上海市食品衛(wèi)生許可證申請書

1、()字第號上海市食品衛(wèi)生許可證申請書名稱地址電話郵編上海市衛(wèi)生局制填寫申請書須知：1. 填寫申請書一律使用鋼筆；2. 第210頁由申請人填寫；3. 第1112頁由受理機關填寫；4. 在食品生產經營場地示意圖中需表明面積、用途、衛(wèi)生設施位 置、有關設備位置、生產工藝流程及衛(wèi)生防護設施位置。申請人應提供下列資料：1. 申請書2. 法定代表人、業(yè)主或負責人資料證明3. 生產經營場地面積、主要生產加工用設施及衛(wèi)生設施、設備名 稱及型號4. 生產經營場地平面圖、生產工藝流程圖及衛(wèi)生防護設施圖5. 食品從業(yè)人員健康檢查和培訓資料證明6. 新建、改建、擴建工程的預防性衛(wèi)生審核材料7. 食品生產者，應根據(jù)產品

2、的特性和有關規(guī)定分別提供產品原料、 配方及產品安全性評價資料和產品衛(wèi)生質量標準，試產樣品衛(wèi) 生檢驗結果以及產品包裝材料、標簽、說明書、產品樣品8. 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和的衛(wèi)生行政部門要求提供的其他資料（列出具體資料名稱）開業(yè)申請衛(wèi)生局:本申請單位保證:本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、 合法。如有不實之處，本單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的 切后果。特此申請申請人（簽章）法定代表人、業(yè)主、負責人資格證明（粘貼處）注：1不具備法人資格的單位除提供上級單位的法定代表人資料證明夕卜，還 應提供負責人或業(yè)主的資格證明、退休、下崗等證明）2-個體業(yè)主應提供表明身份的相關證明（如待業(yè)食品生產

3、經營單位基本情況單位名稱地址法定代表人業(yè)主負責人經濟性質國有（）集體（）聯(lián)營（）中外合資（）中外合作（） 外資（）私營（）股份合作（）其他（）上級主管部門無上級主管部門()電話職工總人數(shù)從業(yè)人員數(shù)生產經營 方式及范圍生產：加工：飲食：食堂：銷售：儲運：貿易：生產經營場地面積及主要衛(wèi)生設施合計生產加工用營業(yè)用倉庫冷庫其他名稱間數(shù)面積(itf)名稱間數(shù)面積（nf）主要 場 地廚房主食加工成品倉庫粗加工冷庫熟食專間食品零售配菜間更衣室洗碗間檢驗室裱花蛋糕專間食品包裝車間生產車間餐廳原料倉庫雜物倉庫主 要 衛(wèi) 生 設 施專間衛(wèi)生設施冷藏設施（）流動水（）二次更衣設施（） 消毒設施（）紫外燈（）防塵防蠅設施（） 降溫設施（）餐飲具 消毒 方式蒸汽（）煮沸（）藥物具體名稱（）消毒柜遠紅外（）紫外線（）臭氧（）其他（） 洗碗機（）一次性餐具（）其他（）生產加工企業(yè)主要設備名稱（型號）生產加工企業(yè)主要設備名稱（型號）圖例：1:產品配方及生產工藝流程示意圖產品名稱配方工藝流程：產品配方及生產工藝流程示意圖產品名稱配方工藝流程：產品自檢項目產品名稱檢驗項目執(zhí)行衛(wèi)牛標準（代號）審批表單位名稱地址電話法定代表人業(yè)主負責人場地核準 面積（nf）合計生產加工 （含廚房）營業(yè)倉庫冷庫