甲亢性心臟病病例討論幻燈片

1、初步診斷初步診斷 甲亢性心臟病甲亢性心臟病 心臟擴大心臟擴大 心房纖顫心房纖顫 心功能心功能III級級結(jié)合上述病例請思考：結(jié)合上述病例請思考：1 1、為什么診斷為甲亢性心臟?。?、為什么診斷為甲亢性心臟病？2 2、何為甲亢？、何為甲亢？3 3、甲亢心如何診治？、甲亢心如何診治？3 3、甲亢心為什么以右心衰為主？、甲亢心為什么以右心衰為主？ 病例導入病例導入概念概念 甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指由多甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激甲狀腺激素（素（TH）分泌過多）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。而引起的甲狀腺毒癥。 甲狀腺毒癥（甲狀

2、腺毒癥（thyrotoxicosis）：）：指組織暴指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。臨床綜合癥。 其中以其中以GravesGraves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲病（又稱彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。狀腺腫）最為多見。 甲甲 亢亢 病病 因因 一一.甲狀腺性甲狀腺性 包括：彌漫性毒性甲狀腺包括：彌漫性毒性甲狀腺腫腫(Graves病病)；自主性高功能甲狀腺結(jié)；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；新生節(jié)；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；新生兒甲亢；碘甲亢；濾泡性甲狀腺癌兒甲亢；碘甲亢；濾泡性甲狀腺癌 二二.垂體垂體性性 有垂體瘤有垂體瘤(TS

3、H細胞瘤細胞瘤)致甲亢和致甲亢和非垂體瘤致甲亢。非垂體瘤致甲亢。 三、甲狀腺炎性三、甲狀腺炎性 四、四、藥源性藥源性 一、一、Graves病的定義病的定義 Graves?。ê喎Q病（簡稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或腺腫或Basedow病，是一種伴病，是一種伴TH分泌增多分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病的器官特異性自身免疫性疾病 特點特點甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥甲狀腺腫大甲狀腺腫大眼征眼征二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征：高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇

4、降低脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動，煩興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進震顫，腱反射亢進二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥3.心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短癥狀：心悸、氣短體征：體征： 心率快心率快 S1亢進亢進 心臟大心臟大甲亢心甲亢心 心律失常（心房纖顫）心律失常（心房纖顫） BP：脈壓差大，周圍血管征：脈壓差大，周圍血管征二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 6.生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉

5、經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育 7.造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：WBC降低，降低，LC增多，增多，BPC壽命縮短（紫癜壽命縮短（紫癜 ），）， 輕度貧血（血容量大輕度貧血（血容量大 ） 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血早期血ACTH 及尿及尿17羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降 4.消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重減輕食欲亢進，體重減輕 ，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘）， 肝大及功能損害。肝大及功能損害。 5.肌肉骨骼：肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌病（肌無力和肌萎縮）、主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和

6、肌萎縮）、 骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥甲狀腺腫大甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動隨吞咽動作上下移動 。重要體征：重要體征： 甲狀腺可聽到血管雜音甲狀腺可聽到血管雜音 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)眼征眼征眼征：眼征：約約2530伴眼征伴眼征（突眼的程度與病情不成正比）（突眼的程度與病情不成正比）v單純性突眼：單純性突眼： 眼征：眼征：約約2530伴眼征伴眼征v浸潤性突眼：浸潤性突眼：占占5。 二、

7、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)眼征眼征三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊臨床表現(xiàn)及類型 甲狀腺危象甲狀腺危象 1.主要誘因：主要誘因：應激狀態(tài)應激狀態(tài)嚴重軀體疾病嚴重軀體疾病口服過量口服過量TH制劑制劑嚴重精神創(chuàng)傷嚴重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺手術(shù)中過度擠壓甲狀腺三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊臨床表現(xiàn)及類型2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （1）高代謝：高熱（）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（）心血管：脈率快（140240次次/min） 常有心房撲動或纖顫常有心房撲動或纖顫 （3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導

8、致虛脫、休克?；蛞虼罅渴畬е绿撁摗⑿菘?。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3實驗室檢查：實驗室檢查： 白細胞增多，白細胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明顯降低。明顯降低。三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊臨床表現(xiàn)及類型 甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟?。ê喎Q甲亢心）（簡稱甲亢心） 約占甲亢的約占甲亢的1022，多見于，多見于男性。男性。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：心臟增大、房顫和心心臟增大、房顫和心力衰竭力衰竭。 特點：特點：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復正常大小。心臟可恢復正常大小。三、特殊臨床表現(xiàn)及類型三、特殊

9、臨床表現(xiàn)及類型 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 v多見于脛骨前下多見于脛骨前下13部位部位 v早期皮膚增厚、變粗早期皮膚增厚、變粗v后期皮膚增厚如橘皮或樹后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮樣v皮損有感覺過敏或減退，皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感或伴癢感 四、實驗室和其它檢查四、實驗室和其它檢查 1血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）2. TSH免疫放射測定分析（免疫放射測定分析（sTSHIRMA）3促甲狀腺激素釋放激素（促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗）興奮試驗 4甲狀腺攝甲狀腺攝131I率率 5甲狀腺刺激性抗體（甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定）測定 6基礎(chǔ)

10、代謝率（基礎(chǔ)代謝率（BMR）：）： BMR（）清晨靜息狀態(tài)下（）清晨靜息狀態(tài)下【脈率脈壓差（脈率脈壓差（mmHg）】1111.1.抗甲狀腺藥：抗甲狀腺藥：抑制抑制T3T3、T4T4合成合成 硫脲類：硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑類：咪唑類：他巴唑、甲亢平他巴唑、甲亢平2.2.放射碘治療：放射碘治療：如放射性如放射性131131I I等等 3.3.手術(shù)治療：手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)甲狀腺次全切除術(shù)4.4.輔助用藥：輔助用藥：受體阻滯劑，復方碘口服液。受體阻滯劑，復方碘口服液。又稱又稱PTUPTU，阻止，阻止T T4 4 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) T T3 3，甲狀腺危象首選，甲

11、狀腺危象首選破壞破壞 甲狀腺甲狀腺五、治療五、治療何為甲亢心？何為甲亢心？ 甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺激素對心臟的直接或能亢進癥時，甲狀腺激素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀心血管癥狀和體征和體征的一種的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。甲亢性心臟病的發(fā)病機理甲亢性心臟病的發(fā)病機理一、甲狀腺激素對心臟作用的生化基礎(chǔ)一、甲狀腺激素對

12、心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素心臟是甲狀腺激素(T3(T3、T4)T4)作用的主要靶器作用的主要靶器官，官，T3T3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和所引起的心臟結(jié)構(gòu)和( (或或) )功能改變功能改變可以是可以是T T，直接或間接作用的結(jié)果。，直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常二、甲亢與心律失常甲亢時心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用甲亢時心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害損害。三、甲亢與心臟增大三、甲亢與心臟增大 高動力循環(huán)狀態(tài)高動力循環(huán)狀態(tài) RASS系統(tǒng)和系統(tǒng)和ANP的作用的作用甲亢性心臟病右心衰為主甲亢性心臟病右心

13、衰為主為什么？為什么？ 甲狀腺激素的作用甲狀腺激素的作用 快速型房顫快速型房顫 右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順應性較差，代償能力較差）應性較差，代償能力較差）甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn) 甲亢性心臟病多發(fā)生于甲亢性心臟病多發(fā)生于病程較久，年齡較大，病程較久，年齡較大，病情未能很好控制病情未能很好控制的甲亢患者中。的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn)：甲亢表現(xiàn)：高代謝表現(xiàn)（三多一少）。高代謝表現(xiàn)（三多一少）。心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn)：最常見的：最常見的心血管癥狀心血管癥狀有心悸、呼吸困有心悸、呼吸困難、心動過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)難、心動過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)患者

14、可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心前區(qū)搏動增強等。前區(qū)搏動增強等。 心律失常：以心律失常：以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見，最常見，其次是過早搏動，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動其次是過早搏動，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速、房窒傳導阻滯。過速、房窒傳導阻滯。甲亢性心臟的診斷標準應包括：甲亢性心臟的診斷標準應包括： 確診為甲亢；確診為甲亢； 甲亢伴有甲亢伴有1項或項或1項以上的心臟異常；項以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴大、心力衰（包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）； 排除

15、其他原因引起的心臟??；排除其他原因引起的心臟??； 正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失體征基本消失甲亢性心臟病的治療甲亢性心臟病的治療 1、 根治甲亢甲亢性心臟病的根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵是有效地控制是有效地控制甲亢，同時對心臟疾病做相應的處理。甲亢性心臟甲亢，同時對心臟疾病做相應的處理。甲亢性心臟病病一旦確診一旦確診，應及早、有效地給予，應及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治抗甲狀腺藥物治療、碘療、碘131治療治療或條件允許下也可行或條件允許下也可行甲狀腺次全切除甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢術(shù)控制甲亢。 甲亢性心臟病甲亢性心臟病早期早期患者的心臟病變是

16、可以完全逆轉(zhuǎn)患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時，還應給的。在積極控制甲亢的同時，還應給予強心、利尿、予強心、利尿、擴血管及抗心律失常擴血管及抗心律失常等治療。等治療。甲亢心的預后甲亢心的預后 有文獻報道甲亢性心臟病中心律失常、心有文獻報道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭臟增大對甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者對甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險性比無心臟增大者高甲亢不痊愈的危險性比無心臟增大者高4倍，倍，提示對甲亢性心臟病患者應及早進行治療，提示對甲亢性心臟病患者應及早進行治療，以免影響愈后。以免影響愈后。 病例分析病例分析1 1診