護(hù)理教學(xué)查房全院

1、護(hù)理教學(xué)查房外科臨床部泌尿外科外科臨床部泌尿外科 查房目的查房目的u了解膀胱腫瘤的病因與治療知識了解膀胱腫瘤的病因與治療知識u掌握膀胱腫瘤病人的圍手術(shù)期護(hù)理掌握膀胱腫瘤病人的圍手術(shù)期護(hù)理u學(xué)會用護(hù)理程序的方法進(jìn)行護(hù)理工學(xué)會用護(hù)理程序的方法進(jìn)行護(hù)理工作作 病情介紹（）病情介紹（）u患者，汪患者，汪，女性，女性，7070歲，已婚，大專，工歲，已婚，大專，工程師。程師。u20042004年年1212月月1717日無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉日無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿。眼血尿。u20072007年年2 2月月2121日再次出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，就日再次出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，就診于我院，行診于我院，行

2、b b超、膀胱鏡檢查活檢，提示超、膀胱鏡檢查活檢，提示膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管開口處占位性病變，膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管開口處占位性病變，門診以門診以“膀胱腫瘤膀胱腫瘤”收入我科。收入我科。 病情介紹（）病情介紹（）u患者入院后給予三級護(hù)理，糖尿病普食。完善各患者入院后給予三級護(hù)理，糖尿病普食。完善各項檢查后，于項檢查后，于07年年3月月14日在全麻下行腹腔鏡日在全麻下行腹腔鏡膀膀胱全切，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)胱全切，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。u術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，心電血壓監(jiān)測，持術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，心電血壓監(jiān)測，持續(xù)胃腸減壓，吸氧，抗炎，止血，霧化吸入，營續(xù)胃腸減壓，吸氧，抗炎，止血，霧化

3、吸入，營養(yǎng)支持等治療。養(yǎng)支持等治療。u術(shù)后留置管道有：左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，術(shù)后留置管道有：左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃管，大靜脈置管肛管，胃管，大靜脈置管(共共6根根)，均保持通暢。，均保持通暢。 病情介紹（病情介紹（3 3）u術(shù)后第六天開始，出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆、嘔吐，術(shù)后第六天開始，出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆、嘔吐，嘔吐物為淡黃色膽汁樣消化液，體溫高，波動在嘔吐物為淡黃色膽汁樣消化液，體溫高，波動在37.538.5。經(jīng)腹平片、。經(jīng)腹平片、b超檢查，提示腹超檢查，提示腹腔及盆腔存在積液，伴麻痹性腸梗阻。腔及盆腔存在積液，伴麻痹性腸梗阻。u患者于患者于3月月25日開始出現(xiàn)神志不清、呈嗜睡

4、狀態(tài)，日開始出現(xiàn)神志不清、呈嗜睡狀態(tài)，考慮為麻痹性腸梗阻合并腹腔感染?？紤]為麻痹性腸梗阻合并腹腔感染。u3月月26日急診在全麻下行日急診在全麻下行腹腔剖腹探查、乙狀結(jié)腹腔剖腹探查、乙狀結(jié)腸漏修補(bǔ)、輸尿管修補(bǔ)術(shù)腸漏修補(bǔ)、輸尿管修補(bǔ)術(shù)。 病情介紹（病情介紹（4 4）u術(shù)后給予病危處理，持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)術(shù)后給予病危處理，持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸，心電血壓監(jiān)測、抗炎、補(bǔ)液、輔助呼吸，心電血壓監(jiān)測、抗炎、補(bǔ)液、止血、大靜脈營養(yǎng)支持、腹腔雙套管持止血、大靜脈營養(yǎng)支持、腹腔雙套管持續(xù)沖洗、中心靜脈壓監(jiān)測等處理。續(xù)沖洗、中心靜脈壓監(jiān)測等處理。 病情介紹（病情介紹（5 5）u術(shù)后留置管道術(shù)后留置管道(共共10根

5、根)，包括：，包括：n留置胃管留置胃管n大靜脈置管大靜脈置管n盆腔引流管盆腔引流管4根，（分別為乙狀結(jié)腸減壓管、根，（分別為乙狀結(jié)腸減壓管、右橫結(jié)腸窩引流管、脾區(qū)引流管、肝區(qū)引流右橫結(jié)腸窩引流管、脾區(qū)引流管、肝區(qū)引流管）管）n左右輸尿管導(dǎo)管各左右輸尿管導(dǎo)管各1根根n留置肛管留置肛管n腹壁結(jié)腸造口接造口袋腹壁結(jié)腸造口接造口袋 病情介紹（病情介紹（6 6）u3月月28日間斷脫機(jī)訓(xùn)練日間斷脫機(jī)訓(xùn)練u4月月1日拔除氣管插管日拔除氣管插管u4月月3日停病重，開始進(jìn)半流飲食。日停病重，開始進(jìn)半流飲食。u患者病情平穩(wěn)，體力逐漸恢復(fù)?；颊卟∏槠椒€(wěn)，體力逐漸恢復(fù)。u繼續(xù)加強(qiáng)肺部及管道護(hù)理、皮膚護(hù)理，繼續(xù)加強(qiáng)肺部

6、及管道護(hù)理、皮膚護(hù)理，全面營養(yǎng)管理，康復(fù)護(hù)理。全面營養(yǎng)管理，康復(fù)護(hù)理。 護(hù)理評估護(hù)理評估nt 36.0，p 80次次/分，分，r 18次分，次分，bp130/80mmhg,身高身高161cm，體重，體重 69kg。n神志清楚，自動體位，查體合作。神志清楚，自動體位，查體合作。n由于工作原因，患者聽力障礙，需佩帶助聽器。由于工作原因，患者聽力障礙，需佩帶助聽器。n對所患疾病不了解，多次詢問有關(guān)手術(shù)的事宜對所患疾病不了解，多次詢問有關(guān)手術(shù)的事宜并希望了解。并希望了解。 護(hù)理評估護(hù)理評估u既往史既往史:高血壓病高血壓病10余年，口服降壓藥，余年，口服降壓藥，血壓控制在血壓控制在120-130/80-

7、90mmhg；u患患型型糖尿病糖尿病6年，平素飲食控制，空腹年，平素飲食控制，空腹血糖在血糖在6mmol/l左右，餐后兩小時血糖左右，餐后兩小時血糖在在10mmol/l，無外傷及手術(shù)史。，無外傷及手術(shù)史。 輔助檢查輔助檢查u膀胱鏡膀胱鏡：膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管外上方分別可見：膀胱三角區(qū)及左側(cè)輸尿管外上方分別可見0.5cm、3cm的菜花樣腫塊各一枚，左輸尿管開口的菜花樣腫塊各一枚，左輸尿管開口被腫塊覆蓋了一半，取活檢組織被腫塊覆蓋了一半，取活檢組織1塊。塊。ub超超：左側(cè)輸尿管開口處有一強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，菜花樣，：左側(cè)輸尿管開口處有一強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，菜花樣，大小約大小約2.80.7cm，邊界欠清，考慮為膀

8、胱癌。，邊界欠清，考慮為膀胱癌。uct：膀胱左后壁占位性病變。：膀胱左后壁占位性病變。u靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影：膀胱占位，雙腎、輸尿管未見異常。：膀胱占位，雙腎、輸尿管未見異常。 治療過程小結(jié)治療過程小結(jié) 術(shù)前術(shù)前膀胱全切輸尿管膀胱全切輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)乙狀結(jié)腸吻合術(shù)剖腹探查乙狀結(jié)腸漏剖腹探查乙狀結(jié)腸漏修補(bǔ)輸尿管修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)輸尿管修補(bǔ)術(shù)第第一一階階段段第第二二階階段段第第三三階階段段術(shù)前的護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前的護(hù)理診斷及護(hù)理措施u知識缺乏（特定的）知識缺乏（特定的）缺乏手術(shù)前后缺乏手術(shù)前后的相關(guān)知識的相關(guān)知識u溝通交流障礙與患者聽力差、高齡溝通交流障礙與患者聽力差、高齡有關(guān)有關(guān) 溝通交流障

9、礙溝通交流障礙目標(biāo)目標(biāo)：2日內(nèi)病人學(xué)會一種有效溝通方法，住院日內(nèi)病人學(xué)會一種有效溝通方法，住院期間護(hù)患能夠有效溝通。期間護(hù)患能夠有效溝通。措施措施：1.評估患者交流障礙的程度及影響聽力的因素。評估患者交流障礙的程度及影響聽力的因素。2.與患者交流時貼近患者耳邊，提高音量，放慢與患者交流時貼近患者耳邊，提高音量，放慢語速，同時注意觀察患者的反應(yīng)。語速，同時注意觀察患者的反應(yīng)。 知識缺乏知識缺乏目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)前：術(shù)前1日內(nèi)病人能正確敘述疾病的有關(guān)知識、日內(nèi)病人能正確敘述疾病的有關(guān)知識、 手術(shù)前后相關(guān)知識。手術(shù)前后相關(guān)知識。措施措施：1.評估病人知識缺乏的程度。評估病人知識缺乏的程度。 2.逐日向病人

10、講解疾病的發(fā)病原因、經(jīng)過及主逐日向病人講解疾病的發(fā)病原因、經(jīng)過及主 要治療方法，并提供有關(guān)的讀物。要治療方法，并提供有關(guān)的讀物。 3.向患者講述術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的。向患者講述術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的。 4.向患者講述術(shù)后正確翻身、排痰的方法，術(shù)向患者講述術(shù)后正確翻身、排痰的方法，術(shù) 后留置管道的主要事項。后留置管道的主要事項。首次術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施首次術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.生活自理能力缺陷與手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)生活自理能力缺陷與手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床有關(guān)后臥床有關(guān)2.清理呼吸道無效與全麻、腹部切口咳清理呼吸道無效與全麻、腹部切口咳嗽無力有關(guān)嗽無力有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：腸漏與手術(shù)、糖尿病有潛在并

11、發(fā)癥：腸漏與手術(shù)、糖尿病有關(guān)關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與患者臥床、有皮膚完整性受損的危險與患者臥床、活動受限有關(guān)活動受限有關(guān) 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷目標(biāo)目標(biāo)：臥床期間患者主訴生活需要得到滿足。：臥床期間患者主訴生活需要得到滿足。 措施措施：1.評估患者自理缺陷的程度。評估患者自理缺陷的程度。2.將呼叫器置于患者隨手可及處，隨時滿足患者將呼叫器置于患者隨手可及處，隨時滿足患者生活需要。生活需要。3.每日完成晨晚間護(hù)理。每日完成晨晚間護(hù)理。4.隨時保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，隨時保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每胃管，大靜脈置管的

12、通暢，位置固定、牢固，每日記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。日記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。 清理呼吸道無效清理呼吸道無效目標(biāo)目標(biāo)：1日內(nèi)患者痰液減少易于咳出。日內(nèi)患者痰液減少易于咳出。措施措施：1.指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身、活動，逐步增加活指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身、活動，逐步增加活動量。動量。2.背部護(hù)理，翻身叩背背部護(hù)理，翻身叩背1次次/2小時。小時。3.霧化吸入霧化吸入2次次/日。日。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。 潛在并發(fā)癥：腸漏潛在并發(fā)癥：腸漏目標(biāo)目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腸漏的發(fā)：護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腸漏的發(fā)生。生。措施措施：1.評估患者存在腸漏的危險因素

13、。評估患者存在腸漏的危險因素。2. 15-30分鐘巡視病房一次，觀察并記錄生命體征的分鐘巡視病房一次，觀察并記錄生命體征的變化。變化。3.每日觀察引流液的顏色，發(fā)現(xiàn)有渾濁現(xiàn)象時，及時每日觀察引流液的顏色，發(fā)現(xiàn)有渾濁現(xiàn)象時，及時報告醫(yī)生。報告醫(yī)生。4.注意傾聽患者的主訴，有無腹脹、腹痛等現(xiàn)象的發(fā)注意傾聽患者的主訴，有無腹脹、腹痛等現(xiàn)象的發(fā)生。生。 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)目標(biāo)：患者臥床期間無皮膚破損。：患者臥床期間無皮膚破損。措施措施：1.評估患者皮膚狀況。評估患者皮膚狀況。 2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。3.鼓勵并協(xié)助患

14、者翻身，更換臥位鼓勵并協(xié)助患者翻身，更換臥位 。4.保持床單位清潔、干燥、無渣，有污漬時及時保持床單位清潔、干燥、無渣，有污漬時及時更換。更換。第二次手術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施第二次手術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.清理呼吸道無效與氣管插管、呼吸機(jī)輔助清理呼吸道無效與氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)呼吸有關(guān)2.生活自理能力缺陷與連續(xù)兩次手術(shù)、創(chuàng)傷生活自理能力缺陷與連續(xù)兩次手術(shù)、創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床有關(guān)大、術(shù)后臥床有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險與患者臥床、不有皮膚完整性受損的危險與患者臥床、不能自主活動有關(guān)能自主活動有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：感染與患者行第二次手術(shù)、潛在并發(fā)癥：感染與患者行第二次手術(shù)、術(shù)后留置各種

15、管道有關(guān)。術(shù)后留置各種管道有關(guān)。5.知識缺乏（特定的）缺乏造口袋護(hù)理知識知識缺乏（特定的）缺乏造口袋護(hù)理知識 清理呼吸道無效清理呼吸道無效目標(biāo)目標(biāo)：患者氣管插管期間痰液清除有效。：患者氣管插管期間痰液清除有效。措施措施：1.每班聽診呼吸音，評估患者肺部情況。每班聽診呼吸音，評估患者肺部情況。2. 做好使用呼吸機(jī)的護(hù)理，保持持續(xù)濕化氣道。做好使用呼吸機(jī)的護(hù)理，保持持續(xù)濕化氣道。3. 翻身、叩背翻身、叩背1次次/2小時。小時。4.及時吸痰。及時吸痰。 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷目標(biāo)目標(biāo)：患者主訴臥床期間生活需要得到滿足。：患者主訴臥床期間生活需要得到滿足。措施措施: 1.評估患者自理能力缺陷

16、的程度。評估患者自理能力缺陷的程度。2.隨時滿足患者的生活需要。隨時滿足患者的生活需要。3.完成晨晚間護(hù)理，口腔護(hù)理完成晨晚間護(hù)理，口腔護(hù)理2次次/日。日。 4.保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃保持左右輸尿管導(dǎo)管，盆腔引流管，肛管，胃管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每日管，大靜脈置管的通暢，位置固定、牢固，每日記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。5.正確更換腹壁結(jié)腸造口袋，及時傾倒造口袋。正確更換腹壁結(jié)腸造口袋，及時傾倒造口袋。 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)目標(biāo)：患者臥床期間無皮膚破損。：患者臥床期間無皮膚破損。措施措施：1.評估患者皮膚狀

17、況。評估患者皮膚狀況。2.保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。保持皮膚清潔、干燥，有汗?jié)n時及時擦拭。3.翻身翻身1次次/2小時，翻身時注意動作輕柔，勿拖、小時，翻身時注意動作輕柔，勿拖、拉患者。拉患者。4.使用氣墊床，保持氣墊床充氣壓力適中。使用氣墊床，保持氣墊床充氣壓力適中。潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染目標(biāo)目標(biāo)：護(hù)士嚴(yán)密觀察感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告：護(hù)士嚴(yán)密觀察感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。處理。措施措施：1.測量體溫，測量體溫，38以上給予物理降溫或藥物降溫。以上給予物理降溫或藥物降溫。 2.觀察血常規(guī)值，遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察血常規(guī)值，遵醫(yī)囑使用抗生素。 3.觀察記錄引流液顏色

18、、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時報報 告。告。4.觀察有無腹痛。觀察有無腹痛。知識缺乏知識缺乏目標(biāo)目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬能正確復(fù)述有關(guān)造口袋日內(nèi)患者及家屬能正確復(fù)述有關(guān)造口袋的護(hù)理知識的護(hù)理知識措施措施：1.評估患者及家屬知識缺乏的程度。評估患者及家屬知識缺乏的程度。2.教會患者及家屬正確選擇造口袋，造口周圍皮膚清洗方教會患者及家屬正確選擇造口袋，造口周圍皮膚清洗方法，向患者及家屬演示造口袋更換的方法。法，向患者及家屬演示造口袋更換的方法。3.為患者講解沐浴、著裝、飲食等方面的相關(guān)知識。為患者講解沐浴、著裝、飲食等方面的相關(guān)知識。4.介紹造口并發(fā)癥。介紹造口并

19、發(fā)癥。5.指導(dǎo)患者建立規(guī)律排便。指導(dǎo)患者建立規(guī)律排便。6.提供患者及家屬一套書面材料。提供患者及家屬一套書面材料。 膀胱腫瘤護(hù)理教學(xué)查房小結(jié) 病因病因u工業(yè)毒素：橡膠、皮革、紡織品、染料工業(yè)毒素：橡膠、皮革、紡織品、染料等。等。u吸煙：吸煙比不吸煙的膀胱癌發(fā)病率高吸煙：吸煙比不吸煙的膀胱癌發(fā)病率高4倍。倍。u其他危險因素：化療藥、止痛藥等。其他危險因素：化療藥、止痛藥等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u間歇性、無痛性、全程肉眼血尿，排間歇性、無痛性、全程肉眼血尿，排尿終末時加重。尿終末時加重。 u膀胱刺激征。膀胱刺激征。病理病理u膀胱腫瘤可分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞膀胱腫瘤可分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及

20、肉瘤等。癌、腺癌及肉瘤等。u對于膀胱癌的分級，大部分病理學(xué)家用對于膀胱癌的分級，大部分病理學(xué)家用mostofi提出的提出的3級分類系統(tǒng)：級分類系統(tǒng)： 1級：輕度病變級：輕度病變 2級：中度病變級：中度病變 3級：明顯病變級：明顯病變治療原則治療原則u膀胱鏡下療法：膀胱鏡下療法：單發(fā)性乳頭狀腫瘤單發(fā)性乳頭狀腫瘤可行膀胱鏡下腫瘤電切術(shù)、激光術(shù)可行膀胱鏡下腫瘤電切術(shù)、激光術(shù)等治療。等治療。u灌注療法：灌注療法：膀胱內(nèi)灌注抗癌藥物。膀胱內(nèi)灌注抗癌藥物。u手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療u膀胱部分切除術(shù)：膀胱部分切除術(shù)：適用于較大的單適用于較大的單發(fā)腫瘤，不宜做經(jīng)尿道切除術(shù)者。發(fā)腫瘤，不宜做經(jīng)尿道切除術(shù)者。u膀胱全切術(shù)：膀胱全切術(shù)：適用于多發(fā)性腫瘤深適用于多發(fā)性腫瘤深達(dá)肌層，惡性度為中度，需行尿流達(dá)肌層，惡性度為中度，需行尿流改道或腸代膀胱術(shù)者。改道或腸代膀胱術(shù)者。膀胱全切術(shù)式膀胱全切術(shù)式u膀胱全切、回腸膀胱術(shù)膀胱全切、回腸膀胱術(shù)u膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)u膀胱全切、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合