不明原因昏迷的診治思路

1、一例不明原因昏迷的診治分析病例分析題 男性，78歲。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分鐘”由家人抬送入院。入院前10余分鐘，病人在與他人聊天時(shí)，突然發(fā)病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不應(yīng)。無嘔吐、抽搐；無大小便失禁。家人抬送病人到本院急診科。發(fā)病時(shí)間為午餐后3小時(shí)，院外未做任何處理?；颊咴颉案哐獕?、腦梗塞”等住院治療，好轉(zhuǎn)后于10余天前出院。具體治療經(jīng)過不詳，院外服藥情況不明。有冠心病病史，否認(rèn)糖尿病史。病例分析題 入院時(shí)查體：體溫36.0，血壓測不到（隨后重測為50/20mmHg），呼吸30次/分，脈搏微弱測不清楚（心率120次/分）。偏瘦體型，呼叫無應(yīng)答，壓眶反應(yīng)弱。唇色略紫紺，皮膚

2、無黃疸、皮疹及出血點(diǎn)。呼出氣體無異味。瞳孔雙側(cè)等大等園，直徑2mm，光反射弱。胸廓未見異常，雙肺未聞及干濕羅音。心音正常，未聞及明顯雜音。腹部平軟，盰脾未觸及。四肢肌張力減低、對稱，強(qiáng)刺激病人時(shí)，肢體能夠在床上活動。膝腱反射沒引出，巴彬斯基征陰性。心電圖：竇性心動過速，STT廣泛缺血改變。病例分析題 如果你是當(dāng)班醫(yī)生，請問： 1.昏迷原因最可能是什么？首先應(yīng)做什么檢查？ 2.你的首輪搶救程序是什么？ 3.為進(jìn)一步明確診斷，你還需詢問哪些病史？ 4.病人血壓測不到時(shí)，你應(yīng)該怎么辦？病例分析題 如果你是唯一當(dāng)班護(hù)士，請問: 1.該患者GCS評分是多少？ 2.你如何安排護(hù)理操作順序？ 3.如果該患者

3、靜脈穿刺困難，你該怎么辦？概概 述述 昏迷的定義：昏迷的定義： 是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運(yùn)動和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。概概 述述 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過通過言語行為，運(yùn)動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期淺昏迷期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期淺昏迷期淺昏迷期 對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng), 表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種

4、刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。 對外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。概概 述述 但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級。概概 述述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運(yùn)動三大項(xiàng)進(jìn)行評估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級，最高35

5、分、最低7分。 太田式三、三、九度評分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級。 但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。概概 述述格拉斯哥格拉斯哥( (Glasgow)Glasgow)昏迷量表昏迷量表反應(yīng)反應(yīng)功能狀態(tài)功能狀態(tài)得分得分睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 有目的、自發(fā)性地有目的、自發(fā)性地4 4口頭命令口頭命令3 3疼痛刺激疼痛刺激2 2無反應(yīng)無反應(yīng)1 1口語反應(yīng)口語反應(yīng) 定向正確、可對答定向正確、可對答 5 5定向不佳定向不佳4 4不恰當(dāng)?shù)脑~匯不恰當(dāng)?shù)脑~匯3 3含混的發(fā)音含混的發(fā)音2 2無反應(yīng)無反應(yīng)1 1運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng) 服從醫(yī)囑服從醫(yī)囑 6 6對疼痛刺激，局

6、部感到痛對疼痛刺激，局部感到痛 5 5逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激 4 4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3 3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直） 2 2無反應(yīng)無反應(yīng) 1 1概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分淺昏迷：淺昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分預(yù)后極差，3 3分分生存者罕見昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡單介紹。顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病顱外疾病顱外疾病昏迷的病因昏迷的病因 顱內(nèi)

7、疾?。猴B內(nèi)疾?。? 1、腦血管病：、腦血管?。?缺血性缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等) 出血性出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2 2、顱內(nèi)占位：、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等昏迷的病因昏迷的病因 顱內(nèi)疾?。猴B內(nèi)疾?。? 3、顱內(nèi)感染：、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4 4、顱腦外傷：、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5 5、癲癇：、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作昏迷的病因昏迷的病因 顱外疾病：顱外疾?。? 1、系統(tǒng)性疾病：、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病肝性腦病、肺性腦病 腎性腦病

8、：腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病 心性腦?。盒男阅X病：心臟停搏、心肌梗死、嚴(yán)重 心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾?。簝?nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏 迷、腎上腺危象昏迷的病因昏迷的病因 顱外疾?。猴B外疾?。? 1、系統(tǒng)性疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?物理性缺氧性損害：物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、 淹溺、休克等 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2 2、中毒性腦損害中毒性腦損害 感染中毒：感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒農(nóng)藥中毒昏迷的病因昏迷的病因 顱外疾病：顱外疾病

9、： 有害氣體中毒：有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：金屬中毒：鉛、汞等 動物及植物毒素中毒：動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚 魚、霉變、甘庶等昏迷的診斷昏迷的診斷 病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史體體 檢檢實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷的診斷昏迷的診斷 病史：病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1 1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2 2、確定昏

10、迷前患者的狀態(tài) 3 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4 4、排除功能性疾病昏迷的診斷昏迷的診斷 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1 1、發(fā)病形式：、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急性(1-2d)、慢性2 2、病前狀態(tài)：病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3 3、癥狀變化過程：、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛昏迷的診斷昏迷的診斷 過去史：過去史： 外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝 腎及糖尿病病史，有無冠心病史等 個(gè)人史：個(gè)人史： 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史 家族史：家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病

11、、類似疾病者昏迷的診斷昏迷的診斷 體檢：體檢：1 1、體溫：、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2 2、脈搏：脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3 3、呼吸：、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味4 4、血壓：、血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥

12、、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低昏迷的診斷昏迷的診斷 體檢：體檢：5 5、皮膚與粘膜：、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等 6 6、腦膜刺激征：、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)7 7、瞳孔：、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存昏迷的診斷昏迷的診斷 體檢：體檢：8 8、癱瘓：、癱瘓：觀察肢體

13、的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9 9、體位：、體位：去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變1010、不隨意運(yùn)動及抽搐：、不隨意運(yùn)動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動可見于風(fēng)濕性腦脈管炎昏迷的診斷昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖快速血糖5、血生化檢查血生化

14、檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEGEEG8 8、血、血、尿尿、便常規(guī)便常規(guī)昏迷的診斷昏迷的診斷 神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高鑒別診斷鑒別診斷木木 僵僵閉鎖綜合征閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者常見于精神分裂癥患者暈暈 厥厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴

15、有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷 植物狀態(tài)植物狀態(tài)：1 1、認(rèn)知功能喪失、認(rèn)知功能喪失, ,無意識活動無意識活動, ,不能執(zhí)行不能執(zhí)行 執(zhí)行指令執(zhí)行指令2 2、保持自主呼吸和血壓、保持自主呼吸和血壓3 3、有睡眠、有睡眠- -覺醒周期覺醒周期4 4、不能理解、不能理解和和表達(dá)語言表達(dá)語言5 5、能自動睜眼或在刺激下睜眼、能自動睜眼或在刺激下睜眼6 6、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動7 7、丘腦下部及腦干功能存在、丘腦下部及腦干功能存在( (心跳、呼吸心跳、

16、呼吸、血血壓及腦干反射壓及腦干反射) ) 鑒別診斷鑒別診斷 通過癥候群：通過癥候群： 即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時(shí)處于高度抑制狀態(tài)，現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時(shí)處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙感反應(yīng)障礙, ,幻覺、妄想等?；糜X、妄想等。 病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時(shí)，即意味病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時(shí)，即意味病情好轉(zhuǎn)。病情好轉(zhuǎn)。鑒別診斷鑒別診斷 心因性昏迷心因性昏迷: : 也稱

17、假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；虻臓顟B(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣過度換氣，兩眼兩眼故意緊閉故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。或時(shí)緊時(shí)松。與其它疾病鑒別 意志缺乏癥：意志缺乏癥： 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運(yùn)

18、動通路仍完整，而且患者然其感覺和運(yùn)動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見于見于雙側(cè)額葉病變雙側(cè)額葉病變患者?；颊摺Ｅc其它疾病鑒別腦死亡腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1. 1.無反應(yīng)狀態(tài)無反應(yīng)狀態(tài) 2. 2.自主呼吸停止自主呼吸停止 3. 3.腦干反射消失腦干反射消失 主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜膜、咽、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動、反射消失、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動、眼前庭反射消失、肌腱

19、、腹壁反射消失。眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失?；杳缘脑\斷流程昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)狀與體征，結(jié)合血糖及生化合血糖及生化判斷判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史狀，結(jié)合病史判斷判斷有腦膜刺激癥有腦膜刺激癥狀、顱壓升高狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液，結(jié)合腦脊液判斷判斷昏迷的治療原則昏迷的治療原則 昏迷作為嚴(yán)重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對癥治療和病因治療。緊急處理緊急處理對癥治療對癥治療病因治療病因

20、治療急診處理急診處理其他治療其他治療病因治療病因治療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療急救急救處理處理昏迷的診斷昏迷的診斷治療流程圖治療流程圖昏迷的治療昏迷的治療 急救原則：急救原則：先救命先救命、后辨病后辨病 緊急處理緊急處理 1 1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克緊緊急處理急處理 2 2癲癇癲癇消化道出血消化道出血嚴(yán)重高顱壓嚴(yán)重高顱壓高高熱熱血壓過高或血壓過高或過低的調(diào)控過低的調(diào)控血糖異常血糖異常緊急處理緊急處理昏迷的治療昏迷的治療 對癥治療對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘

21、油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、 擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意 有無內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽昏迷的治療昏迷的治療 病因治療病因治療 對于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應(yīng)該立即靜脈注射葡萄糖溶液。對水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。對于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。 治療不明原因昏迷的三個(gè)常用藥物 葡萄糖 納諾酮 維生素B1休息一會兒吧笑一笑啊病例分析 一.啟動首要搶救程序 該病人首先的搶救策略是抗休克。處理程序包括： 1.病人平臥、上氧、開通雙靜脈

22、通路補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓. 液體的選擇：一般首先選生理鹽水、復(fù)方林格氏液和低右等非含糖液體，理由在于這類液體與體液接近，有利于擴(kuò)容；不用含糖液的理由還在于防止病人有糖尿病或?yàn)樘悄虿?yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的昏迷.首要搶救程序 有條件醫(yī)院，應(yīng)該在開放靜脈通路的同時(shí)，留靜脈血標(biāo)本3份備用，查血常規(guī)、床旁快速血糖、血生化和其他相關(guān)檢查。根據(jù)床旁快速血糖調(diào)整靜脈補(bǔ)液種類。若血糖正?；蛏?，則補(bǔ)液仍為雙通路非含糖液體；若為嚴(yán)重低血糖，則一路改為50%高滲葡萄糖液60100ml靜脈注射，之后靜脈持續(xù)滴注10葡萄糖液，另一路仍為非含糖液。首要搶救程序 在基層醫(yī)院，若沒有條件進(jìn)行床旁快速血糖測定，也可在兩條靜脈通路中選擇一條

23、靜脈注射5%葡萄糖鹽水，以防止病人為嚴(yán)重低血糖昏迷。待有條件獲得血糖值后再調(diào)整輸液液體的類型。首要搶救程序 升壓藥物的選擇：臨床上通常選用去甲腎上腺素或多巴安微量泵輸注，無條件的也可靜脈滴注。 去甲腎上腺素的用法：去甲腎上腺素1mg（1ml）加生理鹽水49ml配制成50ml（20ug/ml）液體微量泵輸注。一般休克病人可從小劑量用起（4-10ug/分鐘），逐漸調(diào)整至最適合劑量。但該病人血壓為0/0mmHg，則可先給予負(fù)荷劑量（1mg用生理鹽水10ml稀釋后緩慢靜脈推注），再較大劑量維持（20-30ug/分鐘），血壓正常后逐漸減量。首要搶救程序 無微量泵者，可將去甲腎上腺素4mg加入250ml含

24、鹽或不含鹽的平衡液中，產(chǎn)生16ug/mL去甲腎上腺素液。首要搶救程序 多巴胺的用法： 小劑量多巴胺（15ug/kg/min)，僅是單純beta受體及多巴胺受體興奮作用，主要作用在于：擴(kuò)張周圍血管，加強(qiáng)心肌收縮，降低外周血管阻力，其作用結(jié)果是，心排血量增加，尿量得以增加，血壓輕度改善。 中劑量多巴胺（515ug/kg/min）是alpha-和beta-受體興奮作用兼有，心肌收縮作用加強(qiáng)，外周血管收縮作用明顯，血壓得以升高，但尿量不見明顯增加。首要搶救程序 大劑量多巴胺（20ug/kg/min）只有alpha-受體興奮作用，如同間羥胺一樣，主要作用只是外周血管收縮，血壓得以明顯增高，但外周血管阻力

25、也同時(shí)顯著增高，腎臟血流無增加，尿量未能改善，甚至減少，或無尿。 對于休克病人，多巴胺應(yīng)該用大劑量，至少從16-20ug/kg/min開始，以后根據(jù)血壓調(diào)整。該病人可按“體重3”的多巴胺量配制成50ml液體微量泵輸注。如按60kg體重計(jì)算，則多巴胺180mg加32ml生理鹽水配制成50ml（1ml=1ug/kg/min）,至少從20ml/小時(shí)開始。首要搶救程序 2.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率（律）和脈搏氧飽和度。抽血床旁查快速血糖（1分鐘可獲得結(jié)果，根據(jù)結(jié)果判斷是否存在嚴(yán)重的低血糖并做相應(yīng)處理），完善12導(dǎo)心電圖，加作高側(cè)壁和右心導(dǎo)聯(lián)。抽血查血常規(guī)、生化、動脈血?dú)?、心肌酶、心肌損傷特異性標(biāo)志物、D-二

26、聚體等。動態(tài)監(jiān)測血壓，評價(jià)抗休克措施的效果。這一階段的措施主要是為進(jìn)一步評價(jià)病情、明確診斷獲取資料。在處理的最初半小時(shí)內(nèi)，應(yīng)開出每10分鐘一次血壓監(jiān)測的醫(yī)囑。首要搶救程序3書寫病例，開病危通知書，將口頭醫(yī)囑完善為病歷資料。觀察病人對藥物的反應(yīng)，并思考病因。臨床病因思考快速掃描 病人突出的癥狀是休克、神志異常、呼吸困難。總結(jié)其病史特點(diǎn)為： 發(fā)病突然，病程短。從發(fā)病到就診只有10分鐘時(shí)間。 進(jìn)展快，病情嚴(yán)重。病人一發(fā)病就表現(xiàn)為神志不清楚，來醫(yī)院時(shí)就發(fā)現(xiàn)存在休克，血壓測不到。有嚴(yán)重慢性疾病基礎(chǔ)，具有多種臨床心、腦、肺血管病變的基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。 本次具體疾病的指向不明確，存在多種可能性，均不能完全肯定

27、或排除。急性心肌梗死？ 1.急性心肌梗死：病人有各種高危因素存在，又急性起病，很快出現(xiàn)休克。從常見病考慮，其可能性最大。但是就目前的資料卻沒有任何一點(diǎn)可以肯定地支持它。不支持點(diǎn)包括： 沒有胸痛：這個(gè)是急性心肌梗死的一個(gè)主要診斷依據(jù)之一。但是，對于老年人而言，沒有明顯胸痛的心肌梗死也不少。而且是否有胸痛，從來不是排除心肌梗死的決定性指標(biāo)。所以，這一點(diǎn)來看，雖然不是支持點(diǎn)，但也不能作為排除診斷的決定性依據(jù)急性心肌梗死？ .沒有典型的心電圖ST-T改變。這個(gè)不能否定心肌梗死的理由。病人一是發(fā)病時(shí)間短，心肌需要經(jīng)過缺血、損傷、壞死幾個(gè)階段才有典型心電圖表現(xiàn)，即使ST抬高也是要有心肌損傷以后才能表現(xiàn)出來

28、。10分鐘可能太短，且非ST抬高的心肌梗死也不少。急性心肌梗死？ .沒有肺部羅音。肺部羅音是診斷急性左心衰竭的一個(gè)重要體征，但不是決定性的體征。病人同時(shí)存在右心衰竭和左心衰竭時(shí)，左心衰竭的癥狀會減輕，甚至不明顯。因此，這一點(diǎn)也不能成為決定性的否定點(diǎn)。診斷或排除的方法是動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等.腦血管意外？ 2.腦血管意外：病人有腦血管意外病史、高血壓、且年齡大，是腦血管意外的高危人群。其發(fā)病后的迅速神志不清楚，似乎象腦血管意外。 如果這個(gè)病人是腦血管意外，發(fā)病如此迅速，那就一定是腦出血或小腦梗塞。但不管是哪種情況，病人神志不清楚以前沒有任何頭痛、頭暈、頭昏的癥狀是不合理的，而發(fā)病后數(shù)分

29、鐘內(nèi)血壓測不到就更不合理。因?yàn)檫@時(shí)病人并不是猝死，病人還有呼吸，不存在中樞性呼吸、心跳抑制。還有一個(gè)細(xì)節(jié)是刺激病人身體，病人是可以活動的。這就更有力地排除了如此嚴(yán)重的腦血管意外。排除的依據(jù)仍然是沒有任何前驅(qū)癥狀，數(shù)分鐘內(nèi)的休克不能解釋。 診斷或排除的方法是行頭顱CT或MRI檢查主動脈夾層？ 3.主動脈夾層：病人血壓不高，據(jù)此可排除沒有破裂的主動脈夾層。各種主動脈夾層，只要沒有破裂，往往是血壓升高，或者兩側(cè)血壓不對稱。一側(cè)很低，甚至測不到，一側(cè)明顯生高。也有兩側(cè)對稱性異常升高的。如果兩側(cè)都測不清楚，則要考慮夾層撕裂血管引起失血性休克。 夾層撕裂是很疼痛的，不管是哪個(gè)部位，疼痛都是比較明顯的。病人

30、發(fā)病時(shí)，神志不清楚，沒有任何疼痛的表述和感覺異常，據(jù)次可以判斷其可能性比較小。 排除的依據(jù)也是發(fā)病前沒有疼痛感。 診斷或排除的方法是急診床旁心臟、大血管彩色B超檢查。若彩色B超無陽性發(fā)現(xiàn)，血壓糾正后可行胸、腹部大血管螺旋CT增強(qiáng)掃描或MRI增強(qiáng)掃描。動脈瘤破裂？ 4.主動脈瘤或頸動脈瘤破裂：這個(gè)病人發(fā)病過程似乎有可能，而且有血管病變基礎(chǔ)。但卻沒有訴說任何地方疼痛。神志不清以前，完全沒有訴說任何不適。憑這一點(diǎn)，其可能性就應(yīng)大打折扣。 排除的依據(jù)是病人沒有動脈瘤破裂前的常見疼痛癥狀和感覺。 診斷或排除的方法是急診床旁心臟、大血管彩色B超檢查。肺梗塞？ .5.肺梗塞：這個(gè)病人如果要考慮肺梗塞，那就只

31、能考慮是大面積的肺梗塞。急性肺梗塞的癥狀嚴(yán)重程度主要有兩個(gè)相關(guān)因素：一是基礎(chǔ)肺部情況，如果病人既往有嚴(yán)重的慢性肺部疾病，如COPD、肺纖維化、嚴(yán)重的肺結(jié)核等，那病人即使有小的梗塞灶，由于沒有多少健康肺組織可代償，也能出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，神志嚴(yán)重的呼吸衰竭。顯然，病人不屬于這種情況。而如果病人肺功能非常好，那即使是大的血管支梗塞，大面積的肺梗塞，病人也有足夠的健康肺組織代償。一側(cè)肺梗死，另外一側(cè)健康的肺可以代償。病人也不一定在如此短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的休克和神志不清楚?；蛘弋?dāng)時(shí)有暈厥，經(jīng)過后來的代償，病人也是應(yīng)該清醒過來的.肺梗塞？.對于這個(gè)病人，78歲，有老年性肺氣腫是可能的肺功能不是太差，如果

32、是肺梗塞，那一定就是非常大的肺動脈干，甚至一側(cè)的肺動脈完全梗塞或雙側(cè)均有梗塞。這個(gè)病人沒有呼吸、心跳驟停，還不屬于猝死型肺梗塞的類型。按照急性大面積肺梗塞發(fā)生的病理生理分析，病人有如下表現(xiàn)應(yīng)該是很明顯的：急性嚴(yán)重的右心衰竭，也就是嚴(yán)重的容量負(fù)荷過重的表現(xiàn)。具體可見的表現(xiàn)是頸靜脈怒張，脈壓差縮小（休克了，測不清楚），中心靜脈壓升高（來不及做或沒有條件做）.肺梗塞？ 診斷或排除的方法是 D-二聚體 肺螺旋CT增強(qiáng)掃描 下肢深靜脈彩色B超低血糖癥？ 6.低血糖癥：典型的低血糖癥主要有兩方面的臨床表現(xiàn)，一是自主神經(jīng)過度興奮癥狀：表現(xiàn)為出汗、心率加快和焦慮等；二是神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為腦功能障礙，如頭暈、

33、思維遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重的低血糖還可出現(xiàn)昏迷和休克。低血糖癥？ 該患者無自主神經(jīng)過度興奮癥狀，而以昏迷為主要表現(xiàn)，但這并不能排除低血糖癥。有一種特殊的低血糖癥，患者未能覺察自主神經(jīng)警告癥狀，而迅速陷入昏迷，被稱為未感知的低血糖癥。此類低血糖癥常見于糖尿病患者和老年人，其原因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能衰竭所致。 該患者雖無典型的低血糖癥，也無糖尿病史，但為老年患者，年老體衰，意識能力差，要高度懷疑未感知的低血糖癥。 確診的方法非常簡單，急診床旁毛細(xì)血管血糖測定，1分鐘內(nèi)出結(jié)果。病人低血糖的原因分析 病人餐后三小時(shí)，突然發(fā)作神志不清楚，血壓測不到。病人正常進(jìn)餐、突然發(fā)病似乎不考慮低血糖癥。但事實(shí)上，部分2型糖

34、尿病患者由于第二時(shí)相胰島素分泌延遲而導(dǎo)致餐后低血糖在臨床很常見，通常發(fā)生進(jìn)餐3小時(shí)后。其次，“胰島素自身免疫綜合癥”患者由于血中有胰島素自身抗體，餐后胰島素自身抗體免疫復(fù)合體解離，釋放游離胰島素過多而導(dǎo)致餐后低血糖，常發(fā)生在餐后34小時(shí)。就該患者而言，藥物所致的低血糖不排除?；颊邽楦哐獕夯颊?，是否發(fā)病前在用受體阻止劑，關(guān)于這點(diǎn)，詳細(xì)追問病史即可。病人低血糖的原因分析 由于病人為老年男性，有高血壓、腦梗塞的基礎(chǔ)，還需考慮病人存在腦動脈硬化對低血糖發(fā)作的影響。病人有低血糖、休克等表現(xiàn)，需進(jìn)一步完善頭顱MRI檢查，明確是否存在腦動脈硬化性垂體卒中。最后，還應(yīng)該排除引起低血糖最常見的原因之一胰島素瘤。該病人入院后需要補(bǔ)充詢問的病史包括病人中午的進(jìn)餐情況包括食物種類和量（后家屬講述，病人至10天腦梗塞出院后飲食一直不佳，每餐進(jìn)食量偏小）、是否有飲酒、有否應(yīng)用應(yīng)用其他藥物的病史。同時(shí)還應(yīng)追蹤了解病人10天住院期間的肝、腎功能情況。對病人血壓測不到的認(rèn)識和處理 血壓測不到不等于血壓為0。在臨床上，若某些因素導(dǎo)致病人脈搏波動不強(qiáng)烈，或者血管走行稍有偏移，或測血壓者的操作因素、血管病變等，病人即使血壓正?；蚱?，測血壓的時(shí)候卻聽不到動脈波動的聲音，出現(xiàn)血壓測不到。這時(shí)，用電子血壓計(jì)檢測，可以得到一個(gè)明確的數(shù)值。如果血壓非常低，處于嚴(yán)重休克狀態(tài)或心臟停止機(jī)械收縮時(shí)，血壓為0，