痛經袁爍2014920

1、痛 經廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院婦科教研室婦科教研室 袁爍袁爍2 婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，稱為或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，稱為“痛經痛經”，亦，亦稱稱“經行腹痛經行腹痛”。 西醫(yī)婦產科學將痛經分為原發(fā)性和繼發(fā)性。西醫(yī)婦產科學將痛經分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 定定 義義3 金匱要略金匱要略婦人雜病脈證并治婦人雜病脈證并治最早記載痛經；最早記載痛經；“帶下，經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見。帶下，經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見。” 景岳全書景岳全書婦人規(guī)婦人規(guī)經期腹痛經期腹痛說：說：“

2、經行腹痛，經行腹痛，證有虛實。證有虛實。然實者多痛于未行之前，經通而然實者多痛于未行之前，經通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者為虛，拒按拒或血去而痛益甚，大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實。揉者為實?！边@些認識，至今仍具有臨床指導意這些認識，至今仍具有臨床指導意義。義。 歷史沿革歷史沿革4痛 經病因病機1診斷要點2鑒別診斷3辨證論治4預后轉歸5病案分析65 痛經發(fā)病以痛經發(fā)病以“不通則痛不通則痛”和和“不榮則痛不榮則痛”為主要病機。為主要病機。 其隨月經周期而發(fā)，與經期沖任氣血變化有關。其隨月經周期而發(fā)，與經期

3、沖任氣血變化有關。 病因病機病因病機 非行經期間，沖任氣血平和，致病因素尚未能引非行經期間，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任、胞宮氣血阻滯或失養(yǎng)，故不發(fā)生疼痛。起沖任、胞宮氣血阻滯或失養(yǎng)，故不發(fā)生疼痛。 經期和月經前后，由于血海由滿盈而溢瀉，氣血經期和月經前后，由于血海由滿盈而溢瀉，氣血從盛實而驟虛，沖任、胞宮氣血變化急驟，致病從盛實而驟虛，沖任、胞宮氣血變化急驟，致病因素乘時而作，導致痛經。因素乘時而作，導致痛經。氣滯血瘀寒濕凝滯濕熱瘀阻陽虛內寒氣血虛弱 肝腎虧損 臨床常見病因病機：8瘀阻沖任、子宮瘀阻沖任、子宮經前、經期經前、經期氣血下注沖任，氣血下注沖任，或復為情志所傷或復為情志所傷

4、壅滯更甚壅滯更甚發(fā)為痛經發(fā)為痛經素性抑郁素性抑郁 恚怒傷肝恚怒傷肝氣郁不舒氣郁不舒血行不暢血行不暢1. 1.氣滯血瘀氣滯血瘀9沖任、子宮失于沖任、子宮失于溫煦溫煦機體陽氣益虛機體陽氣益虛發(fā)為痛經發(fā)為痛經寒凝血脈寒凝血脈沖任阻滯沖任阻滯素稟陽虛素稟陽虛陰寒內盛陰寒內盛2.2.陽虛內寒陽虛內寒3.3.寒濕凝滯寒濕凝滯 經期冒雨、涉水 經水臨行貪涼飲冷 久居陰濕之地寒客沖任寒客沖任與血相搏與血相搏子宮、沖任子宮、沖任氣血失暢氣血失暢 經前、經期經前、經期氣血下注沖任氣血下注沖任子宮氣血子宮氣血更加壅滯更加壅滯發(fā)為痛經發(fā)為痛經4.4.濕熱瘀阻濕熱瘀阻 素體濕熱內蘊素體濕熱內蘊 經期、產后經期、產后 感

5、受濕熱之邪感受濕熱之邪 與血相搏與血相搏 流注沖任流注沖任蘊結宮中蘊結宮中 氣血失暢氣血失暢 經前、經期經前、經期氣血下注氣血下注 子宮、沖任子宮、沖任氣血壅滯更甚氣血壅滯更甚 痛經痛經 5.5.氣血虛弱氣血虛弱 脾胃素虛脾胃素虛 化源匱乏化源匱乏 大病久病大病久病 大失血后大失血后 景岳全書景岳全書婦人規(guī)婦人規(guī)云：云：“凡人之氣血猶源泉也，凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則空滯，故氣血不虛則不滯。盛則流暢，少則空滯，故氣血不虛則不滯?！?氣血不足氣血不足 沖任氣血虛少沖任氣血虛少行經后血海氣行經后血海氣血愈虛血愈虛 不能濡養(yǎng)不能濡養(yǎng)沖任、子宮沖任、子宮 發(fā)為痛經發(fā)為痛經不榮則痛不榮則痛 6.

6、6.肝腎虧損肝腎虧損 稟賦素弱稟賦素弱 多產房勞多產房勞 精血不足精血不足經后血?？仗摻浐笱？仗摏_任、子宮沖任、子宮失于濡養(yǎng)失于濡養(yǎng) 發(fā)為痛經。發(fā)為痛經。 不榮則痛不榮則痛15 1.病史病史 經行小腹疼痛經行小腹疼痛,伴隨月經周期規(guī)律性發(fā)作伴隨月經周期規(guī)律性發(fā)作 可伴不孕、盆腔炎、或宮腔手術史?？砂椴辉?、盆腔炎、或宮腔手術史。 診斷要點診斷要點2.癥狀癥狀 腹痛多發(fā)生于行經第腹痛多發(fā)生于行經第12天或經期前天或經期前12天。天。 可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛。腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛。 嚴重者可出現面色蒼

7、白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈嚴重者可出現面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現象。厥現象。 疼痛程度雖有輕有重疼痛程度雖有輕有重, 但一般無腹肌緊張或反跳但一般無腹肌緊張或反跳痛。痛。 偶有經行腹痛延續(xù)至經凈或于經凈后偶有經行腹痛延續(xù)至經凈或于經凈后12天始發(fā)天始發(fā)病的。病的。3.檢查檢查 婦科檢查：無陽性體征者屬功能性痛經，部分患婦科檢查：無陽性體征者屬功能性痛經，部分患者可見子宮體極度屈曲或宮頸口狹窄；如盆腔內者可見子宮體極度屈曲或宮頸口狹窄；如盆腔內有粘連、包塊、附件區(qū)增厚、直腸窩觸痛結節(jié)、有粘連、包塊、附件區(qū)增厚、直腸窩觸痛結節(jié)、或子宮體均勻增大者，可能是盆腔炎癥、子宮內或子宮體均勻增大者，可

8、能是盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。 輔助檢查：輔助檢查：B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢查，有助于超、腹腔鏡、宮腔鏡檢查，有助于明確痛經的原因。明確痛經的原因。18 本病應與發(fā)生于經期的其它腹痛鑒別，如急性闌本病應與發(fā)生于經期的其它腹痛鑒別，如急性闌尾炎、結腸炎、膀胱炎、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體尾炎、結腸炎、膀胱炎、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂等鑒別。破裂等鑒別。 重點應與的異位妊娠、胎動不安或墮胎相鑒別重點應與的異位妊娠、胎動不安或墮胎相鑒別 鑒別診斷鑒別診斷鑒別表鑒別表病名病名臨床表現臨床表現腹部體征腹部體征婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查痛經痛經經行小腹疼痛經

9、行小腹疼痛,伴伴隨月經周期規(guī)律隨月經周期規(guī)律性發(fā)作性發(fā)作 無腹肌緊張無腹肌緊張、壓痛或反、壓痛或反跳痛跳痛無陽性體征無陽性體征B超檢查盆腔超檢查盆腔無異常無異常 輸卵管輸卵管妊娠破妊娠破裂或流裂或流產產多有停經史。陰多有停經史。陰道不規(guī)則流血，道不規(guī)則流血，一側少腹疼痛，一側少腹疼痛，甚者暈厥或休克甚者暈厥或休克下腹一側或下腹一側或全腹壓痛、全腹壓痛、反跳痛，肌反跳痛，肌緊張不明顯緊張不明顯，可有移動，可有移動性性 濁音濁音后穹隆飽滿，宮后穹隆飽滿，宮頚搖舉痛，子宮頚搖舉痛，子宮稍大而軟，宮旁稍大而軟，宮旁可捫及痛性包塊可捫及痛性包塊。后穹隆穿刺可。后穹隆穿刺可抽出不凝血抽出不凝血血、尿血、尿

10、HCG陽陽性，血紅蛋白性，血紅蛋白下降，白細胞下降，白細胞正常或稍高。正常或稍高。B超示宮內無超示宮內無妊娠囊，宮外妊娠囊，宮外有混合性包塊有混合性包塊病名病名臨床表現臨床表現腹部體征腹部體征婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查胎動不安胎動不安多有停經史多有停經史，陰道少量，陰道少量流血，腰酸流血，腰酸、腹痛，但、腹痛，但不嚴重不嚴重 無陽性體征無陽性體征 子宮增大與孕子宮增大與孕周相符周相符血、尿血、尿HCG陽陽性，性，B超示宮超示宮內見妊娠囊，內見妊娠囊，有胎芽、胎心有胎芽、胎心 卵巢黃體卵巢黃體蒂扭轉蒂扭轉突發(fā)一側少突發(fā)一側少腹痛，伴惡腹痛，伴惡心嘔吐甚至心嘔吐甚至休克休克 患側少腹部壓患側

11、少腹部壓痛、反跳痛、痛、反跳痛、肌緊張肌緊張 一側附件腫物張一側附件腫物張力較大，有壓痛力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明，以瘤蒂部最明顯顯 B超可探及一超可探及一側附件腫物側附件腫物 黃體破裂黃體破裂發(fā)生于月經發(fā)生于月經期前，突發(fā)期前，突發(fā)一側少腹劇一側少腹劇烈疼痛烈疼痛 一側少腹或全一側少腹或全腹壓痛、反跳腹壓痛、反跳痛、肌緊張，痛、肌緊張，移動性濁音移動性濁音 子宮正常大小，子宮正常大小，后穹窿觸痛，附后穹窿觸痛，附件可觸及境界不件可觸及境界不清的軟包塊，有清的軟包塊，有壓痛壓痛 血、尿血、尿HCG陰陰性，中性白細性，中性白細胞增高，紅細胞增高，紅細胞及血色素下胞及血色素下降，降，B超可見超可

12、見子宮直腸窩或子宮直腸窩或腹腔積液腹腔積液 21首當辨識疼痛發(fā)生的時間、性質、部位以及程度。首當辨識疼痛發(fā)生的時間、性質、部位以及程度。 一般痛在經前、經行之初、中期者多屬實；痛在一般痛在經前、經行之初、中期者多屬實；痛在月經將凈或經后者多屬虛。月經將凈或經后者多屬虛。 疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛者多疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛者多屬實；隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按者多屬虛。痛屬實；隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按者多屬虛。痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、持續(xù)作痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、持續(xù)作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時痛時止者多為氣滯。者多為血瘀；脹甚于痛，時痛時止者多

13、為氣滯。 辯證論治辯證論治 絞痛、冷痛得熱痛減者多屬寒；灼痛而得熱痛增絞痛、冷痛得熱痛減者多屬寒；灼痛而得熱痛增者多為熱。者多為熱。 痛在兩側少腹者病多在肝，痛在小腹多屬血瘀，痛在兩側少腹者病多在肝，痛在小腹多屬血瘀，痛在腰脊病多在腎。痛在腰脊病多在腎。 還應結合月經期、量、色、質及兼證、舌脈，并還應結合月經期、量、色、質及兼證、舌脈，并根據體質情況，參考發(fā)病相關因素等辨其寒熱虛根據體質情況，參考發(fā)病相關因素等辨其寒熱虛實。實。23治療原則：調理沖任胞宮氣血治療原則：調理沖任胞宮氣血經期經期調血止痛調血止痛以治標以治標治法治法平時平時辨證求因辨證求因以治本。以治本。24不通則痛不通則痛氣滯血瘀

14、氣滯血瘀肝郁氣肝郁氣滯滯經脈不經脈不利利肝失條達肝失條達氣血郁滯氣血郁滯經血有塊經血有塊行而不暢行而不暢塊下痛暫減塊下痛暫減乳房脹痛乳房脹痛胸悶不舒胸悶不舒舌舌 質質 紫紫 黯黯或有瘀點脈弦或有瘀點脈弦氣氣滯滯血血瘀瘀證證小腹脹痛拒按小腹脹痛拒按經血量少經血量少色紫黯色紫黯25理氣行滯，化瘀止痛理氣行滯，化瘀止痛膈下逐瘀湯膈下逐瘀湯當歸當歸 川芎川芎 赤芍赤芍 桃仁桃仁 紅花紅花 枳殼枳殼 延延胡索胡索 五靈脂五靈脂 丹皮丹皮 烏藥烏藥 香附香附 甘草甘草若夾爛肉樣物排出者若夾爛肉樣物排出者加蒲黃、血竭、三棱、沒藥加蒲黃、血竭、三棱、沒藥破血行氣止破血行氣止痛痛若痛甚而見惡心嘔吐者，若痛甚而見

15、惡心嘔吐者，加吳茱萸、法半夏、陳皮加吳茱萸、法半夏、陳皮和胃降逆和胃降逆26腎陽虛弱虛寒由生虛寒凝滯胞宮失煦腎陽不足虛寒之象小腹冷痛小腹冷痛喜揉喜按喜揉喜按得熱則舒得熱則舒經血量少經血量少色黯淡色黯淡腰腿酸軟腰腿酸軟小便清長小便清長舌淡胖舌淡胖苔白膩苔白膩脈沉脈沉陽虛內寒證陽虛內寒證27治法治法方藥方藥 溫經湯溫經湯人參人參 當歸當歸 川芎川芎 白白芍芍 桂枝桂枝 丹皮丹皮 吳茱吳茱萸萸 法半夏法半夏 阿膠阿膠 麥麥冬冬 生姜生姜 甘草甘草溫經扶陽溫經扶陽暖宮之痛暖宮之痛28沖任失調沖任失調不通則痛不通則痛寒邪內盛寒邪內盛阻遏陽氣阻遏陽氣寒濕內閉寒濕內閉氣血瘀滯氣血瘀滯寒濕凝滯寒濕凝滯血行不暢

16、血行不暢月經或見推后，量少月經或見推后，量少經色黯有瘀塊經色黯有瘀塊面色青白面色青白肢冷畏寒肢冷畏寒舌苔白膩脈沉緊舌苔白膩脈沉緊寒寒濕濕凝凝滯滯證證經期小腹冷痛經期小腹冷痛得熱痛減得熱痛減29溫經散寒除濕，化瘀止痛溫經散寒除濕，化瘀止痛少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯小茴香小茴香 干姜干姜 延胡索延胡索 沒藥沒藥 當歸當歸 川芎川芎 肉桂肉桂 赤芍赤芍 蒲黃蒲黃 五靈脂五靈脂 若痛甚而厥，手足不溫，冷若痛甚而厥，手足不溫，冷汗淋漓加附子以回陽散寒汗淋漓加附子以回陽散寒30濕熱與血濕熱與血互結互結壅滯不通壅滯不通濕熱擾血濕熱擾血濕熱壅遏濕熱壅遏下焦下焦稽留難祛稽留難祛 濕熱瘀阻濕熱瘀阻之征之征小腹灼熱小腹灼

17、熱脹痛，拒按脹痛，拒按低熱低熱經色黯紅經色黯紅質稠有塊質稠有塊平時小腹亦平時小腹亦痛痛小便黃赤小便黃赤帶下量多帶下量多色黃色黃舌紫紅舌紫紅苔黃而膩苔黃而膩脈滑數或澀脈滑數或澀濕熱瘀阻證濕熱瘀阻證31治法治法方藥方藥加減加減清熱調血湯清熱調血湯丹皮丹皮 黃連黃連 生地生地 白芍白芍 川芎川芎 紅花紅花 桃仁桃仁 莪術莪術 香附香附 延胡索延胡索清熱除濕清熱除濕化瘀止痛化瘀止痛若痛連腰骶，若痛連腰骶，加續(xù)斷、狗脊加續(xù)斷、狗脊若月經量多或若月經量多或經期長酌加地經期長酌加地榆、槐花榆、槐花若帶下量多色若帶下量多色黃者，加黃柏、黃者，加黃柏、土茯苓土茯苓32氣血虧虛氣血虧虛不榮則痛不榮則痛血虛心神失養(yǎng)

18、血虛心神失養(yǎng)不上容頭面不上容頭面氣虛下陷氣虛下陷脾陽不振脾陽不振氣血不足氣血不足胞宮沖任失養(yǎng)胞宮沖任失養(yǎng)面色無華面色無華頭暈心悸頭暈心悸小腹空墜小腹空墜經量少，色淡質薄經量少，色淡質薄舌質淡，脈細弱舌質淡，脈細弱氣氣血血虛虛弱弱證證經期、經后經期、經后小腹隱隱作痛小腹隱隱作痛喜揉按喜揉按33益氣養(yǎng)血，調經止痛益氣養(yǎng)血，調經止痛圣愈湯加香附、延胡索圣愈湯加香附、延胡索人參人參 黃芪黃芪 當歸當歸 川芎川芎 熟地熟地 白芍白芍 若證見脅痛乳脹，小腹脹痛，乃血虛肝郁若證見脅痛乳脹，小腹脹痛，乃血虛肝郁加川楝子、柴胡、小茴香、烏藥加川楝子、柴胡、小茴香、烏藥若伴腰腿酸軟者，加菟絲子、川斷、桑寄生若伴腰

19、腿酸軟者，加菟絲子、川斷、桑寄生34肝腎不足肝腎不足胞宮失養(yǎng)胞宮失養(yǎng)外府不榮外府不榮精虧血少精虧血少陽氣不足陽氣不足腎氣虧虛腎氣虧虛腦失所養(yǎng)腦失所養(yǎng)肝腎虧損肝腎虧損 之之 象象經期或經后經期或經后小腹綿綿作小腹綿綿作痛伴腰骶酸痛伴腰骶酸痛痛經行量少經行量少色黯淡質色黯淡質稀薄稀薄面色晦暗面色晦暗頭暈耳鳴頭暈耳鳴舌質淡舌質淡紅苔薄紅苔薄脈沉細脈沉細肝腎虧損證肝腎虧損證35治法治法方藥方藥加減加減調肝湯調肝湯當歸當歸 白芍白芍 山萸肉山萸肉 巴戟天巴戟天 阿膠阿膠 山藥山藥 甘草甘草益腎養(yǎng)肝益腎養(yǎng)肝緩急止痛緩急止痛若痛及腰骶，加若痛及腰骶，加川斷、杜仲川斷、杜仲若少腹或兩脅脹若少腹或兩脅脹痛，加川楝子、痛，加川楝子、延胡索、郁金延胡索、郁金痛經的服藥時間痛經的服藥時間 一般痛經應該在行經三天前即開始服藥，特別是一