腦卒中康復(fù)流程

1、腦卒中康復(fù)流程標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNULDDQTYKn腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖14腦卒中二級(jí)康復(fù)流程圖住院康復(fù)腦卒中患康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者全身情況、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、交流、認(rèn)根據(jù)患者的障礙決定康復(fù)康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)計(jì)劃和開(kāi)始治重新評(píng)定進(jìn)步情況.未來(lái)的需求和危險(xiǎn)因素參患者康復(fù)有進(jìn)步查找妨礙恢復(fù)的原因:如果病情變化，建議返回急性期治療腦卒中是否嚴(yán)重？生活是否完全依賴?曰曰患者準(zhǔn)備好社區(qū)生活了對(duì)患者和/或家人進(jìn)行康復(fù)宣教繼續(xù)住院腦卒中三級(jí)康復(fù)流程圖腦卒中患者回歸社區(qū)患者是否需要社區(qū)康對(duì)患者和/或家屬進(jìn)行宣教，共同制定康復(fù)I 繼統(tǒng)康寡治療I患者是否達(dá)到平臺(tái)期?患者出院，

2、回歸家圭者出完'二冢.畦社厶腦血管病三級(jí)康復(fù)流程級(jí)康復(fù)（早期康復(fù)）二級(jí)康復(fù)（恢復(fù)期康復(fù)）三級(jí)康復(fù)（后期康復(fù)-社區(qū)康復(fù)）三級(jí)康復(fù)流程1總流程2.住院康復(fù)醫(yī)療流程（1、2級(jí)康復(fù)）3社區(qū)康復(fù)醫(yī)療流程（3級(jí)康復(fù)）腦卒中的三級(jí)康復(fù)程序第一階段早期康復(fù)神經(jīng)內(nèi)科病房或康復(fù)病房Team神經(jīng)科醫(yī)師，康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)療法主要是以床旁治療為主（正確姿勢(shì)、被動(dòng)活動(dòng)、翻身、坐騎，站立，移動(dòng)訓(xùn)練等）言語(yǔ)訓(xùn)練早期康復(fù)軟癱期康復(fù)此期患者一般表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，沒(méi)有隨意的肌肉收縮，也不會(huì)出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，集體基本處于全面松弛狀態(tài)；相當(dāng)于Bimmstiom恢復(fù)階段12期。一期主要康復(fù)問(wèn)題一側(cè)肢體癱瘓肌張力、肌

3、力低下 軀干控制差平衡功能障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙高級(jí)腦功能障礙(言語(yǔ)、認(rèn)知、心理)吞咽障礙并發(fā)癥一級(jí)康復(fù)治療目標(biāo)改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，達(dá)到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。保護(hù)關(guān)節(jié)保持肩胛、肘、腕、手和競(jìng)、膝、踝的活動(dòng)范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒?dòng)能力，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生常用運(yùn)動(dòng)治療方法神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練軀干控制和轉(zhuǎn)換腦卒中的康復(fù)、概述腦卒中(stroke)亦稱腦血管意外(cerebiovascular accident,CVA).是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)

4、時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。它包括腦梗死(cerebral infarction)、腦出血(intiaceiebial hemorrhage)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaraclmoid hemonhage)。腦梗死包括腦血栓形成（cerebral tlnombosis）、腦栓塞（cerebral embolism）和腔 隙性腦梗死（lacunarstroke）。腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見(jiàn)病， 我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率為200/10萬(wàn)，年死亡率為80/10萬(wàn)120/10萬(wàn)，存活者 中70%以上有不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾，腦卒中復(fù)發(fā)率達(dá) 40%。WHO提出腦卒中

5、的危險(xiǎn)因素包括：可調(diào)控的因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；可改變的因素，如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸 煙等；不可改變的因素，如年齡、性別、種族、家族史等。近年來(lái)，隨著臨 床診療水平的提高腦卒中急性期死亡率有了大幅度下降，使得人群中腦卒中 的總患病率和致殘率明顯提高。由于腦卒中時(shí)腦損傷的部位、大小和性質(zhì)等的不同，其臨床表現(xiàn)可以分為：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，表現(xiàn)為偏身感覺(jué)（淺感覺(jué)和深感覺(jué)）障礙、偏身 運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱）和一側(cè)視野缺失（偏盲）；交流功能障礙，表現(xiàn)為失語(yǔ)、 構(gòu)音障礙等；認(rèn)知功能障礙.表現(xiàn)為記憶障礙，如吞咽困難、二便失控、性 功能障礙等。按照WHO“國(guó)際功能、殘疾和健康分類”（ICF

6、）、根據(jù)腦卒中患者 功能受損的程度可分為三個(gè)水平，即使身體結(jié)構(gòu)與功能的損傷、活動(dòng)受限（指 曰常生活活動(dòng)能力受限）和參與受限（指社會(huì)生活能力受限）。為了最大限度地降低腦卒中的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)在及時(shí)搶 救的同時(shí)。積極開(kāi)展早期康復(fù)治療。目前，許多國(guó)家都已建立了比較完善的腦 卒中單元（strike umt, SU）,即將早期規(guī)范的康復(fù)治療與急性期神經(jīng)內(nèi)科治療 有機(jī)結(jié)合，防治各種并發(fā)癥，盡可能使腦卒中患者受損的功能達(dá)到最大限度地 改善，從而提高其日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力。二、康復(fù)評(píng)定(-)腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定1. 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS

7、) GCS是根據(jù)睜眼情況(1-4 分)、肢體運(yùn)動(dòng)(1-6分)和言語(yǔ)表達(dá)(1-5分)來(lái)判定患者腦損傷的嚴(yán)重程 度。GCS<8分為重度腦損傷，呈昏迷狀態(tài)；9-12分為中度腦損傷；13-15分為 輕度腦損傷。2. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)該量表是我國(guó)在參考愛(ài)丁堡 和斯堪的那威亞評(píng)分量表的基礎(chǔ)上，于1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議上制 定并推薦應(yīng)用，具有較好的信度和效度.是目前我國(guó)用于腦卒中臨床神經(jīng)功能 缺損程度評(píng)定最廣泛的量表之一。其評(píng)分為0-45分，0-15分為輕度神經(jīng)功能缺 損；16-30分為重度神經(jīng)功能缺損；31-45分為重度神經(jīng)功能缺損。3. 美國(guó)衛(wèi)生研究院腦卒中評(píng)分表

8、(N田stroke scale, NIHSS) NIHSS是國(guó)際上使用頻率最高的腦卒中評(píng)分表，有11項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容，得分低說(shuō)明神經(jīng)功能損 害程度輕，得分高說(shuō)明程度重。(-)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1. Bimmstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法 Bmimstrom將腦卒中偏癱運(yùn) 動(dòng)功能恢復(fù)分為6期，根據(jù)肌張力和運(yùn)動(dòng)的變化來(lái)評(píng)定其運(yùn)動(dòng)模式 和功能，詳見(jiàn)表52。2. Fugl-Meyei評(píng)定法Fugl-Mever評(píng)定法積分總表見(jiàn)表5-3。（三）平衡功能的測(cè)定1. 三級(jí)平衡檢測(cè)法三級(jí)平衡檢測(cè)法在臨床上經(jīng)常使用 I級(jí)平衡是指在靜態(tài)下 不借助外力，患者可以保持坐位或站位平衡；II級(jí)平衡是指在支撐面不動(dòng)（坐 位或站立位）身體某個(gè)

9、或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡；III級(jí)平衡是指患者在 外力作用或外來(lái)干擾下仍可以保持坐位或站立位平衡。2. Beig平衡評(píng)定量表（Beig balance scale tese） Beig平衡評(píng)定量表是腦卒中康復(fù) 臨床與研究中最常用的量表，一共呢有14項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容，包括（1）坐站；（2）無(wú)支撐站立；（3）足著地，無(wú)支撐坐位；（4）站-坐；（5）床-椅轉(zhuǎn) 移；（6）無(wú)支撐閉眼站立；（7）雙足并攏，無(wú)支撐站立；（8）上肢向前 伸；（9）從地面拾物；（10）轉(zhuǎn)身向后看；（X）轉(zhuǎn)體360。； （12）用足交 替踏臺(tái)階；（13）雙足前后位，無(wú)支撐站立；（14）單腿站立。每項(xiàng)評(píng)分04 分，滿分56分，得分高

10、表明平衡功能好，得分低表明平衡功能差。（四）曰常生活活動(dòng)能力的評(píng)定曰常生活活動(dòng)能力（activity of daily living, ADL）能力的評(píng)定是腦卒中臨床康 復(fù)常用的功能評(píng)定，期方法主要有Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independence measure, FIM） o（五）生活質(zhì)量（quality of life, QOL）評(píng)定QOL評(píng)定分為主觀取向、客觀取向和疾病相關(guān)的QOL3種，常用的量表有生活 滿意度量表、WHO-QOL和sf36等。（六）其他功能障礙的評(píng)定其他功能障礙評(píng)定的量表還有感覺(jué)功能評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、失語(yǔ)癥評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng)定和心理評(píng)

11、定等。三、康復(fù)治療腦卒中突然發(fā)病后，根據(jù)腦組織受損的程度不同，臨床上町有相應(yīng)的中樞神經(jīng)受損的表 現(xiàn)。腦卒中康復(fù)主要是針對(duì)患者的功能問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的處理，只有早期康復(fù)介入、釆取綜 合有效的措施，并注意循序漸進(jìn)和患者的主動(dòng)參與，才能最人限度地減輕其中樞神經(jīng)受損 的功能，為提高腦卒中患者的生活質(zhì)量創(chuàng)造條件。（-）康復(fù)目標(biāo)與時(shí)機(jī)選擇1 康復(fù)目標(biāo)采用一切有效的措施預(yù)防腦卒中后可能發(fā)生的殘疾和并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性或吸入性肺 炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等），改善受損的功能（如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和心 理等），提高患者的口常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力,即提高腦卒中患者的生活質(zhì) 量。2. 康復(fù)時(shí)機(jī)選

12、擇為了避免過(guò)早的主動(dòng)活動(dòng)使得原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)疾患加重，影響受損功能的改善，通常主張?jiān)?生命體征穩(wěn)定48 h后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無(wú)加重或有改善的情況下，開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療 （腦出血患者腦水腫程度相對(duì)較重，一般主張發(fā)病后12周，病情穩(wěn)定后開(kāi)始康復(fù)治療，包 括預(yù)防廢用綜合征的治療）。腦卒中康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，病程較長(zhǎng)的腦卒中患者仍可從 康復(fù)中受益，但其效果較早期康復(fù)者差。對(duì)伴有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，如血壓過(guò)高、嚴(yán) 重的精神障礙，重度感染，急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥 酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，枳極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48 h后方 可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。（二）

13、康復(fù)治療的基本原則1. 選擇合適的病例和早期康復(fù)時(shí)機(jī)。2. 康復(fù)治療計(jì)劃是建立在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實(shí) 施過(guò)程中逐步加以修正和完善。3. 康復(fù)治療貫穿于腦卒中治療的全過(guò)程，做到循序漸進(jìn)4. 康復(fù)治療必須有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合，并與口常生活和健康教育相結(jié) 合。5. 采用綜合康復(fù)治療，包扌舌物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和 康復(fù)工程方法等。（三）急性期康復(fù)治療 腦卒中急性期通常是指發(fā)病后的1 3周，康復(fù)治療是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包扌舌原發(fā)病治 療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48 h后開(kāi)始進(jìn) 行

14、。此期康復(fù)治療的目的是通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活 動(dòng)的出現(xiàn)，以及肢體正確的擺放和體位的轉(zhuǎn)換（翻身），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、 下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時(shí)，偏癱側(cè)各種感覺(jué)刺激和心理疏導(dǎo) 以及相關(guān)的康復(fù)治療（如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等），有助于腦 卒中患者受損功能的改善。（四）恢復(fù)早期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的34周，治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥以 外，應(yīng)抑制痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與口常生活活動(dòng)相結(jié) 合，進(jìn)行相關(guān)的作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療，同時(shí)注意減輕

15、偏癱肢肌 痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。（五恢復(fù)中期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)中期一般是指發(fā)病后的4T2周，治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為 主，并結(jié)合口常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)可加用康復(fù)工程方 法，抑制異常的肌張力。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制 能力的恢復(fù)上。相當(dāng)一部分偏癱患者的運(yùn)動(dòng)障礙與其感覺(jué)缺失有關(guān)，因此，改善各種感覺(jué) 功能的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)十分重要。其他相關(guān)的康復(fù)治療需針對(duì)相應(yīng)的功能障礙。（六）恢復(fù)后期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的46個(gè)月，康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式， 改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握口常生活 活動(dòng)技能，提高生活質(zhì)量。（七）后遺癥期的康復(fù)治療腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過(guò)各種治療受損的功能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不 會(huì)有明顯的改善，此時(shí)為進(jìn)入后遺癥期，臨床上有的在發(fā)病后6T2個(gè)月，但多在發(fā)病后 年。導(dǎo)致腦卒中后遺癥的主要原因行顱腦損害嚴(yán)重、未及時(shí)進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治 療，治療方法或功能訓(xùn)練指導(dǎo)不合理而產(chǎn)生誤用結(jié)合癥、危險(xiǎn)因素（高血壓、高血糖、高血 脂）控制不理想致原發(fā)病加重或再發(fā)等。腦卒中常見(jiàn)的后遺癥主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制能力差和手功能障礙、