血液透析室相關(guān)制度補(bǔ)充

1、血透室管理制度匯編血透室主任工作職責(zé)一、在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)組織血液凈化室的工作。二、主任負(fù)責(zé)全面管理工作和質(zhì)量監(jiān)控工作，定期查房，解決臨床疑難問題，主持危重患者的搶救工作。三、負(fù)責(zé)制訂科室的工作計(jì)劃、業(yè)務(wù)建設(shè)計(jì)劃，并組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按要求總結(jié)工作情況向上級(jí)主管部門匯報(bào)。四、監(jiān)督及評(píng)估血液凈化室的透析質(zhì)量；依透析規(guī)范化要求制定并實(shí)施透析室的管理規(guī)程。五、負(fù)責(zé)科室的政治學(xué)習(xí)、行政管理工作，做好考勤、考績(jī)、考德的監(jiān)督工作。六、組織科室職工學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，開展新技術(shù)、新方法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。七、督促科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守操作規(guī)程，愛護(hù)儀器

2、設(shè)備，做好保養(yǎng)維修及消毒隔離，確保安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。八、積極組織科室醫(yī)護(hù)人員完成院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。九、安排醫(yī)療、教學(xué)、科研，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。十、聯(lián)系本院各科室的危重患者的透析搶救，及與外院血液凈化室的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)交流。血透室副主任工作職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。二、定期查房并親自指導(dǎo)急、重疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。三、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃的開展基本功訓(xùn)練。四、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。五、選用內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。六、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行

3、各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。七、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。血透室住院醫(yī)師工作職責(zé)一、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。二、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高醫(yī)療技術(shù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故。三、堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士、技師不得擅離職守。四、醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液凈化治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液凈化治療的實(shí)施和對(duì)危重病人的搶救。五、醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真進(jìn)行診斷、治療和特殊操作，及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑；定期為病人進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查。六、每日對(duì)每班病人巡診一次，對(duì)危重病人隨時(shí)診察。七、認(rèn)真書寫病歷等醫(yī)療文件，填寫特殊報(bào)表，做好交接班工作，及時(shí)進(jìn)行傳染病的疫情報(bào)

4、告。八、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進(jìn)行。九、參加值班、急診、門診、會(huì)診及出診等工作，組織臨床疑難病歷討論，決定患者的院內(nèi)會(huì)診或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。十、加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，參與國(guó)內(nèi)外新技術(shù)、新療法的學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，對(duì)新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指征、有把握、有準(zhǔn)備；開展科學(xué)研究工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；定期進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)工作，開拓技術(shù)視野。十一、擔(dān)任教學(xué)工作，加強(qiáng)進(jìn)修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學(xué)，不盲目放手。十二、負(fù)責(zé)血液凈化中心與醫(yī)療有關(guān)的對(duì)外聯(lián)絡(luò)及對(duì)患者的宣教工作。血透室工作制度一、工作者必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時(shí)注意無(wú)菌操作。二、

5、工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會(huì)客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會(huì)診時(shí)，說明去向。三、熱情接待病人耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。四、醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。五、醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。六、嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，完成當(dāng)日工作須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。七、工作人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時(shí)處理并發(fā)癥，并做好記錄。八、科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)

6、器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。九、當(dāng)天完成儀器消毒清洗工作。做二班時(shí)，換班前，儀器必須經(jīng)過過氧乙酸的消毒，更換床單。十、換班時(shí)做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。十一、連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。醫(yī)療制度一、對(duì)首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。二、正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書寫。三、提前到崗，做好病人治療前的透析時(shí)間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設(shè)置及復(fù)查項(xiàng)目等上機(jī)前的設(shè)定并填寫。四、接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對(duì)危重患者做好搶

7、救準(zhǔn)備。五、監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，做好出院病人隨訪并記錄。六、積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。血透室析室患者接診制度一、 以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。二、 建立規(guī)范合理的透析接診流程。三、實(shí)行患者實(shí)名制度管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。四、初診血液透析患者要認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。五、對(duì)于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院。六、常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙

8、肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。七、詳細(xì)詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。八、建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。九、嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。十、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，并簽名。十一、按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。血透室急救設(shè)備管理制度一、搶救車及搶救儀器定位放置。二、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識(shí)。三、每班定時(shí)查對(duì)搶救車內(nèi)物品，定期測(cè)試心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好

9、，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門維修。四、搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。五、所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。六、所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。七、每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。八、搶救車專人負(fù)責(zé)管理。血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)一、衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批才能設(shè)置。二、血液透析室應(yīng)具備透析治療區(qū)、水處理

10、間、治療準(zhǔn)備室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室等基本功能區(qū)。三、血液透析室應(yīng)具備質(zhì)量合格的透析機(jī)、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶救設(shè)備等。四、血透室從業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、應(yīng)接受不少于3個(gè)月以上血液透析專業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門的崗前培訓(xùn)。五、血透室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各大項(xiàng)操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機(jī)操作并且有嫻熟的血管穿刺技術(shù)，定期巡視病人及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)。六、血液透析室必須建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預(yù)案等制度、規(guī)范。首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)急危重癥患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和

11、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。二、任何科室、任何醫(yī)師不得以任何理由對(duì)首診的急危重癥患者進(jìn)行推諉，以免延誤患者的救治處理時(shí)機(jī)。三、對(duì)首診的急危重癥患者首診醫(yī)師都必須要進(jìn)行問診、查體和必要的輔助檢查。嚴(yán)禁不經(jīng)過任何檢查，將患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。四、對(duì)診斷已經(jīng)明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷不明確的患者邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診以明確轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療。五、對(duì)病情垂危的患者不得轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療，待生命體征平穩(wěn)、病情得到有效控制后，再行轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療。六、對(duì)急危重癥患者按急診“綠色通道”管理規(guī)定實(shí)施；對(duì)無(wú)主患者（無(wú)事主、無(wú)家人或親朋陪護(hù)、無(wú)通訊聯(lián)系地址、無(wú)費(fèi)用支付能力）按無(wú)主患者醫(yī)療救助制度實(shí)施。三級(jí)

12、醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房是指一級(jí)住院醫(yī)師查房、二級(jí)主治醫(yī)師查房、三級(jí)科主任或副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房。一、住院醫(yī)師查房（或具體經(jīng)治患者的其他級(jí)醫(yī)師）查房?jī)?nèi)容：了解患者病情變化、治療效果和生活自理能力情況；檢查各種報(bào)告單回報(bào)情況并分析其結(jié)果；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況以及各種病情告知知情同意書患者(或家屬、或委托代理人)簽字情況。基本要求：1對(duì)所經(jīng)治患者每日查房2次，系統(tǒng)巡視患者；2對(duì)危重患者隨時(shí)查房，若有異常病情變化報(bào)告上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)求查房。二、主治醫(yī)師查房查房?jī)?nèi)容：查患者有無(wú)需要補(bǔ)充的病史和體征、診斷和診斷依據(jù)，以及對(duì)診療計(jì)劃的確認(rèn)、特殊檢查 (或治療)的決定、治療效果的評(píng)價(jià)；檢查入院記錄、病程記錄并

13、糾正其中錯(cuò)誤記錄和決定出院、轉(zhuǎn)院情況?；疽螅?首次查房：病危者入院當(dāng)天、病重者入院次日、普通患者入院48小時(shí)內(nèi)查房；2日常查房：病危者每天1次，病重者每天/隔日/最長(zhǎng)不得超過3天，普通患者每5天1次，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后第1天，出院患者前1天或當(dāng)天查房。三、科主任或副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房查房?jī)?nèi)容：要對(duì)疑難患者的診斷和鑒別診斷進(jìn)行分析并提出下一步診療指導(dǎo)意見；對(duì)危重患者的救治措施和重大、特殊手術(shù)及“非計(jì)劃再次手術(shù)”做出診療決定；對(duì)住院30天的患者進(jìn)行原因分析?；疽螅?首次查房：病?；颊?8小時(shí)內(nèi)、病重及疑難患者72小時(shí)內(nèi)、普通患者1周內(nèi)查房；2日常查房：對(duì)住院30天的患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，

14、對(duì)重大、特殊手術(shù)及“非計(jì)劃再次手術(shù)”術(shù)前、術(shù)后3天之內(nèi)有1次查房。四、節(jié)假日和雙休日查房：住院醫(yī)師照常查房，上級(jí)醫(yī)師查房由科主任指定上級(jí)醫(yī)師（或住院總醫(yī)師）代查房。五、住院醫(yī)師首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。日常查房記錄：病?；颊呙刻熘辽?次病程記錄，病重患者2天1次病程記錄，病情穩(wěn)定的患者至少3天1次病程記錄，手術(shù)患者術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。六、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：病?；颊呙刻?次，病重患者3天內(nèi)至少1次，病情穩(wěn)定的患者5天內(nèi)1次。疑難病例討論制度一、疑難病例討論是指對(duì)確診困難或療效不確切的病例所作的討論。二、對(duì)入院3天的疑難病例

15、，治療組（有1名高年資主治醫(yī)師組成的3人小組）應(yīng)該進(jìn)行討論；若入院1周的疑難病例，全科室應(yīng)組織討論；若入院2周的疑難病例須報(bào)醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室討論。三、治療組討論主持人為小組高年資主治醫(yī)師，院、科討論主持人為患者所在科室主任。四、討論的主要內(nèi)容是進(jìn)一步確定臨床診斷及療效的分析判定和下一步繼續(xù)留院或轉(zhuǎn)院診治的決定。參加討論的人員充分發(fā)表意見，主持人應(yīng)做好總結(jié)意見。五、對(duì)總結(jié)意見和執(zhí)行情況，經(jīng)治醫(yī)師要記入病程記錄。六、經(jīng)治醫(yī)師將發(fā)言人的重點(diǎn)意見記錄在疑難病例討論記錄專頁(yè)上，附病程記錄之后作為病歷資料。會(huì)診制度一、根據(jù)患者的病情需要，經(jīng)治醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師）都應(yīng)該及時(shí)地申請(qǐng)會(huì)診。二、參加會(huì)診的的醫(yī)

16、師必須是具備主治或主治以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。特殊情況以及急診情況下，住院醫(yī)師應(yīng)在前往會(huì)診科室會(huì)診同時(shí)，通知本科室主任或主治醫(yī)師資格人員到場(chǎng)，會(huì)診簽名以主治醫(yī)師以上人員簽名為準(zhǔn)并承擔(dān)會(huì)診責(zé)任。三、會(huì)診形式及基本要求：1急會(huì)診：會(huì)診記錄單（須注明“緊急”字樣）送到被邀科室后，被邀科室應(yīng)立即安排會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)應(yīng)到達(dá)邀請(qǐng)科室，如會(huì)診醫(yī)師為低年資醫(yī)師，應(yīng)及時(shí)通知科主任或主治醫(yī)師到場(chǎng)參與會(huì)診，會(huì)診結(jié)束后由主治醫(yī)師簽字認(rèn)可。2科間會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后，由經(jīng)治醫(yī)師填寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)師（科主任或主治醫(yī)師）應(yīng)在當(dāng)班時(shí)間內(nèi)會(huì)診，并完成會(huì)診意見記錄。3院內(nèi)會(huì)診：由

17、科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并安排會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，由申請(qǐng)科室科主任主持。4邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，并向有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。涉及醫(yī)療糾紛的病例報(bào)主管副院長(zhǎng)審批。會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，并嚴(yán)格執(zhí)行邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診制度。急會(huì)診和科間會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須在會(huì)診單上履行簽字手續(xù)，并署明會(huì)診日期(急會(huì)診應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見和執(zhí)行情況記入病程記錄。院內(nèi)會(huì)診和邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診，與會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)言，科室做好會(huì)診討論記錄，主持人應(yīng)做好總結(jié)意見。經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診的總結(jié)意見和執(zhí)行情況記入病程記錄。5醫(yī)師外出會(huì)診：按照醫(yī)院制定的醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

18、執(zhí)行。四、急診科要備有急診會(huì)診登記本。登記內(nèi)容除一般項(xiàng)目外，還應(yīng)包括會(huì)診時(shí)間（具體到小時(shí)、分鐘）、會(huì)診醫(yī)生姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及簽名。危重患者搶救制度一、因病情危重而危及生命的患者都應(yīng)該積極實(shí)施搶救（或死亡前搶救）。二、各科室的搶救工作由科主任、上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。三、搶救時(shí)必須要有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)，并親臨指導(dǎo)搶救工作。經(jīng)治醫(yī)師做好病情與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及知情同意。四、因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)雙人核查。五、凡屬搶救過的患者，病程記錄中都應(yīng)有規(guī)范的搶救記錄。每搶救1次要記錄1次，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。六、若需要多科協(xié)作搶救者或?qū)尵扔欣?/p>

19、難時(shí)，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)（夜間向總值班報(bào)告）。醫(yī)務(wù)科或主管副院長(zhǎng)組織相關(guān)科室會(huì)診盡力搶救。七、對(duì)急診危重患者的搶救要遵循首診負(fù)責(zé)制、急診“綠色通道”管理規(guī)定和無(wú)主患者醫(yī)療救助制度。醫(yī)技、藥劑科室對(duì)危重患者的檢查、發(fā)藥都要及時(shí)處理（醫(yī)技檢查2小時(shí)內(nèi)發(fā)報(bào)告，藥房?jī)?yōu)先10分鐘內(nèi)取藥）。 八、對(duì)發(fā)生“院內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件”、“批量突發(fā)意外傷害事件”、“院內(nèi)門診、急診、后勤區(qū)域意外重癥患者”，則遵照有關(guān)預(yù)案執(zhí)行。死亡病例討論制度一、凡是死亡病例都應(yīng)該組織討論。二、討論時(shí)間應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。若死亡患者實(shí)施尸解，應(yīng)在尸解報(bào)告后及時(shí)組織討論。三、死亡病例討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加。必

20、要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)參加。四、討論的主要內(nèi)容是對(duì)患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。注意避免有檢討性質(zhì)的、涉及醫(yī)療糾紛的過錯(cuò)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的分析。主持人做好總結(jié)意見。對(duì)死因不明的患者不作“死因診斷”探討。五、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將總結(jié)意見記入病程記錄，還應(yīng)將發(fā)言人的重點(diǎn)意見和主持人的總結(jié)意見記錄在死亡病例討論記錄專頁(yè)上，附病程記錄之后作為病歷資料。六、死亡討論情況不得對(duì)外散布。否則引發(fā)不良后果，由散布者承擔(dān)責(zé)任。查對(duì)制度一、醫(yī)、護(hù)、藥、技各專業(yè)技術(shù)人員在診療活動(dòng)及各項(xiàng)操作前（包括手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作及采血、給藥、輸血或血液制品、采集臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食等）

21、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行“患者身份識(shí)別制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，禁止僅以房間或床號(hào)作為核對(duì)患者身份的唯一依據(jù)。二、查對(duì)患者身份時(shí)，實(shí)施者進(jìn)行的核對(duì)方法應(yīng)當(dāng)是讓患者或其近親屬，授權(quán)委托代理人陳述患者的姓名、年齡等項(xiàng)目，并堅(jiān)持在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須堅(jiān)持地履行。對(duì)能有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)讓患者陳述其姓名、年齡等項(xiàng)目；對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)讓其近親屬，授權(quán)委托人陳述其姓名、年齡等項(xiàng)目，或使用腕帶查對(duì)患者身份。三、醫(yī)師對(duì)電腦輸入結(jié)果和在執(zhí)行有創(chuàng)檢查(治療)前要查對(duì)患者姓名、年齡、床號(hào)；在開醫(yī)囑、處方時(shí)要查對(duì)患者姓名、年齡、床號(hào)及用藥禁忌癥等。四、各

22、臨床科室護(hù)士要做好“三查八對(duì)”。服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查；對(duì)姓名、年齡、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、有效期、時(shí)間及用法。在為患者使用腕帶標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。若腕帶損壞需要更新時(shí)，同樣須經(jīng)雙人核對(duì)。五、藥師調(diào)劑處方時(shí)做好“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用量用法；查合理用藥，對(duì)臨床診斷。六、醫(yī)技人員在檢查操作前要做到查設(shè)備、儀器是否良好，運(yùn)行正常，查申請(qǐng)檢查單所檢項(xiàng)目?jī)?nèi)容，檢查后查報(bào)告單是否準(zhǔn)確無(wú)誤；對(duì)姓名、年齡、科別、床號(hào)、標(biāo)本（血樣標(biāo)本、病理標(biāo)本）。七、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，

23、兩人工作時(shí)要“雙查雙檢”，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)姓名、年齡、科別、床號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。八、麻醉、手術(shù)科室人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。電子病歷基本要求與管理制度一、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。二、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。三、電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)

24、生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。四、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。五、醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。六、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。七、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚

25、姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。八、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。九、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。十、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量

26、管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。十一、電子病歷的管理要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，包括病歷排列序裝、登記、保管、借閱、復(fù)印及復(fù)制等。交接班制度一、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行交接班例會(huì)制度，早交班要有科主任參加，并由科主任主持（周日例外）。二、早交班實(shí)行每日交班，每日交班要有當(dāng)日交班記錄。交班記錄要按規(guī)定格式進(jìn)行書寫，對(duì)出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重病人等都要有交接。要求項(xiàng)目全、病情清、重點(diǎn)突出、有處置記錄、有當(dāng)面交接簽名，注明交接時(shí)間，具體到分鐘。交班人員特別要講明下一班醫(yī)師應(yīng)注意觀察病人的事項(xiàng)及其它相關(guān)事項(xiàng)

27、等。三、交班記錄程序：出院轉(zhuǎn)院死亡新入轉(zhuǎn)入當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天分娩當(dāng)天危重明日手術(shù)者。四、對(duì)病?；颊吆椭卮筇厥馐中g(shù)患者值班醫(yī)師要與經(jīng)治醫(yī)師實(shí)行床頭交接。五、科室患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，在交接班前交班醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的病情和診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要的病程總結(jié)，書寫交班記錄。交班記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、規(guī)范地書寫。與此同時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)危重患者、重大手術(shù)患者、重點(diǎn)特殊患者必須做到床頭交接。接班醫(yī)師在審閱、認(rèn)可交班記錄無(wú)誤后，當(dāng)面履行簽字手續(xù)。接班醫(yī)師接管患者后于24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄，接班記錄應(yīng)按要求規(guī)范進(jìn)行書寫。六、其他護(hù)、藥、技部門的交接班按各自制度或規(guī)定執(zhí)行。臨床用血審批、核查制度一、臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療機(jī)

28、構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范。二、臨床用血要符合輸血適應(yīng)癥。根據(jù)患者病情需要輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫輸血申請(qǐng)單后交科主任或上級(jí)醫(yī)師審核批準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)后報(bào)輸血科方可執(zhí)行配、輸血。若一次用血，備血量超過2000ml時(shí)，須經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) (急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照要求補(bǔ)辦手續(xù))。三、決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其親屬告知輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，并征得同意后在知情同意書上簽名。四、臨床科室領(lǐng)取用血和輸血科發(fā)血時(shí)，要認(rèn)真進(jìn)行核查。核查的內(nèi)容如下：(一)血站的名稱及其許可證號(hào)；（二）獻(xiàn)血者的姓名、血型；（三）血液的品種；（四）采血日期及時(shí)間；（五

29、）血袋編號(hào)；(六)儲(chǔ)存條件。五、護(hù)士在輸血前也要進(jìn)行核查，輸血完畢后做好輸血記錄，并將血袋保存24小時(shí)。醫(yī)療事故責(zé)任追究制度依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法結(jié)合本省的衛(wèi)生行政法規(guī)制定本制度。一、醫(yī)療事故的認(rèn)定醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。我國(guó)目前判定醫(yī)療事故的主要表現(xiàn)形式為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但在司法鑒定的實(shí)務(wù)操作中而是依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法判斷是否有侵權(quán)行為；是否有損害后果；侵權(quán)行為與損害后果是否有因果關(guān)系；侵權(quán)人醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)，包括故意和過失而進(jìn)行判斷，過錯(cuò)行為決定賠償責(zé)任。

30、二、醫(yī)療事故的責(zé)任追究處罰1對(duì)依法判定為醫(yī)療事故罪的人員，執(zhí)行法院的判決處理。2不夠刑事處罰的，衛(wèi)生行政部門給予行政處分或者紀(jì)律處分的人員：一是全院通報(bào)批評(píng)；二是按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償；三是取消當(dāng)年職稱晉升的申報(bào)資格；四是建議原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證；五是醫(yī)院在年度考核表中要做記錄進(jìn)入檔案。3對(duì)未接受處分 (刑事、行政或紀(jì)律處分)發(fā)生二級(jí) (含二級(jí))以上醫(yī)療事故的直接責(zé)任人，一是全院通報(bào)批評(píng)；二是按醫(yī)院規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償；三是取消當(dāng)年職稱晉升的申報(bào)資格；四是取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先進(jìn)資格。4對(duì)未接受處分發(fā)生三級(jí) (含三級(jí))以下醫(yī)療事故的直接責(zé)任人，一是全院口頭通報(bào)批評(píng)；二是按醫(yī)院規(guī)定承擔(dān)

31、相應(yīng)經(jīng)濟(jì)賠償。5對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的間接責(zé)任人，根據(jù)情節(jié)輕重在接受法院、衛(wèi)生行政部門處理后，醫(yī)院應(yīng)酌情進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償和其他方面的處理。三、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故以及可能引起醫(yī)療事故的過失醫(yī)療行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。對(duì)隱瞞不如實(shí)匯報(bào)的，根據(jù)情節(jié)要追究責(zé)任人和科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。四、涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件也適合本規(guī)定?！拔＜敝怠眻?bào)告管理制度一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則

32、就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種由可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。二、凡檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無(wú)誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。 三、臨床科室醫(yī)務(wù)人員接到有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。 四、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。 五、醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的

33、報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救及治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師要有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。 六、我院各科“危急值”結(jié)果見附表。附：檢驗(yàn)科“危急值”的范圍：血糖     小于2.5 mmol/L    大于25 mmol/L血尿素   大于28 mmol/L       血鉀     小于2.5 mmol/L    大于6.6 mmol/L血鈉     小于115 mmol/L    大于160 mmol/血鈣     小于1.5 mmol/L    大于3.5 mmol/L血二氧化碳 小于6.0 mmol/L血總膽紅素（嬰幼兒）    大于342