內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的護(hù)理

1、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的護(hù)理袁方玉 (山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院消化內(nèi)科 山東沂水276400)【摘要】目的 探討消化道疾病行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(esd)的護(hù)理要點。方法 回 顧性分析臨床24例消化道疾病患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的臨床資料，加強(qiáng)術(shù)前 準(zhǔn)備,采取積極有效的心理疏導(dǎo)，術(shù)中密切配合醫(yī)生保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后及 時準(zhǔn)確監(jiān)測患者牛命體征、臨床癥狀及體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種潛在并 發(fā)癥，做好出院指導(dǎo)。結(jié)果24例患者中幽現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中2例出血，3 例穿孔，經(jīng)積極治療和精心的護(hù)理后均治愈出院。結(jié)論專業(yè)細(xì)致的護(hù)理能有效 提高手術(shù)成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 護(hù)

2、理【中圖分類號1r473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼a【文章編號12095-1752(2012 )13-0104-02內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, esd)是近年來 治療消化道早期癌及其癌前病變的新技術(shù)，是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(emr)基礎(chǔ) 上發(fā)展而來的新技術(shù)，它即可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險，成為治療胃腸道早期癌變 的有效手段門，又是一種創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全的治療方法。相對外科手 術(shù)，更能維持正常的牛理結(jié)構(gòu)，對患者術(shù)后?；钯|(zhì)量影響小，有較好的發(fā)展前景。esd治療需在內(nèi)鏡治療中心進(jìn)行，為保證手術(shù)順利和患者安全，患者均 需全身麻醉，但esd仍是一項高難度和

3、高風(fēng)險的介入治療手段，可發(fā)牛出血，穿 孔等并發(fā)癥，因此，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行針對性護(hù)理是內(nèi)鏡治療成功的必備 條件，對提高療效和安全性具有很重要的意義。我院自2009年1月至2012年5 月共實施esd24例，出現(xiàn)并發(fā)癥5例，經(jīng)積極治療和護(hù)理均取得滿意效果?，F(xiàn) 將手術(shù)配合與護(hù)理體會總結(jié)如下：1、資料和方法1.1臨床資料：本組患者24例,男19例，女5例，年齡22-58歲,術(shù) 前經(jīng)超聲內(nèi)鏡及病理檢查診斷為早期食管癌3例，早期胃癌13例，胃黏膜中度 不典型增生7例，結(jié)腸大息肉1例，手術(shù)吋間30125分鐘，所有esd剝離病變 包膜完整，基底和切緣未見病變累及。出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中2例出血均發(fā)生于 術(shù)

4、中，采用內(nèi)鏡下氮?dú)獾都爸寡獖A治療后出血停止，3例發(fā)生穿孔患者予以金屬 夾夾閉創(chuàng)面，禁飲食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持及抗菌 藥物治療后，穿孔閉合。1.2方法：先用氮?dú)獾对诓∽冎車?3mm處標(biāo)記，后用0.1%腎上腺 素lml加美蘭2ml加生理鹽水100ml混合液注射至粘膜下層以充分抬高粘膜并 分隔粘膜和肌層，再利用it刀環(huán)繞標(biāo)記點進(jìn)行粘膜切開，外圍切開便可進(jìn)行粘 膜下剝離，粘膜層和粘膜下層之間有較多血管，手術(shù)吋需動作細(xì)密，及吋電凝止 血。切除病灶后對于創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用氮?dú)獾赌讨委?，必要時應(yīng)用金屬夾 縫合創(chuàng)面。病灶剝離完畢后仔細(xì)檢查標(biāo)本，所有病變周邊的標(biāo)記均應(yīng)在切除的標(biāo) 本

5、內(nèi)，隨后把黏膜鋪平并訂在平板上用福爾馬林固定送病理檢查。2、護(hù)理2.1術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1心理護(hù)理由于esd在國內(nèi)開展吋間較短，患者有內(nèi)科治療能否徹底切除病灶及病 理性質(zhì)如何等方面的擔(dān)心，并對自己能否耐受手術(shù)而產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心 理反應(yīng)，護(hù)士對患者要進(jìn)行全面的術(shù)前評估，同吋要詳細(xì)介紹治療過程，手術(shù)方 法及注意事項，讓患者及家屬充分認(rèn)識與外科手術(shù)相比所具有的明顯的優(yōu)勢，及 治療的必要性和可能岀現(xiàn)的并發(fā)癥，使其對治療有正確全面的認(rèn)識，護(hù)士要正確 冋答患者的疑問，同吋介紹成功病例，使患者心情放松，避免緊張，增加治療信 心。2.1.2術(shù)前檢查病人在術(shù)前應(yīng)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)，肝功、交叉配血試驗、行

6、胸透及 心電圖檢查等，詳細(xì)詢問患者有無服抗凝藥物史，有無出血傾向，若有出血傾向 應(yīng)先予藥物治療，有高血壓患者應(yīng)先將血壓降至可控水平，以減少術(shù)中出血風(fēng)險。2.1.3胃腸道準(zhǔn)備充分的胃腸道準(zhǔn)備可確保手術(shù)中視野清晰，而且一旦發(fā)生穿孔，也可降 低腹腔感染的機(jī)會，上消化道治療的患者術(shù)前1天進(jìn)軟食，手術(shù)當(dāng)日禁食，下消 化道治療的患者術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)，并于手術(shù)當(dāng)日禁食，并口服硫酸鎂溶液200ml 導(dǎo)瀉，直至腸道清潔。2.1.4物品、藥品、器械準(zhǔn)備術(shù)前檢查器械：電子胃鏡、高頻電發(fā)生器、注射針、氮?dú)獾?、it刀、熱 止血鉗、圈套器、透明帽及金屬夾裝置等，確保器械的性能完好以保證手術(shù)順利 進(jìn)行，藥物：美藍(lán)、利多卡因膠

7、、生理鹽水、0.1%腎上腺素及2%去甲腎上腺素 鹽水溶液（表面噴灑止血用）等。2.2術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理2.2.1出血:esd出血分為術(shù)中出血和遲發(fā)型出血，前者指治療過程中發(fā)生的出血, 主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬舉欠佳將小血管切斷所致，充分黏膜下注 射及有意識地止血可預(yù)防出血的發(fā)生2。后者指治療結(jié)束后至30天內(nèi)發(fā)生的 出血，多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)。本組患者出血2例，發(fā)生率8.3%, 1例發(fā)生在粘膜切開吋，出血量5 loml在確認(rèn)出血部位，判定出血速度較緩慢后，立即用it刀尖端進(jìn)行凝固止 血，出血停止。第2例發(fā)生在剝離粘膜下層時，出血量在50ml以上，即遵醫(yī)囑 用2%去甲腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗出

8、血部位，并利用內(nèi)鏡前端的透明帽將切開的 創(chuàng)面推至視野上方，觀察出血部位和血管走向，同時將透明帽壓至出血部位暫時 阻斷血流，然后用電止血鉗實施止血，術(shù)中內(nèi)鏡室護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生密切配合，準(zhǔn)確 快速傳遞器械，并注意密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、血壓明顯下降提示 出血較多應(yīng)及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液及靜滴止血藥物。2.2.2穿孔 穿孔是esd的常見并發(fā)癥，進(jìn)行消化道esd吋由于結(jié)直腸 腸壁薄，腸腔存在彎曲部，操作空同小易發(fā)生穿孔，治療時護(hù)士應(yīng)密切觀察鏡下 圖像和患者的生命體征3。本組2例胃竇癌前病變行esd治療術(shù)后，出現(xiàn)腹痛， 行腹部平片確診為胃穿孔，予以禁飲食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃

9、黏膜、 營養(yǎng)支持及抗菌藥物治療后，穿孔閉合。避免了外科手術(shù)的痛苦。1例結(jié)腸巨息 肉行esd治療過程中，患者出現(xiàn)明顯腹痛及頸部皮下氣腫，觸診患者頸部皮下有 捻發(fā)感，患者血氧飽和度明顯下降，即行床邊腹部平片示腸壁穿孔，即遵醫(yī)囑給 予金屬鈦夾夾閉及氣囊壓迫痿口上腸壁的治療方法，并使用穿刺針在腹部b超引 導(dǎo)下行腹腔穿刺抽氣減壓，結(jié)腸穿孔保守治療獲得成功，避免了外科修補(bǔ)手術(shù)。2.3術(shù)后護(hù)理：2.3.1術(shù)后臥床休息，第一天禁食、禁水，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量； 注意觀察患者有無嘔血和黑便，及血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，并應(yīng)用抑酸 劑及黏膜保護(hù)劑。一般esd術(shù)后需禁食3天，并酌情延長，逐漸從溫涼流質(zhì)開始

10、至軟食，避免進(jìn)刺激性食物，如發(fā)生穿孔后應(yīng)視穿孔后的治療效果，囑患者禁食 35天，同時給予胃腸減壓，以靜脈營養(yǎng)為主，下消化道穿孔禁食714天。2.3.2對于穿孔的患者繼續(xù)觀察有無腹痛加劇，呼吸困難及血壓下降的 癥狀，必要時可轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。2.3.3如患者出現(xiàn)嘔血、大量黑便或鮮血便、血紅蛋白及血壓持續(xù)下降， 可行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血。并遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、輸血、 止血等治療2.3.4如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì)。3天后可 適量活動，避免劇烈活動，防焦痂過早脫落而出血，本組患者未發(fā)生遲發(fā)性出血。 一周后復(fù)查內(nèi)鏡以了解esd后黏膜缺損創(chuàng)面的愈合情況，出院后每日兩次口服

11、質(zhì) 子泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑約兩個月，直至粘膜缺損創(chuàng)面愈合。3、出院指導(dǎo)3.1指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，少食多餐。食物選擇易消化, 高營養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物，禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物。3.2生活起居規(guī)律，勞逸結(jié)合。注意緩解壓力，保持良好的心態(tài)，避免勞累，戒煙、酒。3.3遵醫(yī)囑用藥，慎用或勿用胃黏膜刺激性藥物。3.4每36個月復(fù)查一次胃鏡。4、小結(jié)esd與剖腹手術(shù)及以往內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(emr)等內(nèi)鏡治療方法比較， 具有以下明顯優(yōu)勢：個體化治療，針對性強(qiáng)。esd治療可根據(jù)病變部位、大小、 形狀和組織類型制訂個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最人限度 地保留正常組織

12、及其功能。創(chuàng)傷小，患者易耐受。剖腹手術(shù)因創(chuàng)傷大及麻醉等 需要，對患者全身狀況(如心、肺功能等)的要求較高。esd因創(chuàng)傷較小而降低 患者的痛苦，有利于患者的較快恢復(fù)，可適用于不能耐受或不愿接受剖腹手術(shù)的 患者(如高齡患者)。同一患者可接受多次esd治療，同吋一次也可以進(jìn)行多 部位的治療，esd對異吋性多原發(fā)癌，尤其具有獨(dú)特的優(yōu)勢。esd提高了一次 性整塊切除率和組織學(xué)治愈性切除率，明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)，并減少了 胃腸道早期腫瘤的外科手術(shù)率。護(hù)士在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備及給予心理疏導(dǎo)是保 證手術(shù)順利與否的關(guān)鍵，術(shù)中的密切配合是提高治療質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生的保 障；而術(shù)后護(hù)理是促使患者早日康復(fù)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。參考文獻(xiàn)1 丁靜,蔣新香內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)34例護(hù)理配合j 齊魯護(hù)理雜志，2008,14 (8) 100.2 fujishiro m, yahagi n, kakushima n, et al.management of ble