2022年2022年個案護理

1、精選學習資料 - - - 歡迎下載對一例腦出血患者的護理體會曾曉霏一.典型案例患者,女性, 73 歲,因“頭昏.頭痛伴失語10 小時”于2021 年 12 月 23 日 00 時 45 分入院；門診以“腦出血”收住住院；10 小時前患者無明顯誘因感頭昏.頭痛,呈連續(xù)性脹痛,失語,但能點頭示意,無眩暈.嘔吐,無心悸. 胸悶, 無吞咽困難. 飲水嗆咳, 無抽搐. 暈厥, 無大小便失禁； 院外未處理,癥狀無改善, 為系統(tǒng)診治, 急診入我院急診科做頭顱ct 示：左側(cè)顳頂葉血腫； 以“腦出血”收入我科住院治療,病來患者精神.飲食差,大小便如常；既往體健,否認“糖尿病”.“心臟病”病史；否認“肝炎”.“傷

2、寒”.“結(jié)核”等傳染性病史,否認藥物.食物過敏史人,無手術(shù),外傷史,否認輸血史,預防接種史不詳；查體：體溫36.8 ,脈搏78 次/min ,呼吸 20 次/min ,血壓 130/80mmhg；發(fā)育正常,養(yǎng)分中等,扶入病房,自動體位,全身皮膚粘膜無黃染及出血點,各處淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫.下垂,瞼結(jié)膜無慘白；充血,球結(jié)膜無充血.水腫,鞏膜無黃染,耳廓無畸形,外耳道無反常分泌物,鼻翼無扇動,鼻中隔居中,鼻腔通暢.無反常分泌物,口唇紅潤,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未捫及腫大；胸廓對稱無畸形,呼吸運動不受限,呼吸動度對稱,語顫無增強或減弱,雙肺叩診呈清音,呼吸音清,未

3、聞及干濕性啰音； 心前區(qū)無隆起,無反常搏動,心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm 處,心界不大,心率 78 次/ 分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平,未見腹壁靜脈曲張,無腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛.反跳痛及肌緊急,肝脾未捫及,莫菲氏征陰性, 移動性濁音陰性,腸鳴音5 次/ 分；肛門及外生殖器未檢查；脊柱四肢無畸形,雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)：神志清晰,運動性失語,體查合作,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約3.0mm,對光反 射靈敏,鼻唇溝無變淺,口角無歪斜,伸舍居中,頸軟,四肢肌力v 級,肌張力正常,腱反射（ +）,病理征未引出；入院診斷：腦出血（左側(cè)顳頂葉）二.治療要點1按內(nèi)科

4、常規(guī)護理1 級,病重,肯定臥床休息,吸氧.心電監(jiān)護,監(jiān)測生命征,留意神志瞳孔變化；2予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等對癥支持治療；3進一步完善血生化.心電圖等相關檢查三.護理措施（一）昏迷患者應按昏迷護理常規(guī)進行護理要預防并發(fā)癥的發(fā)生,保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè),有利于分泌物的排出,防止呼吸道阻 塞,更換體位, 防止墜積性肺炎的發(fā)生,定時翻身做好皮膚護理,用紅花酒或溫水擦浴骨隆突處受壓部位 如枕部.肩胛部.肘部.髖部.骶尾部等 ,必要時墊以氣圈.海綿墊,預防褥瘡的形成；假如為意識清醒的患者,要留意觀看體溫.脈搏.呼吸.血壓和瞳孔的變化,假如血壓上升. 兩側(cè)瞳孔不等大且呼吸不規(guī)律,就可能為腦疝的形成,應立

5、刻報告醫(yī)生,賜予脫水劑,減輕腦水腫,以防加重出血,必要時賜予呼吸興奮劑；（二）肯定臥床休息精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載臥床休息4 6 周,切忌長途運輸及過多搬動,翻身應愛護頭部, 動作輕柔, 抬高床頭15°30°, 促進腦部血液回流,減輕腦水腫； 加床欄或適當約束以防墜床. 塑料袋盛裝冰塊置于頭枕部及沿頸動脈走行處,以利于止血.降低腦代謝,體溫降至 36 37為宜；對于復發(fā)患者應臥床 2 月,過早活動可引起再出血；護理人員應耐心地向患者及家屬做說明工作,必需讓患者養(yǎng)成臥床大小便的習慣,防止再出血；（三）呼吸道的護理確保呼吸道通暢,預防肺部感染；如病情許可,

6、可將床頭抬高15° 30°,清除口腔血塊.嘔吐物,頭偏向一側(cè),取出義齒,張口困難及抽搐者應放開口器,以利于口腔及咽部分泌物吸出, 然后加壓吸氧； 對昏迷或昏迷時間較長.呼吸道不暢及痰液難以吸出的患者要適時做 氣管切開,氣管切開應做好以下護理工作：1. 隨時觀看有無出血.皮下氣腫等意外情形；2. 留意呼吸情形及內(nèi)套管為否通暢,定時吸痰；3. 吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作,預備 2 套吸痰管, 一套用于吸氣管內(nèi)分泌物,一套用于吸口腔.鼻咽腔分泌物,兩者不能混用；4. 內(nèi)套管每日清洗煮沸3 次,每天換藥1 次,套管外口要用濕紗布掩蓋,保持空氣濕度相宜,氣管套管帶松緊要合適,系好后以能放

7、入一指為宜,系結(jié)時要用死結(jié)；5. 吸痰方法： 動作要輕柔, 在氣管內(nèi)移動要慢,遇到痰多時稍停留一下,吸凈后拔除吸痰管,防止用“拉鋸式”的方法吸痰,以防損耗氣管黏膜,引起出血；（四）養(yǎng)分的供應及口腔護理發(fā)病 72 h 內(nèi)禁食,昏迷不能進食者鼻飼流食,4 5 次 /d ,每次 200 300 ml ,如牛奶.果汁.菜湯.魚湯.面類.豆腐.豆?jié){.藕粉.蒸蛋.瘦肉等；急性期患者賜予低脂.高蛋白.高維生素.高熱量飲食；入院開頭7 天內(nèi)輸液量不宜過多,每天掌握在1500 ml 左右,并限制鈉鹽攝入（3 g/d ）,以免加重腦水腫；食物溫度相宜,對于尚能進食者,喂水或喂食不宜過急, 防止食物嗆入氣管引起窒息

8、或吸入性肺炎；定時回抽胃液, 觀看有無上消化道出血,保持口腔清潔；（五）失語癥時及肢體的護理有失語癥時應賜予語言訓練,從簡潔的字開頭,或多讓患者聽廣播,并給患者按摩患側(cè)肌肉及被動運動,待顯現(xiàn)自主運動時,可幫助患者自主運動,防止關節(jié)畸形和肌肉萎縮等；（六）保持大小便通暢長期臥床者腸蠕動減弱致便秘, 排便用力過猛可使血壓突然上升導致再出血； 應預防予以口服緩瀉劑或排便時開塞露肛入, 必要時護理人員用手指幫患者摳出大便, 另外在每次進食后2 h ,囑陪護按摩患者腹部 30 min ,以促進腸蠕動,幫忙排便；嚴禁灌腸,因灌腸可增加顱內(nèi)壓,易引起腦疝；（七）眼睛的護理昏迷患者眼睛閉合不全,為防止并發(fā)癥的

9、發(fā)生 如角膜炎和結(jié)膜炎 ,可用油紗布遮蓋眼睛；如有并發(fā)癥的發(fā)生,每日清洗眼睛分泌物2 次,并賜予抗生素軟膏涂眼；（八）親密觀看生命體征的變化觀看神志.體溫.脈搏.呼吸.血壓的變化,如意識進行性加重,伴有煩躁擔心.惡心,嘔吐呈非噴射狀,嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物,說明有應激性潰瘍發(fā)生；呼吸不規(guī)章或有暫停,瞳孔不等大等圓,對光反射.角膜反射遲鈍或消逝,說明病情惡化,有顱內(nèi)壓增高或再度出血的可能,應立刻報告醫(yī)生,并備好20%甘露醇 250 ml,快速靜滴,必要時靜推,以減輕腦 水腫, 降低顱內(nèi)壓, 削減腦組織的耗氧量,同時賜予冷靜劑,保持呼吸道的通暢,準時吸痰.吸氧,愛護好患者,必要時加床檔,以防意外的

10、發(fā)生,并且隨時測量血壓,做好記錄,假如血壓突然上升,應準時報告醫(yī)生,賜予利血平肌注或硫酸鎂深部肌肉注射,30 min 后再測血壓,以觀看藥物的療效；精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載（九）發(fā)熱的護理腦出血患者常伴有中樞性高熱,使腦細胞耗氧量增加,從而發(fā)生譫妄. 抽搐等一系列不良征 象,同時高熱也會使機體內(nèi)臟活動增加,影響患者代謝正常進行,故必需實行降溫措施： （ 1） t 38 39時,實行降溫藥物治療和頭部冷敷；39以上,加用酒精擦浴.溫水浴,通過蒸發(fā)使機體大量散熱,達到降溫的目的；（2）如經(jīng)上述處理,體溫下降不著者,可賜予全身大血管冷敷； 留意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍

11、傷；頸部冷敷時,切忌讓冰塊直接壓在頸部,以防壓迫頸動脈竇,引起心跳驟停；（十）防治并發(fā)癥保持呼吸道通暢,防止舌根后墜,應讓患者側(cè)臥位；準時清除氣管內(nèi)分泌物,予以霧化吸入及應用粗管為患者拍背吸痰,合并呼吸節(jié)律或深度轉(zhuǎn)變時,應予吸氧并做好氣管插管或氣管切開的預備；（2）長期臥床肌肉及骨突受壓部位應常常賜予按摩或墊氣圈或海綿等,保持皮膚干燥.清潔,常常為患者擦身,臀部下?lián)浠?防止褥瘡的發(fā)生；操作時動作應緩慢 輕柔；（ 3）對意識清醒患者,早晚用淡鹽水漱口,昏迷患者每次鼻飼后,應用溫開水打入鼻飼管以清潔之；每次鼻飼后用0.3%雙氧水. 5%碳酸氫鈉.生理鹽水分別清洗口腔,保持口腔內(nèi)清潔,防止腮腺炎

12、及口腔潰瘍的發(fā)生；（ 4）昏迷患者眼瞼閉合不全,易發(fā)生角膜炎.角膜潰瘍；可用氯霉素眼藥水定時滴眼,并用消毒濕紗布遮蓋雙眼；（5）對尿潴留者應留置導尿,定期膀胱沖洗,以防細菌逆行感染；（十一）復原期的護理急性期賜予患者鼻飼牛黃安宮丸,待患者脫離危急,病情穩(wěn)固后,賜予中西藥結(jié)合治療, 并且按摩. 針灸, 同時進行心理護理；大多數(shù)腦出血疾病的患者,因自己語言不流暢.行動不便, 缺乏自信心, 要準時的賜予指導,學習有關學問,使患者的身心健康復原到正確 狀況,并做好出院后患者的家庭隨訪；四.護理體會1. 通過對本例患者的護理,我感受到作為一名臨床護士必需具備嫻熟的護理技能.敏捷的觀看力；2. 通過此患者

13、的護理本人明白了腦出血的護理協(xié)作；感受最深的仍有： 腦出血患者病情變化很快,作為護理人員應時刻小心患者病情隨時發(fā)生變化的可能,即使為該患者病情趨于好轉(zhuǎn)也不行放松小心,且該信息同樣也要告知患者家屬,讓他們有肯定的心理預備,以防患者病情惡化,家屬不懂得；3. 從中體會到醫(yī)護人員應當有高度的責任感和嫻熟的操作技能及豐富的臨床體會,這樣能夠顯著削減并發(fā)癥的發(fā)生；治療過程中要嚴密觀看病情變化,讓患者臥床,削減各種刺激,避免心情波動,盡量防止不必要的移動和操作,保持呼吸道通暢,并預防并發(fā)癥的發(fā)生,病情穩(wěn)固后勉勵患者樹立信心,做好肢體功能錘煉,保持心情舒服,促進患者早日康復；參考文獻1 尤清晨 . 內(nèi)科學

14、m . 第 3 版. 北京：人民出版社,2002, 11： 630.2.史玉泉, 周孝達, 汪無級, 有用神經(jīng)病學j ,第 2 版,上海：上海科學技術(shù)出版社,1994, 644-648精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載致謝時間飛逝, 光陰如梭,轉(zhuǎn)瞬間我的讀書生涯即將終止；這五年多來,我有幸熟悉了很多很好的老師.同學和伴侶,他們賜予我很多的幫忙和關懷,在此謹向他們表示真誠的感謝. 第一要感謝學校給我們制造了良好的學習環(huán)境；其次要感謝老師們淵博的學識開闊了我的視野；高尚的品德為我學習的榜樣；嚴謹?shù)膶W風以及對工作獻身的精神深深的感染著我,勉勵著我不斷攀登學問的高峰；和指導老師無私的幫忙,感謝老師們五年來賜予的盡心指導和無 微不至的關懷；同時仍