIP的組織病理學(xué)特征并不能作為IPAF的一個特異性的形態(tài)學(xué)的表

24、現(xiàn)，因為間質(zhì)性肺炎患者單獨具有這個影像學(xué)表現(xiàn)并不能增加患CTD的可能性。因此，考慮罹患IPAF，具有UIP組織病理學(xué)表現(xiàn)的患者也至少需要其他兩個方面的一個特征，或者另一個形態(tài)學(xué)特征。多部位受累除了間質(zhì)性肺炎，幾個同時發(fā)生的胸腔外表現(xiàn)也是CTD患者會出現(xiàn)的一種情況45,46,51。在形態(tài)學(xué)這方面，我們也考慮多部位受累，包括不能解釋的氣道、血管、胸膜或心包畸形。原因不明的固有氣道疾病。固有氣道疾病常見于CTD患者，特別是患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和Sjögrens綜合征的患者，也可能見于CTD-ILD患者46,52,53。間質(zhì)性肺炎同時具有原因不明的固有氣道疾病可能提示自身免疫進程的存在。肺功能檢

25、查提示固有氣道疾病的表現(xiàn)包括殘氣量增加、FEV1不成比例下降或FEV1/FVC下降、氣道阻力增加。HRCT表現(xiàn)包括mosaic attenuation（馬賽克衰減？）、呼氣相CT空氣滯留、支氣管壁增厚和支氣管擴張52,53。支氣管肺泡周圍囊泡可能是濾泡性細支氣管炎的表現(xiàn)50,51。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)包括濾泡性或縮窄性細支氣管炎50,51。原因不明的肺血管病變。毛細血管前肺動脈高壓（1組是肺動脈高壓，1組是肺靜脈閉塞疾病，3組是因慢性肺部疾病或缺氧導(dǎo)致的肺動脈高壓）通常與CTD有關(guān)，特別是系統(tǒng)性硬化病或混合性結(jié)締組織病52,53。原因不明的肺動脈高壓不能診斷為CTD，因為肺動脈高壓也常見于IIP54

26、。但是當(dāng)1組肺動脈高壓伴隨間質(zhì)性肺炎，或嚴重肺動脈高壓（RHC測定平均肺動脈壓>35mmHg），這樣就有必要考慮根本原因，包括共患CTD。肺動脈高壓的診斷需要通過RHC進行心臟動力學(xué)評估。肺動脈高壓定義為平均肺動脈高壓25mmHg，肺毛細血管楔壓15mmHg55。非侵入性檢測技術(shù)不如RHC可靠，例如多普勒超聲心動圖、評估早期肺血管疾?。ɡ缗c肺容量相比不明原因的不成比例的彌散下降（不成比例的低彌散系數(shù)、FVC/DLCO比值高）53,56,57）的調(diào)查，鍛煉、休息時氧飽和度顯著降低53。原因不明的胸膜積液或胸膜增厚；原因不明的心包積液或心包增厚。肺臟、心臟漿膜表面的炎癥可以見于CTD患者，

27、也提示了自身免疫進程的存在。HRCT顯示原因不明的胸膜積液或胸膜增厚、原因不明的心包積液或心包增厚，超聲成像，胸膜炎肺活檢都會反映多部位受累，盡管不能診斷也能提示潛在的自身免疫進程。討論ERS/ATS研究共識提出了自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（IPAF）這一概念來描述特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）患者的臨床特征提示有潛在的自身免疫性過程，但不符合既定的結(jié)締組織?。–TD）的標準。在這之前，關(guān)于這一類患者命名分類標準共識的缺乏限制了這方面的發(fā)展。特別是應(yīng)用之前的任何一個出版的標準19-21得出的結(jié)論與應(yīng)用另一個標準的研究是否具有可比性尚不清楚。應(yīng)用IPAF與之前命名（UCTD-ILD、肺部表現(xiàn)優(yōu)勢CTD

28、和自身免疫特征的ILD）有關(guān)但存在明顯差異的命名與術(shù)語標準已經(jīng)發(fā)展起來且被批準。IPAF的命名分類標準是國際多學(xué)科小組共同認定的。我們承認這份共識有很多局限性。特別工作組的結(jié)論是正確的嗎？我們是不是排除了一些重要的特征或者是納入了一些錯誤的特征？坦白的說，缺乏進行決策分析的數(shù)據(jù)，座談小組需要決定什么樣的是一個合理的命名分類標準的初稿，并且希望研究這群有趣且缺乏定義的患者的研究人員要能夠用這個標準。我們承認我們提出的標準一定要接受未來的研究的檢驗將來一定需要修訂。我們將這些標準作為一個現(xiàn)在可以普遍應(yīng)用、將來再討論的框架。其他的CTD-ILD專家可能提出不同的標準。為了保持交流、審議的高效率，我們

29、盡力保持座談小組的精簡規(guī)模，頭等重要的事情是把研究類似患者的研究人員包含在內(nèi)。本質(zhì)上來說，我們覺得需要確保這個多學(xué)科小組納入更多的人，這將允許建成一個統(tǒng)一的平臺從而進行進一步的研究。我們也承認部分研究者會認為一些滿足IPAF標準的患者只是具有抗合成酶坑體綜合征、系統(tǒng)性硬化病的部分表現(xiàn)，或滿足傳統(tǒng)UCTD的定義54-57。最后，一些最初被診斷為IPAF的個體有可能隨著時間發(fā)展成為某種明確的CTD。這份提議里面一個重要的闡明和重點是特別工作組不是提出了一個針對IPAF的臨床護理、診斷試驗、患者管理的指南或推薦。目前，尚無此方面的推薦。由于缺乏數(shù)據(jù)，IPAF的診斷和管理取決于個體接受到的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)

30、在急需對這一群體進行前瞻性研究從而獲得基于證據(jù)的管理方式。在提出IPAF之前，各種分類表并沒有承擔(dān)起進行前瞻性研究這個重任。結(jié)論在本研究中,我們認為患有間質(zhì)性肺炎的個體，如果同時具有某些臨床、血清學(xué)和/或形態(tài)學(xué)特征，那么存在潛在系統(tǒng)性自身免疫性疾病的可能性增加，應(yīng)標記為“自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎”(IPAF)。IPAF的分類結(jié)合了三個方面的主要特征：臨床、血清學(xué)和胸內(nèi)的形態(tài)學(xué)特征。采用IPAF分類意味著舍棄先前的術(shù)語，并考慮到用一個更加統(tǒng)一的隊列來進行未來的研究。目前我們迫切需要前瞻性研究來驗證該分類標準，并確定IPAF的自然病程和臨床意義。參考文獻1 American Thoracic So

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