淺談社區(qū)糖尿病隨訪與規(guī)范化管理的作用

1、淺談社區(qū)糖尿病隨訪與規(guī)范化管理的作用茅 紅(浦東花木社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 浦東 2 0 0 1 2 5 )【中圖分類號】r4 7【文獻標識碼】a【文章編號】1 672-3783(20 1 5)07-0634-0 1【摘要】 目的：探討社區(qū)隨訪與評估門診結合在社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中的作用。方法: 隨機抽取2 0 1 0年1月一201 4年1 2月社區(qū)中的4 0 0例糖尿病患者，開 展社區(qū)隨訪模式進行干預，并以醫(yī)院內分泌科診斷作為門診評估依據(jù)，對干預前 后，糖尿病患者的相關指標變化進行對比與分析。結果：干預前后，糖尿病患者 的專業(yè)知識水平、糖尿病患者的遵醫(yī)率、患者的指標變化等，差異有統(tǒng)計學意義

2、(p< 00 5)。結論：社區(qū)隨訪與評估門診結合在社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中 的應用，能夠有效控制患者血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)牛，模式管理效果明顯，值得 推廣?！娟P鍵詞】社區(qū)隨訪；評估門診；社區(qū)糖尿?。灰?guī)范化管理；作用近年來，我國的糖尿病患病人數(shù)急劇上升，己成為全球糖尿病第一大國。如何有效控制和管理糖尿病，已成為我國重要的公共衛(wèi)牛問題。從2 0 0 4 年起上海市逐步建立了由區(qū)衛(wèi)牛局、區(qū)疾病預防控制中心、社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)健康 教育人員共同組成的糖尿病社區(qū)綜合防治服務網(wǎng)絡。1 資料與方法11 一般 資料隨機抽取社區(qū)中的4 0 0例糖尿病患者，均屬于2型糖尿病患者，均在綜合 醫(yī)院確診，滿足1 9 9

3、9年who編制的糖尿病診斷標準。其中1 8 1例男性, 2 1 9例女性，患者年齡3 18 6歲，平均(523 &plusmn; 76 )歲， 患者病程12 9年，平均(168 &plusmn; 2 . 8 )年。12方法1.2.1 調查問卷在干預實施前，需要專門針對研究對象進行該探究的意義、目的、注意 事項以及方法等多個方面的詳細說明。調查問卷屬于自行設計，調查內容主要針 對患者對于糖尿病專業(yè)知識的了解程度。12. 2隨訪記錄在干預前后，對患 者血壓、運動次數(shù)、身高、主食以及用藥等進行詳細記錄，并對患者的血糖、甘 油三酯、尿微量清蛋白以及低密度脂蛋白等進行檢測，并在患者的健康

4、檔案與轉 診手冊中進行詳細記錄。1. 2. 3干預方案在社區(qū)糖尿病患者日常管理開展的前提下，實施健康教 育與宣傳活動；并在糖尿病患者自愿的基礎上，與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院簽訂管理合同; 制定健康檔案，并定期安排患者到綜合醫(yī)院門診復查，以完善治療方案。社區(qū)隨 訪保持三個月一次的頻率，針對患者運動與飲食進行干預，為患者構建健康檔案 與自我管理方案。開辦專業(yè)講座，為患者提供一系列服務如家庭病床、轉診、咨 詢以及導醫(yī)等，要求患者詳細填寫自我管理方案中的信息，并對干預前后，患者 的相關記錄資料進行對比與研究。13統(tǒng)計方法定性資料：分類整理患者的 原始記錄，并進行歸納總結。定量資料：對錄入員進行專業(yè)培訓，以完善數(shù)據(jù)

5、 資料的錄入，并通過邏輯與數(shù)據(jù)清理查找錯誤，保障數(shù)據(jù)資料的正確性。使用s p s s 1 1 . 5軟件分析數(shù)據(jù)資料，計量資料使用(x &plusmn; s )表示，檢驗 使用t，計數(shù)資料檢驗使用&chi; 2。2 結果21干預前后糖尿病患者的專 業(yè)知識了解程度比較對該院治療的4 0 0例社區(qū)糖尿病患者的相關資料進行分 析，干預前后，糖尿病患者的專業(yè)知識水平存在較大差異，具備統(tǒng)計學意義(p < 00 5),見表1。表1干預前后糖尿病患者的專業(yè)知識了解程度比較23干預前后患者指標變化比較干預前后，患者的指標變化明顯，差異有 統(tǒng)計學意義(pv0 0 5)。3 討論糖尿病的發(fā)病

6、機制較為復雜，口受到遺 傳因素與環(huán)境因素的影響，因此，其控制難度較高，大大增加了社會與患者家庭 的負擔。糖尿病主要是患者的代謝紊亂，引起的血管病變，只有嚴格控制住患者 的糖尿病，才能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。該探究過程中，隨機抽取4 0 0例社區(qū)糖 尿病患者，開展社區(qū)隨訪模式進行干預，并以醫(yī)院糖尿病門診的診斷作為門診評 估依據(jù)，對干預前后，糖尿病患者的相關指標變化進行對比與分析。干預后，糖 尿病患者的專業(yè)知識水平明顯提高，治療方法的了解度從原來的6 1. 2 5 %上 升到8 3%；而干預前，患者的按時用藥、適當運動、飲食合理分別為6 8%、 5 7 . 5 %、6 1 %,干預后分別上升至 9 1

7、 . 7 5 %、7 5 5 %、7 9 . 5 %。綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是社區(qū)糖尿病綜合防治工作中的第一線，上海 市居民醫(yī)療保險的實施和社區(qū)預防保健經(jīng)費的保證，為居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心 的管理提供了可能，但患者自我管理仍處于中等或偏低的水平。因此，我們需要 提供個性化健康教育，提供統(tǒng)一的健康宣教書籍，結合近幾年社區(qū)開展的家庭醫(yī) 生制服務，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生服務團隊(全科醫(yī)生、護士、健康管理師、心理咨 詢師等)的協(xié)同作用，將為糖尿病患者提供更為有效的、可及的、連續(xù)的個性化 管理，從而進一步提高患者的自我管理和依從性。社區(qū)隨訪與評估門診結合在社 區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中的應用，能夠對糖尿病患者的血糖進行有效控制，延緩患 者病情的發(fā)展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種較為理想的社區(qū)糖尿病管理模式, 具有重要的意義，值得推廣?；痦椖浚荷虾Ｊ衅謻|新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科團隊建設資助項目 (hmt d 2 0 1 4. 0 1)參考文獻1 陳應軍，傅漢菁.全科醫(yī)生.專家 團隊