模板教學藥歷格式

1、教學藥歷格式建立日期： 年_月_日建立人： 姓名性別出生日期 年 月 日 住院號住院時間年月日出院時間年月日籍貫民族工作單位聯(lián)系地址郵編電話身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg體表面積不良嗜好(煙、酒、 藥物依賴)主訴：現(xiàn)病史：查體： 輔助檢查：主訴、起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況、常規(guī)檢 查、特殊檢杳。既往病史：填寫本次入院以前的內容，包括預防接種及傳染病史、手術外傷史及輸血史、 過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。既往用藥史：填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾 使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。家族史:記錄與疾

2、病及藥物治療相關的內容，包括：明確家族性的疾病的危險因素、 職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。伴發(fā)疾病與用藥情況：系指入院時仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時間及演變過程，以及用藥情況，各伴隨 癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關系。過敏史：含藥物、食物及其它物品過敏史藥物不良反應及處置史：系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果入院診斷:出院診斷:初始治療方案分析：1、初始治療方案2、初始治療藥物3、分析系指根據(jù)本次入院診斷所設計的初始治療藥物與治療方案分析。治療過程中新出現(xiàn)的臨

3、床診斷及治療方案分析，在 藥物治療日志”中記錄初始藥物治療監(jiān)護計劃：系指根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃。治療過程中根據(jù)新出現(xiàn)的臨床診斷、治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃， 在藥物治療日志”中記錄。主要治療藥物：系指初始治療方案外的主要治療藥物，隨時填與。藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻率用藥時間藥物治療日志每次記錄應有學員簽名，并注明記錄時間（年、月、日）危重病人要記錄時刻。一般每3天書寫記錄1次，危重病人隨時書寫記錄。X年X月X日入院第1天入院后首次病程內容已經(jīng)在首頁各欄目中體現(xiàn)，日志部分需記錄入院時間和入院診斷。X年X月X日入院第X天1、患者病情變化：患者住院期間病情變化與用藥變更的情況記錄 （含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診情況）；2、實驗室檢查：3、影像學檢查：4、用藥變更：包括加用和停用的藥物。5、藥物治療方案評價：6藥物治療監(jiān)護計劃：對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃；7、用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結果：用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結果（包括藥師參與情況與結果）。8、出院帶藥情況。藥物治療總結1、完整治療過程的總結性分析意見：2臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結：3患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導：（1）服藥療程：（2）服藥時間與方法：（3）其它注意事項：4.