流行性出血熱.ppt課件-精選

1、傳染病學(xué)教研室傳染病學(xué)教研室張建軍張建軍教授教授副主任副主任醫(yī)學(xué)博士醫(yī)學(xué)博士精1目目 的：的： 掌握掌握各期臨床表現(xiàn)各期臨床表現(xiàn)，早期診斷要點(diǎn)早期診斷要點(diǎn) 掌握各種掌握各種并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，熟悉其，熟悉其鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn)。 熟悉各期熟悉各期實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析及及治療原則治療原則，并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理。重點(diǎn)：重點(diǎn)： 典型流行性出血熱的臨床表現(xiàn)；典型流行性出血熱的臨床表現(xiàn)； 流行性出血熱的早期診斷要點(diǎn)和各期治療原則。流行性出血熱的早期診斷要點(diǎn)和各期治療原則。難點(diǎn)：難點(diǎn)： 發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。精屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱屬于病

2、毒性出血熱中的腎綜合征出血熱hemorrhagic fever with renal syndrome, hfrs為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源；為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源；以以發(fā)熱發(fā)熱、休克休克、充血出血充血出血和和急性腎功衰急性腎功衰為主為主要表現(xiàn)；要表現(xiàn)；呈五期經(jīng)過(guò)。呈五期經(jīng)過(guò)。精布尼亞病毒科（布尼亞病毒科（bungaviridae）的漢坦病毒，統(tǒng)稱的漢坦病毒，統(tǒng)稱漢坦病毒。漢坦病毒。漢坦病毒至少可分為漢坦病毒至少可分為16型，型， who漢坦病毒參考中漢坦病毒參考中心認(rèn)定心認(rèn)定4型。型。我國(guó)：我國(guó)：型漢灘病毒（野鼠型）、型漢灘病毒（野鼠型）、 型漢城病毒型漢城病毒（家鼠型）。（

3、家鼠型）。漢灘病毒感染病情漢灘病毒感染病情漢城病毒感染者重，毒力有關(guān)。漢城病毒感染者重，毒力有關(guān)。精精ehfv對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感。對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感。對(duì)紫外線，酒精和碘酒等消毒劑敏感。對(duì)紫外線，酒精和碘酒等消毒劑敏感。不耐熱、不耐酸，不耐熱、不耐酸，37和和ph5.0以下易滅活，以下易滅活，56 30min和和100 1min可滅活?？蓽缁?。精animal hosts and infection sources為多宿主性的自然疫源性、動(dòng)物源性疾病。為多宿主性的自然疫源性、動(dòng)物源性疾病。 主要有嚙齒類：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；主要有嚙齒類：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；

4、也包括貓、豬、狗、家兔等。也包括貓、豬、狗、家兔等。 在中國(guó)主要宿主動(dòng)物和在中國(guó)主要宿主動(dòng)物和傳染源傳染源是：黑線姬鼠和褐是：黑線姬鼠和褐家鼠，林區(qū)是大林姬鼠。家鼠，林區(qū)是大林姬鼠。 ehf患者早期的血和尿中攜帶患者早期的血和尿中攜帶ehfv，但人不是但人不是主要傳染源。主要傳染源。精1. 呼吸道：鼠類尿、糞、唾液呼吸道：鼠類尿、糞、唾液 氣溶膠氣溶膠呼吸道。呼吸道。2消化道：污染食物消化道：污染食物口腔和胃腸黏膜?？谇缓臀改c黏膜。3接觸傳播：鼠類血液和排泄物接觸傳播：鼠類血液和排泄物鼠咬傷或破損鼠咬傷或破損傷口接觸。傷口接觸。4.蟲(chóng)媒傳播：蟲(chóng)媒傳播： 寄生于鼠類身上的革螨、恙螨寄生于鼠類身上

5、的革螨、恙螨5.垂直傳播：病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。垂直傳播：病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。精 普遍易感：普遍易感： 病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫。病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫。 地區(qū)性：地區(qū)性：31個(gè)國(guó)家，亞、歐、非。中國(guó)疫情最重。個(gè)國(guó)家，亞、歐、非。中國(guó)疫情最重。 季節(jié)性：四季，有高峰季節(jié)季節(jié)性：四季，有高峰季節(jié)黑線姬鼠黑線姬鼠大林鼠大林鼠褐家鼠褐家鼠分布分布農(nóng)區(qū)農(nóng)區(qū)林區(qū)林區(qū)居民區(qū)居民區(qū)冬（冬（11-1）季節(jié)季節(jié)初夏（初夏（5-7）春季春季(3-5) 周期性：相隔數(shù)年有一次較大流行。周期性：相隔數(shù)年有一次較大流行。 人群分布：男多，青壯年多，農(nóng)民和工人多。人群分布：男多，青壯年多，農(nóng)民和工人多。精一、發(fā)病

6、機(jī)制（一、發(fā)病機(jī)制（pathogenesis ）病毒通過(guò)病毒通過(guò)3整合素介導(dǎo)進(jìn)入血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。整合素介導(dǎo)進(jìn)入血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。(一一)損害的發(fā)生損害的發(fā)生1.病毒直接致病病毒直接致病2.免疫損傷免疫損傷3.細(xì)胞因子和介質(zhì)細(xì)胞因子和介質(zhì)(二二)損傷的機(jī)制損傷的機(jī)制1.休克機(jī)制休克機(jī)制2.出血機(jī)制出血機(jī)制3.急性腎功能衰竭機(jī)制急性腎功能衰竭機(jī)制精 病毒血癥病毒血癥發(fā)熱發(fā)熱 小血管病變小血管病變 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 變性壞死變性壞死 血漿外滲血漿外滲 組織水腫組織水腫 血液濃縮血液濃縮病毒直接作用病毒直接作用 血容量血容量 出血出血腎損害腎損害休克休克低血壓低血壓免疫免

7、疫 作用作用少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）擴(kuò)張（充血）通透性通透性脆性脆性炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子細(xì)胞因子精基本病變基本病變-全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死，變性和壞死， 主要體現(xiàn)在以下器官損害主要體現(xiàn)在以下器官損害。1.1. 腎：腎： 髓質(zhì)充血、出血、水腫；髓質(zhì)充血、出血、水腫；腎皮質(zhì)缺血而蒼白；腎小管變性腎皮質(zhì)缺血而蒼白；腎小管變性受壓而變窄或閉塞。受壓而變窄或閉塞。2.心：心： 右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出 血，鏡檢心肌纖維有不同血，鏡檢心肌纖維有不同 程度變性、壞死，部分可程度變性、壞死，部分可 斷裂。斷裂。3.后腹膜及縱隔：膠凍樣

8、水腫后腹膜及縱隔：膠凍樣水腫 精4.腦組織：腦實(shí)質(zhì)水腫和出血，神經(jīng)細(xì)胞腦組織：腦實(shí)質(zhì)水腫和出血，神經(jīng)細(xì)胞5.腦垂體：腫大，前葉嚴(yán)重充血、出血和凝固性壞死。腦垂體：腫大，前葉嚴(yán)重充血、出血和凝固性壞死。6.肝：肝： 肝細(xì)胞變性、灶性壞死或融合性肝細(xì)胞壞死。肝細(xì)胞變性、灶性壞死或融合性肝細(xì)胞壞死。精復(fù)雜多樣復(fù)雜多樣(complex, diversify)必備三大主癥：必備三大主癥：五期經(jīng)過(guò)五期經(jīng)過(guò)潛伏期潛伏期446d，一般一般714d，多數(shù)急起。多數(shù)急起。發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀；發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀；出血見(jiàn)于出血見(jiàn)于hfrs整個(gè)病程，程度輕重不一，整個(gè)病程，程度輕重不一， 嚴(yán)重出血是

9、病死的主因之一；嚴(yán)重出血是病死的主因之一；急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。發(fā)熱發(fā)熱出血出血腎損害腎損害精（持續(xù)（持續(xù)3 35 5天）天）1.1.發(fā)熱發(fā)熱2 .2 . 全 身 中全 身 中毒癥狀毒癥狀3.3.毛細(xì)血毛細(xì)血管損害管損害4.4.出血出血5.5.腎損腎損害害1 1發(fā)熱：發(fā)熱：最早出現(xiàn)的必備癥狀最早出現(xiàn)的必備癥狀2 2全身中毒癥狀全身中毒癥狀：三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛消化道癥狀：腹痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有消化道癥狀：腹痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。嘔血、便血。神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、昏迷神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁

10、、譫妄、昏迷 等。等。精3毛細(xì)血管損害毛細(xì)血管損害充血、出血、滲出水腫充血、出血、滲出水腫充血（三紅）充血（三紅）(皮膚三紅皮膚三紅)顏面、頸、胸潮紅，（酒醉貌）顏面、頸、胸潮紅，（酒醉貌）(粘膜三紅粘膜三紅)眼結(jié)膜、軟腭和咽部。眼結(jié)膜、軟腭和咽部。精 皮膚皮膚-腋下和胸腋下和胸背部，條索狀背部，條索狀或搔抓樣瘀點(diǎn)或搔抓樣瘀點(diǎn)粘膜粘膜-軟軟腭針尖樣腭針尖樣出血點(diǎn)出血點(diǎn)眼結(jié)合眼結(jié)合膜呈片膜呈片狀出血狀出血腔道腔道-鼻衄、咯血、鼻衄、咯血、 黑便、血尿黑便、血尿dic-大片瘀斑和腔道出血，顱內(nèi)大片瘀斑和腔道出血，顱內(nèi)精滲出水腫征滲出水腫征球結(jié)膜、面部、眼瞼球結(jié)膜、面部、眼瞼(三水腫征三水腫征) 腹

11、水腹水滲出水腫征滲出水腫征，病情，病情4.腎損害：蛋白尿和管型腎損害：蛋白尿和管型精二、低血壓休克期二、低血壓休克期時(shí)間：病程的時(shí)間：病程的46d, 遲者遲者89d；即發(fā)熱末期或熱退同時(shí)。即發(fā)熱末期或熱退同時(shí)。持續(xù)：持續(xù)： 13d最大特點(diǎn)：體溫下降，癥狀體征反而加重最大特點(diǎn)：體溫下降，癥狀體征反而加重臉色蒼白、四肢厥冷、臉色蒼白、四肢厥冷、p，尿量尿量煩躁、譫妄煩躁、譫妄頑固性休克：頑固性休克：紫紺、紫紺、dic、腦水腫、腦水腫、ards和急性腎和急性腎衰竭衰竭精少尿：少尿：500ml/ 24h無(wú)尿：無(wú)尿：50ml/ / 24h時(shí)時(shí) 間：發(fā)生于病程的間：發(fā)生于病程的58天，持續(xù)天，持續(xù)25日日

12、主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)尿毒癥尿毒癥酸中毒酸中毒水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂dic精尿毒癥尿毒癥消化道表現(xiàn)消化道表現(xiàn)呼吸道呼吸道神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精酸中毒：酸中毒： 呼吸增快、深大呼吸呼吸增快、深大呼吸水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂：組織水腫加重、腦水腫組織水腫加重、腦水腫高血容量綜合征：靜脈充盈、脈搏洪大、高血容量綜合征：靜脈充盈、脈搏洪大、脈壓差大、心率加快脈壓差大、心率加快dic：淤點(diǎn)淤斑、腔道出血、顱內(nèi)出血等淤點(diǎn)淤斑、腔道出血、顱內(nèi)出血等精尿量從少尿增至尿量從少尿增至2000ml/日日原因原因時(shí)間時(shí)間移行期：尿量移行期：尿量500ml2000ml多尿早期：尿量達(dá)多尿早期：尿量達(dá)2000ml以以上

13、上多尿后期：每日尿量多尿后期：每日尿量3000ml多 尿 期多 尿 期危重癥危重癥嚴(yán)重繼發(fā)感染嚴(yán)重繼發(fā)感染營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙大出血大出血繼發(fā)性休克繼發(fā)性休克新生腎小管吸收功能差新生腎小管吸收功能差高滲性利尿高滲性利尿多見(jiàn)于多見(jiàn)于914病日，持續(xù)病日，持續(xù)1日或數(shù)月日或數(shù)月精尿量逐漸恢復(fù)到尿量逐漸恢復(fù)到2000ml以下以下,需需13個(gè)月恢復(fù)體力個(gè)月恢復(fù)體力少數(shù)患者可有高血壓、腎功能障礙、垂體功能減退少數(shù)患者可有高血壓、腎功能障礙、垂體功能減退精1血常規(guī)血常規(guī)白細(xì)胞：早期正常，第白細(xì)胞：早期正常，第3病日后升高，病日后升高， 中性為中性為 主；主；第第45病日淋病日淋 巴為主巴為主,可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞

14、可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞（包括空泡、不規(guī)則和幼稚（包括空泡、不規(guī)則和幼稚 ）紅細(xì)胞紅細(xì)胞: 發(fā)熱后期及休克期明顯升高發(fā)熱后期及休克期明顯升高, 血紅蛋血紅蛋 白升白升高。高。血小板：可第二病日起開(kāi)始減少血小板：可第二病日起開(kāi)始減少精2尿常規(guī)尿常規(guī)尿蛋白尿蛋白血尿血尿 管型管型尿膜狀物尿膜狀物:蛋白脫落的上皮細(xì)胞蛋白脫落的上皮細(xì)胞+融合細(xì)融合細(xì)胞；能檢胞；能檢ehf抗原?？乖?。精3血生化血生化 尿素氮、肌酐：升高尿素氮、肌酐：升高酸堿酸堿:發(fā)熱期：呼堿發(fā)熱期：呼堿休克期和少尿期：代酸休克期和少尿期：代酸na+ 、cl- 、 ca+電解質(zhì)電解質(zhì):k+不定不定精4凝血功能凝血功能血少板減少血少板減少dic的

15、改變的改變精5免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查特異性抗原：早期病人血清，周圍血中性粒細(xì)特異性抗原：早期病人血清，周圍血中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，胞，單核細(xì)胞， 尿沉渣融合細(xì)胞尿沉渣融合細(xì)胞中可檢出病中可檢出病 毒抗原。毒抗原。特異性抗體：特異性抗體： igm：1：20陽(yáng)性；陽(yáng)性； igg：1：40陽(yáng)性陽(yáng)性,雙份雙份4倍增長(zhǎng)。倍增長(zhǎng)。6.rt-pcr。精1腔道出血；腔道出血；2中樞神經(jīng)系中樞神經(jīng)系:腦炎、腦膜炎、腦水腫、顱內(nèi)出血腦炎、腦膜炎、腦水腫、顱內(nèi)出血3肺水腫肺水腫 ards：肺間質(zhì)水腫，低氧血癥肺間質(zhì)水腫，低氧血癥 心衰性肺水腫心衰性肺水腫 精4.其他其他繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染

16、自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流途自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流途徑不廣泛）徑不廣泛）心肌、肝損害。心肌、肝損害。精癥狀涉及多系統(tǒng)，三紅三痛三水腫；癥狀涉及多系統(tǒng)，三紅三痛三水腫；全身中毒象感冒，惡心嘔吐蛋白尿；全身中毒象感冒，惡心嘔吐蛋白尿；熱退病重血壓掉，脈細(xì)缺氧尿量少；熱退病重血壓掉，脈細(xì)缺氧尿量少；白細(xì)胞多，血小板少，異淋細(xì)胞仔細(xì)找。白細(xì)胞多，血小板少，異淋細(xì)胞仔細(xì)找。精1.診斷依據(jù)診斷依據(jù)臨床特征臨床特征 發(fā)熱中毒癥狀（三痛）；發(fā)熱中毒癥狀（三痛）；充血（三紅）充血（三紅） 、出血外滲（三水腫）、腎損害；、出血外滲（三水腫）、腎損害；5期經(jīng)過(guò)；期經(jīng)過(guò)；熱退后癥狀加重。熱退后癥狀

17、加重。精流行病學(xué)：流行季節(jié)、進(jìn)入疫區(qū)工作、居住、流行病學(xué)：流行季節(jié)、進(jìn)入疫區(qū)工作、居住、逗留；逗留； 與鼠等帶毒動(dòng)物有接觸，食用污染與鼠等帶毒動(dòng)物有接觸，食用污染食物；食物； 發(fā) 病 日 與 接 觸 時(shí) 間 在 潛 伏 期 內(nèi)發(fā) 病 日 與 接 觸 時(shí) 間 在 潛 伏 期 內(nèi)446d。精實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查a.wbc總數(shù)總數(shù)pt，異異 淋淋b.尿蛋白或進(jìn)行性增加，并出現(xiàn)尿蛋白或進(jìn)行性增加，并出現(xiàn)rbc和和管型，管型，bun，尿中有膜狀物尿中有膜狀物c.hfrs特異性特異性ag或或ab(+)(igm、iggd.rt-pcr精2.鑒別診斷鑒別診斷不同病期與不同的疾病相鑒別不同病期與不同的疾病相鑒別發(fā)熱

18、期：上呼道感染、敗血癥、急性胃發(fā)熱期：上呼道感染、敗血癥、急性胃 腸炎、菌痢腸炎、菌痢休克期：感染性休克鑒別休克期：感染性休克鑒別少少 尿：急性腎炎，其他原因腎功衰尿：急性腎炎，其他原因腎功衰出血明顯：消化性潰瘍、血小板減少性出血明顯：消化性潰瘍、血小板減少性 紫癜，紫癜，dic。精綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療“三早一就三早一就”：早診斷、早休息、早治療，：早診斷、早休息、早治療， 就地就近治療是關(guān)鍵就地就近治療是關(guān)鍵把好把好“四關(guān)四關(guān)” 是治療本病的重要環(huán)節(jié)是治療本病的重要環(huán)節(jié)休克、休克、 腎衰、腎衰、 出血、出血、 繼發(fā)感染繼發(fā)感染精各期治療原則各期治療原則