醫(yī)療核心制度

1、醫(yī)療核心制度第一篇：新增醫(yī)療核心制度 新增醫(yī)療核心制度 一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、繼續(xù)改善的過程，要納進醫(yī)院的各項工作。 2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專兼職人員，負責質(zhì)量管理工作。 2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改善組織如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清楚，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任

2、人，應認真履行質(zhì)量管理與改善的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應切實參加制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改善過程； 2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 2.5 各級責任人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。 3、院、科二級質(zhì)量管理組織要依據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改善方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。 3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)

3、量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，強化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點 部門和重要崗位的管理。 4健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。 4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點強化運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5強化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提升全員質(zhì)量管理與改善的意識和參加能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知

4、識、基本技能必須人人達標。 6質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，繼續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納進對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 7建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。 8強化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用中醫(yī)診療技術(shù)操作常規(guī)指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。 9逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)繼續(xù)改善為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改善工作。 10

5、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。 二、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1. 依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例為保證 醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)的要求，建立相應報告制度與運行機制。 2. 醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。 3. 發(fā)生醫(yī)療事故或事件時，當事人應馬上按程序報告上級醫(yī)師或科主任，由科主任報告醫(yī)務(wù)科并報告主管院長，由醫(yī)院上報

6、衛(wèi)生主管部門。報告可依據(jù)事件的狀況采納書面、 、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告， 4. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，保證報告程序暢通。 6. 對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 7. 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于 12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。 8. 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告： 1 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的； 2 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 3 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 三、臨床用血

7、管理制度 1.依據(jù)中華人民共和國獻血法第十六條規(guī)定，制定本辦法。 本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫(yī)療機構(gòu)不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。 2.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負責對所轄醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。 3.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和亂用血液。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。 4.醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。 5.

8、二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立輸血科血庫，在本院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行狀況進行檢查，并參加臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 6.醫(yī)療機構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負責血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：一血站的名稱及其許可證號； 二獻血者的姓名或條形碼、血型；三血液品種；四采血日期及時期；五有效期及時間；六血袋編號或條形碼；七儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領(lǐng)拒收。 7.醫(yī)療機構(gòu)對驗收合格的血液，應當認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期或有效期，分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入

9、庫時間。禁止接受不合格 血液入庫。 8.醫(yī)療機構(gòu)的儲血設(shè)施應當保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6，血小板應當控制在20-24(6小時內(nèi)輸注)，儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生學標準。 9.醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應當嚴格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。臨床輸血技術(shù)規(guī)范由衛(wèi)生部門另行制定。 10.凡患者血紅蛋白低于100g/l 和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r，經(jīng)治醫(yī)師應當依據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科血庫。臨床輸血一次用血、備血量超過2021毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科血庫醫(yī)師會診。 11.臨床科

10、室要設(shè)立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者狀況要具體記錄。 四、特診特治告知制度 1.確定患者接受特別檢查和特別治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。 2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關(guān)問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外狀況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。 3.必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫(yī) 療或因故無法取得患者看法時，應當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應緊急施行的手術(shù)、特別檢查和特別治療無法取

11、得患者看法，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者碰到其他特別狀況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)政科審批后方可施行。 4.關(guān)于那些必須進行的手術(shù)和特別檢查治療項目，經(jīng)反復說明后仍不同意者，除上報醫(yī)政科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。 5.特別病人的手術(shù)、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)政科，必要時上報主管院長批準。 6.醫(yī)保病人的貴重檢查、特別治療特別是自費部分的診治項目、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。 7.因特別狀況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)政科審批。 8.手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定

12、在專用表格上簽名，其他的特別治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。 9.對違反上述各項規(guī)定者，應給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應承當調(diào)解主要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。 第二篇：關(guān)于落實醫(yī)療核心制度的實施 關(guān)于落實醫(yī)療核心制度的實施、執(zhí)行、缺陷改善方案 為進一步強化醫(yī)療管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙等級檢查，依據(jù)院長辦公會有關(guān)精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)202138號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)2021年“以病人為中心，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動方案的通知、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)202182號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案的通

13、知有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。 一、活動主題 狠抓核心制度落實，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量； 狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，不斷擴展社會影響。 二、指導思想 以病人為中心，以點帶面，示范先行，提升醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 三、活動步驟 一第一檢查階段2021年1月1日3月31日 重點督查疑難病案討論制度、查房三級醫(yī)生、科主任、院長查房制度。 二第二檢查階段2021年4月1日2021年6月30 重點督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。 三第三檢查階段2021年7月1日2021年9月30日 重點督查死亡病例討論制度、查對制度、會診制度。 四第四檢查階段2021年10月1日2021年12月31日 重點督查

14、首診負責制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。 五總結(jié)交流階段每一階段結(jié)束后 對活動開展狀況進行總結(jié)，并形成總結(jié)報告，同時召開活動經(jīng)驗交流會，對工作成效好的個人予以表彰。 四、工作措施 一本科各級各類人員必須提升對落實核心制度重要性的熟悉，科主任為本活動的第一責任人，全面負責本活動的所有工作。 二本科必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 三本科必須對照本活動方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，繼續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。 四本科必須強化核心制度的學習，強化全員質(zhì)量和安全教

15、育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識，提升全員質(zhì)量管理與改善的意識和參加能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。 五本科每一階段結(jié)束后均必須進行總結(jié)，總結(jié)通過周會匯報和書面匯報形式進行，周會匯報由辦公室安排，書面匯報在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務(wù)部。 第三篇：關(guān)于學習醫(yī)療核心制度的通知 關(guān)于學習醫(yī)療核心制度的 通知 各科室： 為了強化掌握醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)療核心制度，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、能力建設(shè)和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全。經(jīng)研究決定，擬定于2021年8月6日晚19：30分全院醫(yī)技人員準時在三樓會議室學習醫(yī)療核心制

16、度。各科室做好通知。按時參加，不得無故請假及遲到。安底中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科2021年8月6日8：30分 第四篇：醫(yī)療核心制度 醫(yī)療核心制度 一、三級醫(yī)生查房制度 1 科主任、主任醫(yī)師查房制度 每周查房1-2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。 主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特別檢查、新的治療方法及主持全科會診。 抽檢醫(yī)囑、病歷質(zhì)量、護理質(zhì)量、指導施行，不斷提升醫(yī)療水平。 利用典型病例進行教學查房，提升教學水平 聽取各級醫(yī)師、護士對醫(yī)護的看法，提出解決問題的辦法和建議。 進行必要的教學工作，督導下級醫(yī)師按規(guī)定完成各項醫(yī)療工

17、作。 2 主治醫(yī)師查房制度 每日查房一次，查房在上午進行，應有住院醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師、護士長參加 對分管患者進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化及療效。 對危重患者應隨時巡視檢查和重點查房，必要時進行晚查房 對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。 疑難危重及特別病例，應及時向科主任匯報并請上級醫(yī)師查房 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例每周進行一次教學查房，結(jié)合實際、系統(tǒng)講解，不斷提升下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平 檢查病歷各項醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑狀況及治療效果 檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特別檢查申請單，審查

18、特別藥品處方、病歷首頁并簽字 決定患者出院、專科及轉(zhuǎn)院 了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療的看法 注意傾聽醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面看法，協(xié)助護士長做好病房管理 3 住院醫(yī)師查房制度 對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術(shù)患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理 對危重、疑難的新入院患者及特別病例應及時向上級醫(yī)師匯報 及時修改善修、實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查單、會診申請單等醫(yī)療文件 向進修實習醫(yī)師講解診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點，分析檢查結(jié)果的臨床意義 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行狀況、患者飲食及生活狀況，主動征求患者對醫(yī)療、護理及管理方面的看法 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，查房時向上級醫(yī)師報告病歷 未取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師必須在高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師的具體指導下完成一般臨床工作